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【摘 要】上睑下垂一般均采用手术治疗，且手术应根据患者具体情况而进行个性化的术前评估。上睑下垂有很多修复方式，但各有利弊，并没有理想的术式能适合所有患者。本文总结了各种已经明确的术式，并就各个术式的利弊及研究进展进行分析，以期对临床医生正确选择手术方式有所指导。上睑下垂治疗的主要进展，一方面是，以旧有术式为基础的改良术被应用。另一方面是，新术式新材料也不断出现。术者在选择治疗方法时应基于对传统技术的熟悉及对新的研究进展的了解。
【关键词】上睑下垂；治疗；手术
上睑下垂的外科治疗始于两百年前——十八世纪早期出现的单纯皮肤切除手术，其后上睑下垂手术数量逐年上升，主要由于人口的老龄化趋势，及对上睑下垂累及视力的可修复性的认识。此外，内眼手术及人工晶体的应用等诱发因素出现频率的增加，也造成了上睑下垂矫正术数量的增加。
1.上睑下垂的分类
手术方式的选取基于潜在的上睑上提功能，因而要选择最适合病人的手术方式也就需要能正确判断每个病人的病因所在。上睑下垂可以从很多不同角度进行病因分类，比如：先天性与后天获得性，单侧性与双侧性，真性与假性，轻、中、重度上睑下垂等，这些都是选择手术方式时的重要因素。
传统的分类系统将上睑下垂分为先天性和获得性两大类，前者绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配提上睑肌的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致；后者可分为神经源性、肌源性、机械性、外伤性、老年性、假性等多种类型。
2.上睑下垂的外科修复
上睑下垂手术大致可分为三类：外路（经皮肤切口）--提上睑肌腱膜前徙术，提上睑肌缩短术；内路（经结膜切口）--经结膜Muller肌切除术，睑板结膜切除术；及额肌悬吊术。
2.1 外路
2.1.1提上睑肌腱膜前徙术
中度上睑下垂病人的提上睑肌肌力中等以上者，选择该术最为有效，因而也是最为常用的术式之一。其主要优势在于，其一，手术在局麻下进行，因此术中可以要求患者主动睁眼并平视前方，术者可在直视下将提上睑肌调整至满意的位置，这使得眼睑高度的位置较为精确。其二，在调整上睑高度时，术者可以充分暴露相关的解剖结构，使得这种调整量能基于更全面的评估和综合的考虑。其三，该术的整个操作过程均从皮肤面入路，避免了从睑板结膜面进针而致损伤或刺激眼前节。加之此术可以同时修整上睑皮肤及脂肪，所以无论是从生理还是解剖的角度来看，提上睑肌腱膜前徙术的效果都是比较理想的。最近研究表明，在手术过程中评估预测术后眼睑高度时，患者取坐位睁眼比取卧位睁眼效果更为精确。
该术式的主要缺点在于，肾上腺素可能影响Muller肌的功能，且局部麻醉药物影响了提上睑肌功能，成为了术中对提上睑肌调整的主要误差。调查显示，提上睑肌腱膜前徙术后需再次手术的比率为9%-12%。因此近年来该术的入路更趋向于小切口及微创手术，这是因为术中可以使用较少的局麻药，从而减少对提上睑肌和Muller肌的影响，使得术中对提上睑肌的调整更为精确，同时使得术后的早期反应减小。
2.1.2提上睑肌缩短术
该术式与提上睑肌腱膜前徙术较为相似，不同操作在于，提上睑肌在睑板前缘处被离断，并由术者选择位点重新固定于睑板，多余的提上睑肌将被切除。原则上提上睑肌缩短5mm，可矫正1mm下垂，以轻度过矫为宜，术后第二天可下降1～2mm。
