论文部分内容阅读
摘要 目的：观察应用硬膜外前腔注射配合手法复位治疗腰椎间盘突出症的疗效。结果：总有效率为92.8％。结论：用硬膜外前腔注射配合手法复位治疗腰椎间盘突出症，方法简便有效。
关键词 腰椎间盘突出症 硬膜外前腔注射 手法复位
腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，我科从2007年10月-2008年2月共收治腰椎间盘突出症患者256例，影像学检查明确诊断，其中69例接受本疗法治疗，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：全部病例69例资料均为住院病例，男42例，女27例，年龄20-30岁12例，31—40岁15例，41～50岁30例，50岁以上12例。所选病例初次发病32例，再次发病30例，2次以上7例。病史1周～3年余，所有病例均经CT或MRI确诊。
诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》而定。①有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发于青壮年。③疼痛向臀部及下肢放射，腹压增大(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁压痛，并向下肢放射，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。⑥X线摄片检查：脊椎侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及位置。
治疗方法：①硬膜外前腔注射。病人取俯卧位，在棘突下缘旁开1cm左右，确定注射点后，快速直刺入皮肤，直到椎体背后附件骨面，按解剖方位找寻关节突关节，抽吸针筒后少许药液注射，使周围组织敏感度减低，然后将原注射针拔出稍许，逐渐向关节突关节内侧移动，直至紧贴该关节内壁缘穿过黄韧带，此时可感觉有突破感，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流，证实针尖已在硬膜外腔后侧，继续向前进针，针尖抵达骨面或坚韧组织时稍回抽针身，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行药液注射，注射时毫无阻力。注射时应分段进行，大约每5ml一次分段注射，注射液组成：曲安奈德20｀40mg，0.25％的利多卡因15ml，甲钴胺0.5mg等作为混合注射液。注射完毕后，静卧10～30分钟，无反应和不适时，可进行下一步治疗。②手法复位。患者取俯卧位用牵引床牵引，牵引前排便，在胸部及髋部各垫高10cm的软枕，使病变之腹部悬空，开始牵引，牵引重量为体重的100％，牵引10～20分钟，等患者腰骶部肌肉紧张基本松弛，术者站于患侧，一手掌根压于病变棘突间隙，中指正对脊柱方向，另一手虎口叠加于腕背部，向腹侧连续弹压，压力为30～50kg，频率为120 次/分，连续弹压5～10分钟，停止手法，逐渐放松牵引重量，令病人深呼吸，去掉软枕。让病人侧卧于床沿，健侧肢体贴床面并伸直，患肢尽量屈曲。操作者面对患者站立，一手肘推肩向后，一手肘压臀部向前且用拇指压住病变棘突，双肘反复用力交错，听到“咯噔”响声同时拇指下椎关节有松动感，即告到位。然后令病人仰卧，腰骶部垫枕厚10cm，助手固定骨盆，操作者将患者双腿分别抬高伸直拔筋，其高度以患者能忍受为限，50°～100°不等，然后嘱病人不下地，卧床休息，静滴脱水剂3天，以全方位保持手法效果。
注意事项：①治疗前认真询问病史，严格体检，仔细阅片，必须要症状、体征、影像一致并且无禁忌证方可采用本法治疗。②卧床3天后，下床前1～2小时，应在床上行腰背肌锻炼及四肢活动，并测血压正常后，佩戴腰围在医生看护下下床，室内活动半小时以上可室外活动。
可能的意外情况及处理方案：①胸部屏伤：如弹压时患者屏气则有可能出现胸部屏伤。经休息、止痛药物应用均可缓解。应注意训练患者配合手法操作。弹压时按弹压节律张口呼吸，不可闭气。②心慌、胸闷、头晕：如患者心里过度紧张，手法治疗时牵引带绑扎过紧，患者可能出现心慌、胸闷、头晕。应注意心理疏导，帮助患者克服紧张情绪，并调整牵引带，必要时暂时中止治疗。③手法后疼痛持续加重：手法过程中神经根受激惹，可出现疼痛持续加重，可再实施连续牵引、应用脱水剂、对症处理。④弹压手法后出现腹胀多为弹压过程中刺激腹膜所致。一般无需特殊处理，休息或下床活动后可自行消退，如症状较重，可适当予吗丁啉等胃动力药物口服。
