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【摘要】 目的：观察分析腰-硬联合麻醉后并发寒战患者采用曲马多复合托烷司琼治疗的效果。方法：选择2011年1月-2012年12期间收治的ASA（美国麻醉医学会）I～II级且在腰-硬联合麻醉下行择期手术患者120例为研究对象，患者均经过保温治疗后疗效不佳或者未起效，将其随机分为A、B、C三组，每组40例，A组给予曲马多，B组给予曲马多复合托烷司琼，C组曲马多复合氟哌利多，观察并记录3组用药前寒战分级、用药后寒战停止时间、复发例数、恶心呕吐评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化情况。结果：B、C组3 min寒战停止例数明显多于A组，B、C组治疗后复发率明显低于A组（P<0.05）；A组治疗后出现恶心、呕吐等不良反应发生率明显高于B、C两组（P<0.05），A、B、C三组治疗前后MAP、HR、SpO2变化比较差异不具有统计学意义（P>0.05），C组患者在治疗后出现7例嗜睡症状。结论：曲马多复合托烷司琼或者氟哌利多对腰-硬联合麻醉后并发寒战疗效十分显著，对曲马多治疗后恶心、呕吐等临床症状具有极好的预防作用，但是托烷司琼治疗不良反应明显低于氟哌利多，疗效确切，具有极好的临床应用效果。
【关键词】 曲马多； 托烷司琼； 腰-硬联合麻醉； 寒战； 疗效
腰-硬联合麻醉（CSEA）可导致患者体温下降，比较容易出现寒战，静脉注射曲马多能有效地减少麻醉中和麻醉后寒战的发生率以及程度，具有剂量依赖性，同时还具有协同镇痛作用，是临床常用的疗效较好的一种治疗麻醉后或者术中合并寒战的药物。但是其治疗后恶心、呕吐等不良症状较多[1]。本研究采用曲马多复合托烷司琼以及氟哌利多两种药物治疗CSEA后合并寒战，观察其治疗效果，为今后临床治疗该疾病提供参考和借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2112年12期间收治的ASA（美国麻醉医学会）I～II级[2]且在腰-硬联合麻醉下行择期手术患者120例为研究对象，其中男78例，女42例，年龄22～63岁，体重46～85 kg，手术时间为1.5～3.2 h，其中普外科手术46例：胆囊切除术12例、大隐静脉高位结扎术21例、阑尾切除术13例；妇科手术32例：子宫切除术9例，子宫肌瘤切除7，卵巢囊肿切除11例、宫颈癌根治术5例；泌尿手术42例：输尿管切开取石术19例、精索静脉曲张切除术8例、睾丸鞘膜切除术12例、阴茎或者睾丸肿瘤切除术3例。将患者随机分为A、B、C三组，每组40例，三组患者均未应用术前药物，手术室的温度保持21～24 ℃，术中输入液体温度和室温相同，并记录输液以及输血的情况。3组患者在性别、年龄、手术方式等一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书，自愿参与本次研究。
1.2 排除标准 入选病例均不合并心、肺、肾等重要脏器功能不全，内分泌、中枢神经系统疾病，近期未服用抗抑郁或者皮质类固醇类药物，术前不合并有恶心呕吐等症状患者。
1.3 麻醉方法 患者在进入手术后对其BP、MAP、HR、SpO2等进行检测，建立静脉通路之后采用腰-硬联合麻醉。穿刺间隙为L2～3或者L3～4，待硬膜外穿刺成功之后将彻底消毒的腰麻针置入[3]，见有脑脊液回流后注入2～3 ml（2 ml 0.75%布比卡因+1 ml 10%葡萄糖液）比重局麻药，随后拔出腰麻针，向头侧经硬膜外导管置入3～4 cm，平面固定稳妥后进行手术。
1.4 治疗方法及观察指标 A组给予曲马多（静脉注射，1.5 mg/kg），B组给予曲马多复合托烷司琼（曲马多采用静脉注射，剂量1.5 mg/kg+5 mg托烷司琼），C组给予曲马多复合氟哌利多（曲马多采用静脉注射，剂量1.5 mg/kg+1.25 mg氟哌利多），对于再次发生寒战患者剂量为0.75 mg/kg，本研究所用曲马多均稀释至5 ml后缓慢注射。观察并记录3组用药前寒战分级、用药后寒战停止时间、复发例数、恶心呕吐评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化情况。