与提上睑肌腱膜前徙术相比，该术式对睑板的提升效果更显著，但同时其组织损伤也更大，所以该术更适用于提上睑肌肌力较差的患者。Patel等报道了36例中度上睑下垂患者接受上睑提肌缩短术，并联合部分睑板及结膜切除术后，治疗效果良好。该术亦需预防暴露性角膜炎的发生，尤其是那些术前评估发现bell征阴性的患者，需每晚涂眼膏以保护角膜。
2.2内路
内路手术要求术者熟悉倒置的眼睑解剖结构，该类手术适于轻度上睑下垂且上睑提肌功能良好的患者。
2.2.1经结膜Muller肌切除术（MMCR）
经结膜Muller肌切除术的主要优势在于，没有皮肤切口，在术后眼睑外观上不形成瘢痕，组织损伤小，手术时间短，术后睑板更为稳定。主要缺点在于，手术适应征较严格--上睑下垂轻度、上睑提肌功能良好、去氧肾上腺素试验阳性。此外，该术因眼睑结膜面存在缝合线，可能刺激或损伤角膜，尤其是合并角膜营养不良、近视激光术后或其它内眼术后的患者，存在引起角膜溃疡等严重并发症的可能性。
2.2.2睑板结膜切除术
睑板结膜切除术的主要目的是通过减轻上睑提肌负荷来矫正上睑下垂，不依赖肾上腺素受体，适用于轻度上睑下垂，上睑提肌功能>8mm的患者。主要缺点及并发症在于，对睑板的切除使得手术对组织的损伤加大，且可能导致术后眼睑外形的不稳定，如睑外翻等眼睑畸形。然而最近报道显示，仅保留3mm睑板即能够维持眼睑的稳定。
2.3额肌悬吊术
对于提上睑肌肌力<5mm的重度上睑下垂，或由于外伤导致提上睑肌严重损伤的患者，如果额肌功能良好，可行额肌悬吊术。主要分为直接及间接额肌悬吊，前者使额肌瓣直接提拉上睑，后者通过Gore-Tex、硅胶管、阔筋膜、硬脑膜、异体巩膜等中间物提拉上睑。
不同额肌悬吊术的共同优点包括，不依赖提上睑肌肌力，可用于重度上睑下垂患者。此外，该术式的很大优势在于，当患者为儿童时，由于额肌悬吊术的操作未切除提上睑肌，所以可以保证患儿的提上睑肌继续发育，若患儿成年后对外观不满意可将额肌放回原位，改行提上睑肌术。该术主要缺点在于，额肌的提升方向呈直线上提，而提上睑肌是向后上方提升上睑，因而不像提上睑肌术那样符合生理机制，易在术后并发眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、干眼症、上睑迟落、眼睑外翻等情况。
2.3.1间接额肌悬吊术
额肌悬吊术的具体术式较多，经典术式比如Friedenwald-Guyton法，又称双方形缝线法。以及W形悬吊法，用于以阔筋膜为悬吊材料的手术，该法由于在睑缘的同一悬吊点有两条悬吊线保障，因此可以降低上睑下垂术后复发的概率。
间接额肌悬吊术的缺点在于，材料排异、材料暴露、肉芽肿形成、术后感染率高，此外术后可并发出血、肌肉疝出、肌肉疼痛、瘢痕等并发症。目前间接悬吊术的主要研究热点为悬吊材料的探索，外科医生希望发现一种更能兼具抗原性小、组织相容性高、不易降解、抗张强度大、弹性与软硬度适中等众多优点的悬吊材料。
2.3.2直接额肌悬吊术
与间接术式相比，直接额肌悬吊术的优势在于，额肌瓣基底更宽，提升效果更强。缺点在于，手术视野受限，解剖结构暴露不清，易损伤神经及血管，术中出血多。此外，额肌瓣的力量集中于睑缘，易出现眼球压迫感。为此，直接额肌悬吊术目前的主要研究方向为，通过改变手术的入点及潜行的解剖层次，以期使垂直向上的力量更趋向于向后上方的生理模式。
3. 结论
