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摘要:目的：探讨急性下肢动脉硬化闭塞症介入围手术期的临床护理要点。方法：对48例急性下肢动脉硬化闭塞症患者根据病情分期测量皮温、周径、疼痛评分等护理措施，择期尽早实施介入手术治疗。另选取22例相同疾病患者实施常规外科护理作为对照，比较住院相同天数两组前后肿胀、温差、疼痛和下肢功能恢复情况。结果：观察组下肢周径的测量值明显低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组护理前后基本无变化（P>0.05）。观察组患处皮肤前后温差>2.5℃则高达61.46%，显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组疼痛评分为（2.23±0.74）分，明显低于对照组的（5.95±2.31）分，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组出院时下肢功能情况较对照组理想，其差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：分期同步护理可及时针对急性下肢动脉硬化闭塞症不同分期的症状进行护理，准确把握手术时机，减缓并发症的发生。
关键词:急性下肢动脉硬化闭塞症；介入治疗；护理
急性下肢动脉硬化闭塞症是介入科的一个急危重症之一，我科采用介入治疗方法如导管溶栓治疗、球囊扩张成形术及支架置入成形术，减少了外科手术的风险，降低了外科手术的并发症的发生，护理上实行分期同步护理干预，取得良好效果。现选取2011年5月~2013年11月我科收治的急性下肢动脉硬化闭塞症患者48例实施分期同步护理干预，并与我院2011年1月至2011年12月只实施常规外科护理的22例急性下肢动脉硬化闭塞症患者进行对比，比较其同住院天数护理前后临床表现的变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月至2013年5月我院收治的急性下肢动脉硬化闭塞症患者48例作为观察组，其中男32例，女16例，年龄36-85岁，平均年龄（64.85±15.68）岁，患肢闭塞部位：髂动脉16例，股动脉14例，髂动脉伴股动脉9例，股动脉以下9例，共52条患肢，闭塞长度2~17cm，平均（8.50±3.21）cm，另选取2011年1月至2011年12月我院22例急性下肢动脉硬化闭塞症患者作为对照组，其中男15例，女7例，年龄38-81岁，平均年龄（67.30±12.78）岁，患肢闭塞部位：髂动脉7例，股动脉6例，髂动脉伴股动脉6例，股动脉以下7例，共29条患肢，闭塞长度3~15cm，平均（8.78±4.05）cm。两组在性别、年龄、闭塞部位等基本资料比较中差异无统计学意义（P>0.05），一般资料具有可比性。
1.2 皮温检查方法采用北京中慧天诚科技有限公司ZH9336数字皮温计，在室温32~32℃让患者仰卧位，双下肢平放。用笔标出患侧皮肤及健侧皮肤测量部位，操作者手持皮温机，测量探头以自然重力置于患肢皮肤，测量5秒，读出皮温值，每个测量点重复检测3次取其平均值。同法测量对侧皮温。
1.3 疼痛强度评估法采用数字等级评定量表，用0~10的数字代表不同程度的疼痛。0代表无疼痛，10代表重度疼痛，病人自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数值。
1.4 下肢周径的测量方法：病人取平卧位，用笔明显标示双下肢的髌上10cm、髌下10cm、踝上10cm处，用固定的软尺沿着标示点一周测量该点处的数值。
1.5 介入手术及辅助治疗法：采用seldinger法，经患肢同侧或对侧股动脉穿刺，置入导管行血管造影，确定血管闭塞部位及程度，然后行血管扩张成形术，送入导丝，球囊导管至病变处分段行球囊扩张，然后再次造影。再次确定血栓的部位及性质，将溶栓导管或微导管（膝以下动脉）置于栓子近端或插入栓子中，短时间（30～60min）给予尿激酶进行术中溶栓，必要时置入血管支架，不成功可保留该导管于栓子近端，外端与皮肤固定，给尿激酶泵入，连续72h后行血管造影并检测凝血功能,达标后拔除动脉导管和鞘管。期间口服波利维、西洛他唑等抗凝、抗血小板、扩动脉等药物。定期检测凝血功能。
1.6 护理
1.6.1 据急性肢体缺血分期（见下表）进行同步护理干预