1.5 疗效评定标准 用药前寒战分级标准：无寒战为0级；面部或者颈部存在轻微肌肉抖动为1级；一个及以上肌群见明显抖动为2级；全身大部分肌肉发生抖动为3级[4]。用药后3、5、10 min寒战停止例数以及再发生寒战率（再发生例数/本组总例数）。恶心呕吐评分标准：无恶心呕吐为0分；偶有恶心呕吐为1分；2 h内出现一次呕吐为2分；2 h内出现至少2次呕吐为3分[5]。
1.6 统计学处理 本研究采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，检验标准设定为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 用药前A组寒战分级：0和1级0例、16例为2级、24例为3级；B组：0级0例、4例为1级、15例为2级、21例为3级；C组：0级0例、2例为1级、16例为2级、22例为3级，3组用药治疗前寒战分级比较差异不具有统计学意义（P>0.05）；B、C组3 min寒战停止例数明显多于A组，B、C组治疗后复发率明显低于A组（P<0.05），见表1。
2.2 A、B、C三组治疗前后MAP、HR、SpO2变化比较差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 A组治疗后恶心、呕吐等不良反应发生率明显高于B、C两组（P<0.05），B组发生率 3 讨论
腰-硬麻醉具有硬膜外麻醉和脊髓麻醉的优点，起效快且能经过硬膜外导管及时追加药物延长麻醉时间，但是其寒战发生率较高可能和其起效快且阻滞完善有着一定的关系[6]。腰-硬麻醉会导致患者中心体温下降，主要是由于交感神经被阻滞后引起外周血管扩张导致机体热量损失加大，同时机体热量向四周分布，该作用机制在麻醉后30～60 min达到顶峰，中心温度下降1～2 ℃，患者发生寒战与其年龄也有一定的关系，年龄越大的患者阻滞平面越大，体温下降的幅度也相应增加[7]；手术室内热量散失，室内的温度相对较低，输液的温度和输血的温度较低，患者长时间暴露且面积较大等因素也会导致发生寒战；患者术中精神紧张，应激反应增强，寒战产生大量的热量，导致患者的代谢升高，剧烈寒战可能会导致患者出现严重缺氧，部分患者不会出现明显的寒战，但是其皮肤苍白、肌肉紧张等现象可以说明其代谢增强[8]。 曲马多是临床常用的一种非麻醉性中枢镇痛药物，其镇痛作用相对较微弱，安全性高，治疗的剂量不会对患者呼吸产生抑制作用，且不会影响其心血管。其具有激动a片受体和去甲肾上腺素以及5-HT再摄取的双重功效，增加脊髓水平突触小体的NE和5-TH浓度。患者发生寒战时中心体位和皮肤温度开始逐渐上升，当达到一个阈值时则开始出汗，随后体温开始下降，又达到阈值时开始收缩血管，此时患者发生寒战。曲马多能降低阈值进而减少寒战的发生，但是其具有剂量依赖性，还能作用于外周神经中枢和末梢疼痛触发的受体进而引起患者出现恶习呕吐等不良反应[9-10]。
托烷司琼单次注射可以有效地治疗恶心呕吐，氟哌利多也具有止吐的功效，由此常和曲马多配伍治疗术中寒战以及恶心呕吐并发症，但是，氟哌利多不管剂量多少均可产生过度镇静以及锥体外系的不良反应，应用曲马多引起的恶心呕吐治疗中，托烷司琼具有更好的止吐作用且维持时间长[11-12]。本研究结果显示：A组治疗后出现恶心、呕吐等不良反应发生率明显高于B、C两组（P<0.05），B组发生率低于C组（P<0.05），本组中就出现了7例嗜睡症状。
综上所述，曲马多复合托烷司琼或者氟哌利多对腰-硬联合麻醉后并发寒战疗效十分显著，对曲马多治疗后恶心、呕吐等临床症状具有极好的预防作用，但是托烷司琼治疗不良反应明显低于氟哌利多，疗效确切，具有极好的临床应用效果。
参考文献
[1] 孔雪.曲马多复合托烷司琼对腰-硬联合麻醉并发寒战的治疗效果[D].中国医科大学，2010.
[2] 于建波.剖宫产术中联合应用曲马多和托烷司琼治疗产妇寒战的效果观察[J].中国医药指南，2011，9（29）：116-117.
[3] 全伟斌，劳诚毅，朱云峰，等.硫酸镁和曲马多预防腰硬联合麻醉下剖宫产患者术中寒战效果观察[J].海南医学，2012，23（23）：52-53.
[4] 马德祥.布托啡诺、曲马多对腰硬联合麻醉剖宫产术后寒战的疗效观察和比较[J].亚太传统医药，2012，8（12）：194-195.
[5] 张瑞平，王乃平，王小桃，等.不同剂量曲马多预防腰硬联合麻醉剖宫产术中寒战的效果[J].国际医药卫生导报，2012，18（10）：1489-1491.
