【摘 要】
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<正>根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主客观科学证据,区分出近端与远端原因,了解造成失误的过程和原因,并进行
【机 构】
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广西壮族自治区桂东人民医院护理部,
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<正>根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主客观科学证据,区分出近端与远端原因,了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略以减少失误的发生[1]。食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,使胃管保持在位和通畅是术后护理成功的关键,如发生意外脱管致胃肠减压失效,可造成胃内气体液体潴留,使胃过度膨胀,加大吻合口的张力,发生吻合口瘘,同时
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