疗效评定标准：①痊愈：症状体征消失，直腿抬高试验>70°，能满足正常工作和生活起居。徒步行走2km以上。②好转：症状体征明显改善，直腿抬高试验t不低于70°，基本能正常工作，不影响生活。③差：症状体征无明显改善，直腿抬高试验低于70°，影响生活、工作。
结果
治疗结果：治愈52例(75.4％)；好转12例(17.4％)；差5例(7.2％)；总有效率为92.8％。
讨论
腰椎间盘突出症引起腰腿痛的主要原因是由于腰椎间盘的退行性变或暴力的挤压或积累性劳损，使髓核膨出或突出，突出的椎间盘压迫神经根引起局部组织缺血缺氧，神经根周围激肽、缓激肽等神经刺激因子浓度增加引起疼痛。另外，突出椎间盘破裂后引起局部免疫反应，释放出炎性介质作用于神经根，引起神经根水肿，导致疼痛反应。
硬膜外前腔注射主要是用局麻药、激素及营养神经药物混合封闭，阻断疼痛的神经传导通路，阻滞了腰部的交感神经，从而改善了受压迫组织与神经根周围的血液循环，改善神经营养，并使腰部肌肉松弛；同时激素促进突出的椎间盘髓核及纤维炎症性水肿吸收，减少炎性渗出，防止水肿变性，以达到缓解腰腿痛的目的。牵引可以松解脊周动力肌，缓解由于椎间盘突出所造成的脊柱周围软组织的紧张和神经根的缺血、水肿。弹压、斜扳和直腿抬高可有效改变脊柱小关节的细微解剖位置，松解神经根与突出椎间盘及周围组织的粘连，改变突出物与神经根的位置，降低神经根局部的张力，缓解神经根的缺血、水肿状态，从而减轻临床症状。据文献报道80％～90％的腰椎间盘突出患者可以经非手术治疗而愈。硬膜外前腔注射较后腔注射具有更多优势，前腔注射可直达病所，且药物有脱水消炎止痛、液体冲击、松解粘连等作用，可明显缩短疗程，解除病人痛苦。手法复位治疗腰椎间盘突出症疗效确切，能否使突出的椎间盘回纳还有争论，但可以肯定的是手法复位可使突出的椎间盘及神经根位移，改变受压的位置。我们采用硬膜外前腔注射配合手法复位治疗腰椎间盘突出症有效率达到92.8％，疗效显著，病人在无痛下治疗，减轻其恐惧心理，手法也能达到病所，不会因拮抗而损伤组织，病人乐于接受，适合在临床推广使用。
关键词 腰椎间盘突出症 硬膜外前腔注射 手法复位
腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，我科从2007年10月-2008年2月共收治腰椎间盘突出症患者256例，影像学检查明确诊断，其中69例接受本疗法治疗，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：全部病例69例资料均为住院病例，男42例，女27例，年龄20-30岁12例，31—40岁15例，41～50岁30例，50岁以上12例。所选病例初次发病32例，再次发病30例，2次以上7例。病史1周～3年余，所有病例均经CT或MRI确诊。
诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》而定。①有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发于青壮年。③疼痛向臀部及下肢放射，腹压增大(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁压痛，并向下肢放射，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。⑥X线摄片检查：脊椎侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及位置。