1.6.2 术前护理在接触病人的第一时间和管床医生共同确定病人的疾病分期。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期病人可行介入手术治疗。详细讲解治疗方案、效果和安全性，需要配合的各项注意事项，如术后患肢的制动、制动期间日常生活护理要求、预防压疮、保暖的要求等，介绍介入手术成功的例子，减轻对介入手术的恐惧。常规进行踝肱指数测定，便于和术后比对。密切观察疼痛，患肢的周径，患者心电示波、末梢血氧饱和度、皮温的变化。Ⅱ期、Ⅲ期病人要特别重视疼痛的护理，合理使用止痛药，鼓励病人表达各种不适。要求病人掌握自我评价疼痛程度方法。介绍溶栓抗凝药物副作用表现，如如何判断牙龈出血是正常的还是异常的，脏器异常出血的观察，皮肤出血点、瘀点的观察等。IV期患者已经丧失了介入治疗的时机，尽早转入骨科继续治疗。
1.6.2术后护理
1.6.2.1保持导管通畅导管是否通畅是溶栓成功与否的关键，同心圆分布式固定，用3M透明敷料覆盖导管，防止导管移位、折叠。泵入溶栓药物要注意微量泵报警参数的调节，保证泵入的速度，及时更换药物等。
1.6.2.2穿刺点护理取平卧位，穿刺侧肢体伸直、制动24h，穿刺局部用绷带加压包扎，条件允许的可以使用一次性动脉压迫止血器，密切观察局部有无敷料渗血及血肿。
1.6.2.3防止血栓再形成特别是Ⅱ期、Ⅲ期病人术后再灌注损伤的观察和血栓再形成的区别。持续心电监护直至溶栓结束，在整个溶栓过程要求每小时测BP/HR/R/SAO2，足背动脉搏动、双下肢皮温、周径、颜色及穿刺点情况，动态评估下肢局部张力、供血情况。发现肢体变冷、苍白、疼痛、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成，应及时通知主管医生及时溶栓。介入术后7天再次行踝肱指数的测量，为血管再通提供可靠依据。
1.6.2.4注意保暖注意肢体保暖。但术后不主张热敷，因为热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对严重缺血的患肢不利，且栓塞后患肢感觉障碍易造成皮肤烫伤；同时也不建议冷敷，冷疗虽可降低组织代谢的氧耗，但同时也会引起血管收缩，不利于术后血管痉挛的缓解和侧支循环建立。
1.6.2.5应用抗凝溶栓药物的护理密切观察全身皮肤粘膜、牙龈、消化系统、中枢神经系统有无出血征象，备足量维生素K1、巴曲亭等。用药过程中注意分清溶栓导管和鞘管，以防接错而影响溶栓效果。饮食方面要求在服药期间保证相对固定的蔬菜水果数量种类，以防影响体内维生素K的量。
1.7统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分比形式表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较采用T检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理前后下肢周径变化
两组患者护理前的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值差异无统计学意义（P>0.05）。护理后，观察组患者的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值明显低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组护理前后基本无变化（P>0.05）。这提示了观察组的肿胀缓解情况明显优于对照组。见表1。
表1两组护理前后下肢周径变化
注：护理前后比较，*P<0.05
2.2两组患者护理前后患处皮肤温度变化情况比较
观察组患者患处皮肤护理前后温差<1℃仅为12.50%，明显低于对照组，而温差>2.5℃则高达60.42%，显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），而温差在两者之间，两组比较差异并不明显（P>0.05），提示着观察组护理后温度上升幅度明显高于对照组。见表2。
表2两组患者护理前后患处皮肤温度变化情况比较
2.3两组疼痛评分比较
两组护理前疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组护理后的疼痛评分为（2.23±0.74）分，明显低于对照组的（5.95±2.31）分，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
表3两组疼痛评分比较
2.4两组出院时下肢功能情况比较
观察组出院时下肢功能情况较对照组理想，其中观察组恢复至术前水平共有29例，恢复率为60.42%，显著高于对照组的27.27%，且截止率仅为2.08%，也低于对照组的13.64%，差异均有统计学意义（P<0.01）。而两组足下垂及死亡情况则差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4两组出院时下肢功能情况比较例（%）