上睑下垂术式众多，术者需根据患者的诊断、年龄、外观要求等因素综合考虑，其中最主要而基本的参考数据是提上睑肌肌力及MRD值。对于轻度上睑下垂患者通常使用经结膜Muller肌切除术、睑板结膜切除术，但亦可使用提上睑肌手术。中度上睑下垂患者提上睑肌肌力较好者多使用提上睑肌腱膜前徙术，肌力中等以下者多使用提上睑肌缩短术。至于重度上睑下垂患者，则多使用额肌悬吊术。此外，术者还应根据患者具体情况，如病因、年龄、外观要求等综合考虑采取治疗。
【关键词】上睑下垂；治疗；手术
上睑下垂的外科治疗始于两百年前——十八世纪早期出现的单纯皮肤切除手术，其后上睑下垂手术数量逐年上升，主要由于人口的老龄化趋势，及对上睑下垂累及视力的可修复性的认识。此外，内眼手术及人工晶体的应用等诱发因素出现频率的增加，也造成了上睑下垂矫正术数量的增加。
1.上睑下垂的分类
手术方式的选取基于潜在的上睑上提功能，因而要选择最适合病人的手术方式也就需要能正确判断每个病人的病因所在。上睑下垂可以从很多不同角度进行病因分类，比如：先天性与后天获得性，单侧性与双侧性，真性与假性，轻、中、重度上睑下垂等，这些都是选择手术方式时的重要因素。
传统的分类系统将上睑下垂分为先天性和获得性两大类，前者绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配提上睑肌的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致；后者可分为神经源性、肌源性、机械性、外伤性、老年性、假性等多种类型。
2.上睑下垂的外科修复
上睑下垂手术大致可分为三类：外路（经皮肤切口）--提上睑肌腱膜前徙术，提上睑肌缩短术；内路（经结膜切口）--经结膜Muller肌切除术，睑板结膜切除术；及额肌悬吊术。
2.1 外路
2.1.1提上睑肌腱膜前徙术
中度上睑下垂病人的提上睑肌肌力中等以上者，选择该术最为有效，因而也是最为常用的术式之一。其主要优势在于，其一，手术在局麻下进行，因此术中可以要求患者主动睁眼并平视前方，术者可在直视下将提上睑肌调整至满意的位置，这使得眼睑高度的位置较为精确。其二，在调整上睑高度时，术者可以充分暴露相关的解剖结构，使得这种调整量能基于更全面的评估和综合的考虑。其三，该术的整个操作过程均从皮肤面入路，避免了从睑板结膜面进针而致损伤或刺激眼前节。加之此术可以同时修整上睑皮肤及脂肪，所以无论是从生理还是解剖的角度来看，提上睑肌腱膜前徙术的效果都是比较理想的。最近研究表明，在手术过程中评估预测术后眼睑高度时，患者取坐位睁眼比取卧位睁眼效果更为精确。
该术式的主要缺点在于，肾上腺素可能影响Muller肌的功能，且局部麻醉药物影响了提上睑肌功能，成为了术中对提上睑肌调整的主要误差。调查显示，提上睑肌腱膜前徙术后需再次手术的比率为9%-12%。因此近年来该术的入路更趋向于小切口及微创手术，这是因为术中可以使用较少的局麻药，从而减少对提上睑肌和Muller肌的影响，使得术中对提上睑肌的调整更为精确，同时使得术后的早期反应减小。
2.1.2提上睑肌缩短术
该术式与提上睑肌腱膜前徙术较为相似，不同操作在于，提上睑肌在睑板前缘处被离断，并由术者选择位点重新固定于睑板，多余的提上睑肌将被切除。原则上提上睑肌缩短5mm，可矫正1mm下垂，以轻度过矫为宜，术后第二天可下降1～2mm。
与提上睑肌腱膜前徙术相比，该术式对睑板的提升效果更显著，但同时其组织损伤也更大，所以该术更适用于提上睑肌肌力较差的患者。Patel等报道了36例中度上睑下垂患者接受上睑提肌缩短术，并联合部分睑板及结膜切除术后，治疗效果良好。该术亦需预防暴露性角膜炎的发生，尤其是那些术前评估发现bell征阴性的患者，需每晚涂眼膏以保护角膜。