[6] 肖永，李元涛，陈桂珊，等.阿扎司琼等预防全麻妇科腹腔镜术后寒战100例对比观察[J].陕西医学杂志，2012，41（1）：72-75.
[7]王嵘巍.布托啡诺硬膜外预先给药对麻醉后寒战发生的影响[J].中国当代医药，2010，17（9）：60-61.
[8]王会敏.针灸复合诺扬治疗麻醉后寒战的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（4）：43-44.
[9] 赵冬梅，吴向荣.曲马多与布托啡诺治疗椎管内麻醉后寒战疗效比较[J].中国误诊学杂志，2012，12（11）：2624.
[10] 龚小芳，赵翔，李昊，等.长托宁与曲马多预防经皮肾镜碎石术中寒战反应的效果比较[J].湖北医药学院学报，2012，31（1）：35-37，45.
[11] 王晓宁，刘丽，汪润，等.低剂量曲马多预处理对剖宫产术麻醉后寒战的影响[J].中国医药，2012，7（12）：1578-1580.
[12] 洪道先，郑孝振.地佐辛预防硬膜外麻醉后患者寒战的临床观察[J].中国医药，2012，7（9）：1179.
（收稿日期：2013-03-19） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 曲马多； 托烷司琼； 腰-硬联合麻醉； 寒战； 疗效
腰-硬联合麻醉（CSEA）可导致患者体温下降，比较容易出现寒战，静脉注射曲马多能有效地减少麻醉中和麻醉后寒战的发生率以及程度，具有剂量依赖性，同时还具有协同镇痛作用，是临床常用的疗效较好的一种治疗麻醉后或者术中合并寒战的药物。但是其治疗后恶心、呕吐等不良症状较多[1]。本研究采用曲马多复合托烷司琼以及氟哌利多两种药物治疗CSEA后合并寒战，观察其治疗效果，为今后临床治疗该疾病提供参考和借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2112年12期间收治的ASA（美国麻醉医学会）I～II级[2]且在腰-硬联合麻醉下行择期手术患者120例为研究对象，其中男78例，女42例，年龄22～63岁，体重46～85 kg，手术时间为1.5～3.2 h，其中普外科手术46例：胆囊切除术12例、大隐静脉高位结扎术21例、阑尾切除术13例；妇科手术32例：子宫切除术9例，子宫肌瘤切除7，卵巢囊肿切除11例、宫颈癌根治术5例；泌尿手术42例：输尿管切开取石术19例、精索静脉曲张切除术8例、睾丸鞘膜切除术12例、阴茎或者睾丸肿瘤切除术3例。将患者随机分为A、B、C三组，每组40例，三组患者均未应用术前药物，手术室的温度保持21～24 ℃，术中输入液体温度和室温相同，并记录输液以及输血的情况。3组患者在性别、年龄、手术方式等一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书，自愿参与本次研究。
1.2 排除标准 入选病例均不合并心、肺、肾等重要脏器功能不全，内分泌、中枢神经系统疾病，近期未服用抗抑郁或者皮质类固醇类药物，术前不合并有恶心呕吐等症状患者。
1.3 麻醉方法 患者在进入手术后对其BP、MAP、HR、SpO2等进行检测，建立静脉通路之后采用腰-硬联合麻醉。穿刺间隙为L2～3或者L3～4，待硬膜外穿刺成功之后将彻底消毒的腰麻针置入[3]，见有脑脊液回流后注入2～3 ml（2 ml 0.75%布比卡因+1 ml 10%葡萄糖液）比重局麻药，随后拔出腰麻针，向头侧经硬膜外导管置入3～4 cm，平面固定稳妥后进行手术。
1.4 治疗方法及观察指标 A组给予曲马多（静脉注射，1.5 mg/kg），B组给予曲马多复合托烷司琼（曲马多采用静脉注射，剂量1.5 mg/kg+5 mg托烷司琼），C组给予曲马多复合氟哌利多（曲马多采用静脉注射，剂量1.5 mg/kg+1.25 mg氟哌利多），对于再次发生寒战患者剂量为0.75 mg/kg，本研究所用曲马多均稀释至5 ml后缓慢注射。观察并记录3组用药前寒战分级、用药后寒战停止时间、复发例数、恶心呕吐评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化情况。
1.5 疗效评定标准 用药前寒战分级标准：无寒战为0级；面部或者颈部存在轻微肌肉抖动为1级；一个及以上肌群见明显抖动为2级；全身大部分肌肉发生抖动为3级[4]。用药后3、5、10 min寒战停止例数以及再发生寒战率（再发生例数/本组总例数）。恶心呕吐评分标准：无恶心呕吐为0分；偶有恶心呕吐为1分；2 h内出现一次呕吐为2分；2 h内出现至少2次呕吐为3分[5]。