3讨论
急性下肢动脉硬化闭塞症主要原因是由于下肢动脉粥样硬化形成斑块，引致下肢动脉血管出现狭窄甚至闭塞，进而发展为肢体缺血[1]。既往临床上常用的治疗手段其主要目的就是及时疏通血管，恢复血流，但同时并发骨筋膜室综合征的机会增加[2]。处理不及时的话轻者截肢丧失肢体功能，重者危及生命。且手术减压的最佳时机在濒临缺血性肌挛缩期，一旦错过手术的最佳时机，患者手术后将出现不可逆的组织坏死及严重的功能障碍[3]。了解分期的目的在于尽量阻止Ⅰ期转化为Ⅱ期，及早发现Ⅲ期的各项指标，在最佳手术期进行手术以减少并发症，尽快康复。
目前临床护理上常规认为，抬高患肢体及增加患肢局部温度可促进静脉回流，减轻水肿，但也会降低组织内血液的灌注，加重缺血[4]。应充分了解患肢的肿胀程度，准确测量肢体周径，重视患者对肿胀的描述。本观察组患者的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值明显低于护理前，而对照组护理前后基本无变化，这提示了观察组的肿胀缓解情况明显优于对照组，达到预期。且本研究中观察组护理后温度上升幅度明显高于对照组，进一步说明了尽早介入手术有利于患者下肢动脉血流的尽早恢复。另外，本研究中观察组护理的疼痛有效控制情况及下肢功能恢复情况优于对照组，其原因可能为：管床护士和医生一同评估病情并对其进行分期，病人感到得到足够的重视，配合好；分期明确，对疼痛的管理到位，病人能及时准确表达疼痛；病人服用止痛药的依从性高。
综上所述，根据病情分期进行同步护理可及时有效针对患肢肿胀、皮温升高、疼痛等情况进行监测并采取相应的护理措施，及早予以介入手术，帮助病人术后患者下肢功能恢复，减少并发症，提高患者的生存质量。但由于我科目前还没有无创监测骨筋膜室内压的仪器设备，研究的范围受到局限，值得临床进一步应用和研究。
参考文献:
1.李晓群.急危重症介入诊疗学.北京:人民卫生出版社,2008,190-192.
2.郭新英,张一平,孔芙蓉,等.介入治疗及护理学[M]郑州：河南科学科技出版社,2000：183-184.
3.凌云霞,肖丽佳,黄晶,等.急性下肢动脉栓塞术后再灌注损伤并发骨筋膜室综合征的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(2):40-41.
4.Bronson WH, Forsh D,Qureshi SA,et al. Evoling compartment syndrome detected by loss of somatosensory-and motor-evoked potential signals during cervial apine suigery[J]. Orthopedics.2012.35(9):1453-1456
5.李英莎,赵志钢,何洪波,等.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果及其影响因素分析[J]. 第三军医大学学报,2013,35(8):789-792.
关键词:急性下肢动脉硬化闭塞症；介入治疗；护理
急性下肢动脉硬化闭塞症是介入科的一个急危重症之一，我科采用介入治疗方法如导管溶栓治疗、球囊扩张成形术及支架置入成形术，减少了外科手术的风险，降低了外科手术的并发症的发生，护理上实行分期同步护理干预，取得良好效果。现选取2011年5月~2013年11月我科收治的急性下肢动脉硬化闭塞症患者48例实施分期同步护理干预，并与我院2011年1月至2011年12月只实施常规外科护理的22例急性下肢动脉硬化闭塞症患者进行对比，比较其同住院天数护理前后临床表现的变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月至2013年5月我院收治的急性下肢动脉硬化闭塞症患者48例作为观察组，其中男32例，女16例，年龄36-85岁，平均年龄（64.85±15.68）岁，患肢闭塞部位：髂动脉16例，股动脉14例，髂动脉伴股动脉9例，股动脉以下9例，共52条患肢，闭塞长度2~17cm，平均（8.50±3.21）cm，另选取2011年1月至2011年12月我院22例急性下肢动脉硬化闭塞症患者作为对照组，其中男15例，女7例，年龄38-81岁，平均年龄（67.30±12.78）岁，患肢闭塞部位：髂动脉7例，股动脉6例，髂动脉伴股动脉6例，股动脉以下7例，共29条患肢，闭塞长度3~15cm，平均（8.78±4.05）cm。两组在性别、年龄、闭塞部位等基本资料比较中差异无统计学意义（P>0.05），一般资料具有可比性。