2.2内路
内路手术要求术者熟悉倒置的眼睑解剖结构，该类手术适于轻度上睑下垂且上睑提肌功能良好的患者。
2.2.1经结膜Muller肌切除术（MMCR）
经结膜Muller肌切除术的主要优势在于，没有皮肤切口，在术后眼睑外观上不形成瘢痕，组织损伤小，手术时间短，术后睑板更为稳定。主要缺点在于，手术适应征较严格--上睑下垂轻度、上睑提肌功能良好、去氧肾上腺素试验阳性。此外，该术因眼睑结膜面存在缝合线，可能刺激或损伤角膜，尤其是合并角膜营养不良、近视激光术后或其它内眼术后的患者，存在引起角膜溃疡等严重并发症的可能性。
2.2.2睑板结膜切除术
睑板结膜切除术的主要目的是通过减轻上睑提肌负荷来矫正上睑下垂，不依赖肾上腺素受体，适用于轻度上睑下垂，上睑提肌功能>8mm的患者。主要缺点及并发症在于，对睑板的切除使得手术对组织的损伤加大，且可能导致术后眼睑外形的不稳定，如睑外翻等眼睑畸形。然而最近报道显示，仅保留3mm睑板即能够维持眼睑的稳定。
2.3额肌悬吊术
对于提上睑肌肌力<5mm的重度上睑下垂，或由于外伤导致提上睑肌严重损伤的患者，如果额肌功能良好，可行额肌悬吊术。主要分为直接及间接额肌悬吊，前者使额肌瓣直接提拉上睑，后者通过Gore-Tex、硅胶管、阔筋膜、硬脑膜、异体巩膜等中间物提拉上睑。
不同额肌悬吊术的共同优点包括，不依赖提上睑肌肌力，可用于重度上睑下垂患者。此外，该术式的很大优势在于，当患者为儿童时，由于额肌悬吊术的操作未切除提上睑肌，所以可以保证患儿的提上睑肌继续发育，若患儿成年后对外观不满意可将额肌放回原位，改行提上睑肌术。该术主要缺点在于，额肌的提升方向呈直线上提，而提上睑肌是向后上方提升上睑，因而不像提上睑肌术那样符合生理机制，易在术后并发眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、干眼症、上睑迟落、眼睑外翻等情况。
2.3.1间接额肌悬吊术
额肌悬吊术的具体术式较多，经典术式比如Friedenwald-Guyton法，又称双方形缝线法。以及W形悬吊法，用于以阔筋膜为悬吊材料的手术，该法由于在睑缘的同一悬吊点有两条悬吊线保障，因此可以降低上睑下垂术后复发的概率。
间接额肌悬吊术的缺点在于，材料排异、材料暴露、肉芽肿形成、术后感染率高，此外术后可并发出血、肌肉疝出、肌肉疼痛、瘢痕等并发症。目前间接悬吊术的主要研究热点为悬吊材料的探索，外科医生希望发现一种更能兼具抗原性小、组织相容性高、不易降解、抗张强度大、弹性与软硬度适中等众多优点的悬吊材料。
2.3.2直接额肌悬吊术
与间接术式相比，直接额肌悬吊术的优势在于，额肌瓣基底更宽，提升效果更强。缺点在于，手术视野受限，解剖结构暴露不清，易损伤神经及血管，术中出血多。此外，额肌瓣的力量集中于睑缘，易出现眼球压迫感。为此，直接额肌悬吊术目前的主要研究方向为，通过改变手术的入点及潜行的解剖层次，以期使垂直向上的力量更趋向于向后上方的生理模式。
3. 结论
上睑下垂术式众多，术者需根据患者的诊断、年龄、外观要求等因素综合考虑，其中最主要而基本的参考数据是提上睑肌肌力及MRD值。对于轻度上睑下垂患者通常使用经结膜Muller肌切除术、睑板结膜切除术，但亦可使用提上睑肌手术。中度上睑下垂患者提上睑肌肌力较好者多使用提上睑肌腱膜前徙术，肌力中等以下者多使用提上睑肌缩短术。至于重度上睑下垂患者，则多使用额肌悬吊术。此外，术者还应根据患者具体情况，如病因、年龄、外观要求等综合考虑采取治疗。