1.6 统计学处理 本研究采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，检验标准设定为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 用药前A组寒战分级：0和1级0例、16例为2级、24例为3级；B组：0级0例、4例为1级、15例为2级、21例为3级；C组：0级0例、2例为1级、16例为2级、22例为3级，3组用药治疗前寒战分级比较差异不具有统计学意义（P>0.05）；B、C组3 min寒战停止例数明显多于A组，B、C组治疗后复发率明显低于A组（P<0.05），见表1。
2.2 A、B、C三组治疗前后MAP、HR、SpO2变化比较差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 A组治疗后恶心、呕吐等不良反应发生率明显高于B、C两组（P<0.05），B组发生率
腰-硬麻醉具有硬膜外麻醉和脊髓麻醉的优点，起效快且能经过硬膜外导管及时追加药物延长麻醉时间，但是其寒战发生率较高可能和其起效快且阻滞完善有着一定的关系[6]。腰-硬麻醉会导致患者中心体温下降，主要是由于交感神经被阻滞后引起外周血管扩张导致机体热量损失加大，同时机体热量向四周分布，该作用机制在麻醉后30～60 min达到顶峰，中心温度下降1～2 ℃，患者发生寒战与其年龄也有一定的关系，年龄越大的患者阻滞平面越大，体温下降的幅度也相应增加[7]；手术室内热量散失，室内的温度相对较低，输液的温度和输血的温度较低，患者长时间暴露且面积较大等因素也会导致发生寒战；患者术中精神紧张，应激反应增强，寒战产生大量的热量，导致患者的代谢升高，剧烈寒战可能会导致患者出现严重缺氧，部分患者不会出现明显的寒战，但是其皮肤苍白、肌肉紧张等现象可以说明其代谢增强[8]。 曲马多是临床常用的一种非麻醉性中枢镇痛药物，其镇痛作用相对较微弱，安全性高，治疗的剂量不会对患者呼吸产生抑制作用，且不会影响其心血管。其具有激动a片受体和去甲肾上腺素以及5-HT再摄取的双重功效，增加脊髓水平突触小体的NE和5-TH浓度。患者发生寒战时中心体位和皮肤温度开始逐渐上升，当达到一个阈值时则开始出汗，随后体温开始下降，又达到阈值时开始收缩血管，此时患者发生寒战。曲马多能降低阈值进而减少寒战的发生，但是其具有剂量依赖性，还能作用于外周神经中枢和末梢疼痛触发的受体进而引起患者出现恶习呕吐等不良反应[9-10]。
托烷司琼单次注射可以有效地治疗恶心呕吐，氟哌利多也具有止吐的功效，由此常和曲马多配伍治疗术中寒战以及恶心呕吐并发症，但是，氟哌利多不管剂量多少均可产生过度镇静以及锥体外系的不良反应，应用曲马多引起的恶心呕吐治疗中，托烷司琼具有更好的止吐作用且维持时间长[11-12]。本研究结果显示：A组治疗后出现恶心、呕吐等不良反应发生率明显高于B、C两组（P<0.05），B组发生率低于C组（P<0.05），本组中就出现了7例嗜睡症状。
综上所述，曲马多复合托烷司琼或者氟哌利多对腰-硬联合麻醉后并发寒战疗效十分显著，对曲马多治疗后恶心、呕吐等临床症状具有极好的预防作用，但是托烷司琼治疗不良反应明显低于氟哌利多，疗效确切，具有极好的临床应用效果。
参考文献
[1] 孔雪.曲马多复合托烷司琼对腰-硬联合麻醉并发寒战的治疗效果[D].中国医科大学，2010.
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[7]王嵘巍.布托啡诺硬膜外预先给药对麻醉后寒战发生的影响[J].中国当代医药，2010，17（9）：60-61.
[8]王会敏.针灸复合诺扬治疗麻醉后寒战的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（4）：43-44.
[9] 赵冬梅，吴向荣.曲马多与布托啡诺治疗椎管内麻醉后寒战疗效比较[J].中国误诊学杂志，2012，12（11）：2624.
[10] 龚小芳，赵翔，李昊，等.长托宁与曲马多预防经皮肾镜碎石术中寒战反应的效果比较[J].湖北医药学院学报，2012，31（1）：35-37，45.
[11] 王晓宁，刘丽，汪润，等.低剂量曲马多预处理对剖宫产术麻醉后寒战的影响[J].中国医药，2012，7（12）：1578-1580.
[12] 洪道先，郑孝振.地佐辛预防硬膜外麻醉后患者寒战的临床观察[J].中国医药，2012，7（9）：1179.
（收稿日期：2013-03-19） （本文编辑：陈丹云）