1.2 皮温检查方法采用北京中慧天诚科技有限公司ZH9336数字皮温计，在室温32~32℃让患者仰卧位，双下肢平放。用笔标出患侧皮肤及健侧皮肤测量部位，操作者手持皮温机，测量探头以自然重力置于患肢皮肤，测量5秒，读出皮温值，每个测量点重复检测3次取其平均值。同法测量对侧皮温。
1.3 疼痛强度评估法采用数字等级评定量表，用0~10的数字代表不同程度的疼痛。0代表无疼痛，10代表重度疼痛，病人自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数值。
1.4 下肢周径的测量方法：病人取平卧位，用笔明显标示双下肢的髌上10cm、髌下10cm、踝上10cm处，用固定的软尺沿着标示点一周测量该点处的数值。
1.5 介入手术及辅助治疗法：采用seldinger法，经患肢同侧或对侧股动脉穿刺，置入导管行血管造影，确定血管闭塞部位及程度，然后行血管扩张成形术，送入导丝，球囊导管至病变处分段行球囊扩张，然后再次造影。再次确定血栓的部位及性质，将溶栓导管或微导管（膝以下动脉）置于栓子近端或插入栓子中，短时间（30～60min）给予尿激酶进行术中溶栓，必要时置入血管支架，不成功可保留该导管于栓子近端，外端与皮肤固定，给尿激酶泵入，连续72h后行血管造影并检测凝血功能,达标后拔除动脉导管和鞘管。期间口服波利维、西洛他唑等抗凝、抗血小板、扩动脉等药物。定期检测凝血功能。
1.6 护理
1.6.1 据急性肢体缺血分期（见下表）进行同步护理干预
1.6.2 术前护理在接触病人的第一时间和管床医生共同确定病人的疾病分期。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期病人可行介入手术治疗。详细讲解治疗方案、效果和安全性，需要配合的各项注意事项，如术后患肢的制动、制动期间日常生活护理要求、预防压疮、保暖的要求等，介绍介入手术成功的例子，减轻对介入手术的恐惧。常规进行踝肱指数测定，便于和术后比对。密切观察疼痛，患肢的周径，患者心电示波、末梢血氧饱和度、皮温的变化。Ⅱ期、Ⅲ期病人要特别重视疼痛的护理，合理使用止痛药，鼓励病人表达各种不适。要求病人掌握自我评价疼痛程度方法。介绍溶栓抗凝药物副作用表现，如如何判断牙龈出血是正常的还是异常的，脏器异常出血的观察，皮肤出血点、瘀点的观察等。IV期患者已经丧失了介入治疗的时机，尽早转入骨科继续治疗。
1.6.2术后护理
1.6.2.1保持导管通畅导管是否通畅是溶栓成功与否的关键，同心圆分布式固定，用3M透明敷料覆盖导管，防止导管移位、折叠。泵入溶栓药物要注意微量泵报警参数的调节，保证泵入的速度，及时更换药物等。
1.6.2.2穿刺点护理取平卧位，穿刺侧肢体伸直、制动24h，穿刺局部用绷带加压包扎，条件允许的可以使用一次性动脉压迫止血器，密切观察局部有无敷料渗血及血肿。
1.6.2.3防止血栓再形成特别是Ⅱ期、Ⅲ期病人术后再灌注损伤的观察和血栓再形成的区别。持续心电监护直至溶栓结束，在整个溶栓过程要求每小时测BP/HR/R/SAO2，足背动脉搏动、双下肢皮温、周径、颜色及穿刺点情况，动态评估下肢局部张力、供血情况。发现肢体变冷、苍白、疼痛、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成，应及时通知主管医生及时溶栓。介入术后7天再次行踝肱指数的测量，为血管再通提供可靠依据。
1.6.2.4注意保暖注意肢体保暖。但术后不主张热敷，因为热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对严重缺血的患肢不利，且栓塞后患肢感觉障碍易造成皮肤烫伤；同时也不建议冷敷，冷疗虽可降低组织代谢的氧耗，但同时也会引起血管收缩，不利于术后血管痉挛的缓解和侧支循环建立。
1.6.2.5应用抗凝溶栓药物的护理密切观察全身皮肤粘膜、牙龈、消化系统、中枢神经系统有无出血征象，备足量维生素K1、巴曲亭等。用药过程中注意分清溶栓导管和鞘管，以防接错而影响溶栓效果。饮食方面要求在服药期间保证相对固定的蔬菜水果数量种类，以防影响体内维生素K的量。
1.7统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分比形式表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较采用T检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理前后下肢周径变化
两组患者护理前的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值差异无统计学意义（P>0.05）。护理后，观察组患者的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值明显低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组护理前后基本无变化（P>0.05）。这提示了观察组的肿胀缓解情况明显优于对照组。见表1。
