日常生活中,几乎每个人都有程度不等的“头痛”体验。许多人认为头痛是小问题,每当头痛发作时,忍一忍就过去了。然而,有一种头痛并不那么简单,其背后隐藏着巨大危险,切不可疏忽大意!
　　
　　爆裂样头痛当心“蛛血”
　　华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科副教授邢宏义
　　
　　提起“蛛网膜下腔出血”(简称“蛛血“),可能大家不一定了解。但若提起2009年著名笑星赵本山在上海因脑出血而做手术这件事,大家一定有所耳闻。实际上,本山大叔就是因为脑内一个小动脉瘤破裂而导致了蛛网膜下腔出血,所幸发现及时、治疗得当,才得以完全康复。
　　蛛网膜下腔出血的首发症状是突发剧烈头痛,起病急,病情重,死亡率高。笔者曾接诊过两位蛛网膜下腔出血患者,一位侥幸存活,另一位英年早逝,令人印象深刻。希望他们的经历能带给大家一点启示。
　　
　　两个典型病例
　　33岁的患者李某,在饭店与人发生争执时,突发剧烈头痛,伴有恶心感。休息片刻后,头痛未缓解,在同事的陪伴下去医院就诊。医生检查发现其虽四肢肢体自如,但头痛剧烈、脑膜刺激症明显,怀疑他患了蛛网膜下腔出血。果然,头颅CT检查证实了医生的猜测,李某被立即收入病房接受治疗。3周后,李某的病情基本稳定。医生为其做了一次脑血管造影检查,结果发现其脑底部有一个囊状动脉瘤。数天后,李某接受了动脉瘤夹闭手术。起病一个多月后,他痊愈出院。迄今已随访两年,已恢复正常工作与生活。
　　20岁的在校大学生王某,曾多次在上体育课时发生剧烈头痛,休息后,头痛可自行缓解。一天,他在上体育课时,头痛再次发作,伴恶心、呕吐,在家长的陪伴下来医院就诊。尽管脑CT检查正常,医生仍建议他住院做进一步检查,以排除颅内血管病变。王某父母认为孩子平时身体很好,脑CT检查又无异常,头痛可能是学习紧张导致,为了不耽误孩子的学习,不愿意住院。谁知2周后,王某再次发生剧烈头痛,并迅速昏迷,被救护车送进医院。脑CT显示蛛网膜下腔大量出血。虽经紧急手术,但王某终因病情过重而死亡。
　　
　　最突出症状:剧烈头痛
　　蛛网膜下腔出血是脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔所致。蛛网膜下腔出血是“中风”的一种特殊类型,与人们熟知的“脑溢血”有所不同。后者是脑实质内的血管破裂出血,血肿往往会压迫脑组织,导致偏瘫、偏身感觉缺失等问题。蛛网膜下腔出血位于脑表面,患者往往没有偏瘫出现,四肢活动自如,取而代之的是难以忍受的“爆裂样头痛”,持续不缓解或进行性加重。出血严重者,会在短时间内昏迷,甚至死亡。主要体征是脑膜刺激征明显,眼底可见玻璃体下出血。少数患者可有局灶性神经功能缺损的征象(如动眼神经麻痹等)。
　　
　　最“青睐”人群:青壮年
　　蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。多在情绪激动或用力情况下急骤发病,部分患者可有反复头痛发作史。与其脑溢血多见于老年人不同,蛛网膜下腔出血各年龄人群均可发病,以青壮年多见。
　　
　　最常见病因:颅内动脉瘤
　　蛛网膜下腔出血的最常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形和高血压性动脉硬化,此外还有动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。情绪激动和用力是主要诱因。
　　通常,青少年患者以“脑动脉瘤”多见,大部分为先天性发育缺陷。老年人以“高血压性动脉硬化”为最常见病因。高血压和动脉硬化使脑动脉局部扩张,形成囊性动脉瘤。当血压突然增高或过高时,动脉瘤就会破裂,血液流入蛛网膜下腔,引起相应症状。不过,老年蛛网膜下腔出血患者起病较缓慢,诱因不明显,症状不典型。究其原因,可能与老年患者大多存在一定的脑萎缩,颅腔内容量相对较大,颅内压增高不明显有关。
　　
　　最便捷检查:头颅CT
　　对突发剧烈头痛者而言,都应去医院检查,排除蛛网膜下腔出血可能。头颅CT检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。少数患者因出血量极少或起病时间较短,CT检查可无阳性发现,脑脊液检查可帮助确诊。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。脑血管造影检查(DSA)是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,阳性率达95%,可清晰显示动脉瘤的位置、大小、有无血管痉挛等信息。CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)是无创性的脑血管显影方法,主要适用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访,以及急性期不能耐受DSA检查的患者。
　　
　　最正确处理:就近住院治疗
　　一旦确诊为蛛网膜下腔出血,患者应尽量避免震动和长途转送,宜就近住院治疗,绝对卧床4～6周,镇静,减少探视,避免用力和情绪刺激,保持生命体征稳定,并给予降颅内压、止血、镇痛等处理。
　　为避免因脑血管痉挛而危及患者生命,脑血管造影一定要选择合适的时机。一般在起病3天内或2周后进行为宜。一旦查明有脑动脉瘤,可行手术或介入治疗。
　　
　　最突出问题:易复发
　　脑蛛网膜下腔出血的预后主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般地说,出血量少、由脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血患者经及时抢救和2～3周的治疗后,头痛消失、脑膜刺激征减轻,病情会趋于稳定,痊愈后基本不留任何后遗症,这是与脑出血完全不同的地方。出血量多、因动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差,约1/3的患者在出血后48小时内死亡。年老体弱、意识障碍进行性加重、血压和颅内压明显升高,以及出现偏瘫、失语、抽搐者,预后均较差。
　　较为棘手的是,蛛网膜下腔出血一旦发生,特别容易复发。据统计,约80%的蛛网膜下腔出血患者在第一次出血后的6周内复发,特别是起病后两周内,复发率最高。过早下床活动、情绪激动、用力排便或剧烈咳嗽,是引起再度出血的重要诱因。与此同时,蛛网膜下腔出血的死亡率也随着复发次数的增加而大幅增加:首次发作的死亡率为25%,第二次发作的死亡率高达50%,第三次复发的死亡率接近75%。因此,当确诊为脑动脉瘤或脑血管畸形后,应及时接受手术或介入治疗,杜绝再次出血。
　　
　　专家忠告:重视报警症状
　　由于导致蛛网膜下腔出血的脑动脉瘤大多是先天性的,预防起来十分困难。如果能在动脉瘤破裂前确诊,并及时接受治疗,则可治愈。可惜的是,多数蛛网膜下腔出血患者是在动脉瘤破裂后,才被送到医院的,少数患者因出血量过多,到医院时心跳呼吸已停止,失去了治疗机会。
　　不过,蛛网膜下腔出血并非毫无征兆可循。一般地说,脑动脉瘤在发生破裂、出血之前,患者通常会有反复出现的爆裂样头痛。一旦出现这种“报警症状”,大家切莫将其归因于学习紧张或工作疲劳,而应提高警惕,及时去医院就诊,做脑血管造影检查,以便明确诊断。