治疗方法：①硬膜外前腔注射。病人取俯卧位，在棘突下缘旁开1cm左右，确定注射点后，快速直刺入皮肤，直到椎体背后附件骨面，按解剖方位找寻关节突关节，抽吸针筒后少许药液注射，使周围组织敏感度减低，然后将原注射针拔出稍许，逐渐向关节突关节内侧移动，直至紧贴该关节内壁缘穿过黄韧带，此时可感觉有突破感，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流，证实针尖已在硬膜外腔后侧，继续向前进针，针尖抵达骨面或坚韧组织时稍回抽针身，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行药液注射，注射时毫无阻力。注射时应分段进行，大约每5ml一次分段注射，注射液组成：曲安奈德20｀40mg，0.25％的利多卡因15ml，甲钴胺0.5mg等作为混合注射液。注射完毕后，静卧10～30分钟，无反应和不适时，可进行下一步治疗。②手法复位。患者取俯卧位用牵引床牵引，牵引前排便，在胸部及髋部各垫高10cm的软枕，使病变之腹部悬空，开始牵引，牵引重量为体重的100％，牵引10～20分钟，等患者腰骶部肌肉紧张基本松弛，术者站于患侧，一手掌根压于病变棘突间隙，中指正对脊柱方向，另一手虎口叠加于腕背部，向腹侧连续弹压，压力为30～50kg，频率为120 次/分，连续弹压5～10分钟，停止手法，逐渐放松牵引重量，令病人深呼吸，去掉软枕。让病人侧卧于床沿，健侧肢体贴床面并伸直，患肢尽量屈曲。操作者面对患者站立，一手肘推肩向后，一手肘压臀部向前且用拇指压住病变棘突，双肘反复用力交错，听到“咯噔”响声同时拇指下椎关节有松动感，即告到位。然后令病人仰卧，腰骶部垫枕厚10cm，助手固定骨盆，操作者将患者双腿分别抬高伸直拔筋，其高度以患者能忍受为限，50°～100°不等，然后嘱病人不下地，卧床休息，静滴脱水剂3天，以全方位保持手法效果。
注意事项：①治疗前认真询问病史，严格体检，仔细阅片，必须要症状、体征、影像一致并且无禁忌证方可采用本法治疗。②卧床3天后，下床前1～2小时，应在床上行腰背肌锻炼及四肢活动，并测血压正常后，佩戴腰围在医生看护下下床，室内活动半小时以上可室外活动。
可能的意外情况及处理方案：①胸部屏伤：如弹压时患者屏气则有可能出现胸部屏伤。经休息、止痛药物应用均可缓解。应注意训练患者配合手法操作。弹压时按弹压节律张口呼吸，不可闭气。②心慌、胸闷、头晕：如患者心里过度紧张，手法治疗时牵引带绑扎过紧，患者可能出现心慌、胸闷、头晕。应注意心理疏导，帮助患者克服紧张情绪，并调整牵引带，必要时暂时中止治疗。③手法后疼痛持续加重：手法过程中神经根受激惹，可出现疼痛持续加重，可再实施连续牵引、应用脱水剂、对症处理。④弹压手法后出现腹胀多为弹压过程中刺激腹膜所致。一般无需特殊处理，休息或下床活动后可自行消退，如症状较重，可适当予吗丁啉等胃动力药物口服。
疗效评定标准：①痊愈：症状体征消失，直腿抬高试验>70°，能满足正常工作和生活起居。徒步行走2km以上。②好转：症状体征明显改善，直腿抬高试验t不低于70°，基本能正常工作，不影响生活。③差：症状体征无明显改善，直腿抬高试验低于70°，影响生活、工作。
结果
治疗结果：治愈52例(75.4％)；好转12例(17.4％)；差5例(7.2％)；总有效率为92.8％。
讨论
腰椎间盘突出症引起腰腿痛的主要原因是由于腰椎间盘的退行性变或暴力的挤压或积累性劳损，使髓核膨出或突出，突出的椎间盘压迫神经根引起局部组织缺血缺氧，神经根周围激肽、缓激肽等神经刺激因子浓度增加引起疼痛。另外，突出椎间盘破裂后引起局部免疫反应，释放出炎性介质作用于神经根，引起神经根水肿，导致疼痛反应。
硬膜外前腔注射主要是用局麻药、激素及营养神经药物混合封闭，阻断疼痛的神经传导通路，阻滞了腰部的交感神经，从而改善了受压迫组织与神经根周围的血液循环，改善神经营养，并使腰部肌肉松弛；同时激素促进突出的椎间盘髓核及纤维炎症性水肿吸收，减少炎性渗出，防止水肿变性，以达到缓解腰腿痛的目的。牵引可以松解脊周动力肌，缓解由于椎间盘突出所造成的脊柱周围软组织的紧张和神经根的缺血、水肿。弹压、斜扳和直腿抬高可有效改变脊柱小关节的细微解剖位置，松解神经根与突出椎间盘及周围组织的粘连，改变突出物与神经根的位置，降低神经根局部的张力，缓解神经根的缺血、水肿状态，从而减轻临床症状。据文献报道80％～90％的腰椎间盘突出患者可以经非手术治疗而愈。硬膜外前腔注射较后腔注射具有更多优势，前腔注射可直达病所，且药物有脱水消炎止痛、液体冲击、松解粘连等作用，可明显缩短疗程，解除病人痛苦。手法复位治疗腰椎间盘突出症疗效确切，能否使突出的椎间盘回纳还有争论，但可以肯定的是手法复位可使突出的椎间盘及神经根位移，改变受压的位置。我们采用硬膜外前腔注射配合手法复位治疗腰椎间盘突出症有效率达到92.8％，疗效显著，病人在无痛下治疗，减轻其恐惧心理，手法也能达到病所，不会因拮抗而损伤组织，病人乐于接受，适合在临床推广使用。