表1两组护理前后下肢周径变化
注：护理前后比较，*P<0.05
2.2两组患者护理前后患处皮肤温度变化情况比较
观察组患者患处皮肤护理前后温差<1℃仅为12.50%，明显低于对照组，而温差>2.5℃则高达60.42%，显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），而温差在两者之间，两组比较差异并不明显（P>0.05），提示着观察组护理后温度上升幅度明显高于对照组。见表2。
表2两组患者护理前后患处皮肤温度变化情况比较
2.3两组疼痛评分比较
两组护理前疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组护理后的疼痛评分为（2.23±0.74）分，明显低于对照组的（5.95±2.31）分，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
表3两组疼痛评分比较
2.4两组出院时下肢功能情况比较
观察组出院时下肢功能情况较对照组理想，其中观察组恢复至术前水平共有29例，恢复率为60.42%，显著高于对照组的27.27%，且截止率仅为2.08%，也低于对照组的13.64%，差异均有统计学意义（P<0.01）。而两组足下垂及死亡情况则差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4两组出院时下肢功能情况比较例（%）
3讨论
急性下肢动脉硬化闭塞症主要原因是由于下肢动脉粥样硬化形成斑块，引致下肢动脉血管出现狭窄甚至闭塞，进而发展为肢体缺血[1]。既往临床上常用的治疗手段其主要目的就是及时疏通血管，恢复血流，但同时并发骨筋膜室综合征的机会增加[2]。处理不及时的话轻者截肢丧失肢体功能，重者危及生命。且手术减压的最佳时机在濒临缺血性肌挛缩期，一旦错过手术的最佳时机，患者手术后将出现不可逆的组织坏死及严重的功能障碍[3]。了解分期的目的在于尽量阻止Ⅰ期转化为Ⅱ期，及早发现Ⅲ期的各项指标，在最佳手术期进行手术以减少并发症，尽快康复。
目前临床护理上常规认为，抬高患肢体及增加患肢局部温度可促进静脉回流，减轻水肿，但也会降低组织内血液的灌注，加重缺血[4]。应充分了解患肢的肿胀程度，准确测量肢体周径，重视患者对肿胀的描述。本观察组患者的下肢周径在髌上、髌下及踝上3个点的测量值明显低于护理前，而对照组护理前后基本无变化，这提示了观察组的肿胀缓解情况明显优于对照组，达到预期。且本研究中观察组护理后温度上升幅度明显高于对照组，进一步说明了尽早介入手术有利于患者下肢动脉血流的尽早恢复。另外，本研究中观察组护理的疼痛有效控制情况及下肢功能恢复情况优于对照组，其原因可能为：管床护士和医生一同评估病情并对其进行分期，病人感到得到足够的重视，配合好；分期明确，对疼痛的管理到位，病人能及时准确表达疼痛；病人服用止痛药的依从性高。
综上所述，根据病情分期进行同步护理可及时有效针对患肢肿胀、皮温升高、疼痛等情况进行监测并采取相应的护理措施，及早予以介入手术，帮助病人术后患者下肢功能恢复，减少并发症，提高患者的生存质量。但由于我科目前还没有无创监测骨筋膜室内压的仪器设备，研究的范围受到局限，值得临床进一步应用和研究。
参考文献:
1.李晓群.急危重症介入诊疗学.北京:人民卫生出版社,2008,190-192.
2.郭新英,张一平,孔芙蓉,等.介入治疗及护理学[M]郑州：河南科学科技出版社,2000：183-184.
3.凌云霞,肖丽佳,黄晶,等.急性下肢动脉栓塞术后再灌注损伤并发骨筋膜室综合征的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(2):40-41.
4.Bronson WH, Forsh D,Qureshi SA,et al. Evoling compartment syndrome detected by loss of somatosensory-and motor-evoked potential signals during cervial apine suigery[J]. Orthopedics.2012.35(9):1453-1456
5.李英莎,赵志钢,何洪波,等.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果及其影响因素分析[J]. 第三军医大学学报,2013,35(8):789-792.