精细化管理提升专科医院学科能力的实践与探索

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  [摘 要] 自公立医院改革以来,各级专科医院面临了多重考验。为适应改革,安徽省胸科医院采取了一系列精细化管理措施,运用闭环管理助力学科运营,建立基于DRG的专科运营能力评价考核体系,完善医疗质量管理体系和病历质控体系并跟踪评价,全方位提升学科“医教研”水平等。精细化管理取得初步成效,医院学科能力不断提升。
  [关键词] 公立医院改革;精细化管理;专科医院;学科能力
  中图分类号: R197.3           文献标识码:A           文章编号:1674-1722(2021)16-0080-03
  一、研究背景
  安徽省胸科医院始建于1982年,现有开放床位1200张,在职职工1100人,是诊治肺、心、食管、气管、纵隔疾病为主的集医疗、教学、科研为一体的三级专科医院。2019年,三级公立医院综合绩效考核排名較2018年上升15位,位于112家“其他专科手术组”的第44位。
  2016年以来,我院单孔胸腔镜手术治疗肺结节的专病诊疗技术日趋成熟,业务量持续增长。肺结节一体化精准诊治技术,带动医学影像科、麻醉科、病理科、放射介入科、肿瘤放疗科、内镜中心、呼吸科等系列学科协同发展。但业务快速增长的同时,管理缺位的问题日益突显[1]。胸外科包括5个科室,高素质的胸外科医师严重不足;手术占比尤其是胸肺部三、四级手术占比科室间差距较大;手术占比低的科室病种结构不合理,胸外科收治内科病种、肿瘤化疗病人的现象时有发生,药占比、平均住院日居高不下,不同医师掌握多种微创术式的水平差异较大;合理用药和耗材使用行为不够规范,病种成本管控流于形式;科研成果和新技术应用力不从心,临床教学辐射影响力较弱;临床效率和医疗质量均有较大提升空间,精益管理意识尚未形成;严重制约了胸外科学科建设的持续精进和内涵式增长[2]。
  二、精细化管理实施过程
  (一)选择两个管理工具
  (1)医疗管理:全面质量管理(TQC),专科精准一体化诊疗技术、多学科协作。
  (2)运营管理:目标管理(MBO),DRG绩效指标设定年度目标,闭环管理(PDCA循环),预算指标细化,基于大数据的DRG分析评价,业财融合的实现。
  (二)制定实施方案
  (1)成立组织建立机制。2018年初成立“重点学科能力提升综合项目组”,党委书记兼院长任组长,总会计师任副组长,成员包括医务科、病案室、财务部、科教科、胸外科及部分医技人员。总会计师设计实施方案并监督项目进度质量,项目组按医疗质量安全、病案首页质控、运营管理、科教研人才队伍设四位小组牵头人,分别负责相应领域的实施推进。月度、季度分析评价,例会通报反馈[3]。
  (2)制定胸外科学科建设实施计划。医疗、病案小组采取“月跟踪、季反馈、年评价”的督促机制,统计分析通报医疗业务、病案质控关键指标,指导临床持续规范诊疗行为,改进病案质量。运营管理小组运用目标管理工具实行“年初下达预算指标、季度跟踪反馈、年末考核兑现、制定改进目标”的闭环管理,提升效率效益。科教研小组“年初制定目标、年中组织实施、年终考核兑现”持续提升学科影响力[4]。
  三、精细化管理主要内容
  (一)闭环管理助力学科运营
  运用目标管理工具(MBO)实施年度预算成本管控,设定年度成本管控目标定额,提高三、四级手术绩效,陆续出台《安徽省胸科医院全面预算管理制度》《安徽省胸科医院重点学科年度目标管理办法》《安徽省胸科医院重点学科绩效考核办法》《安徽省胸科医院医疗质量管理制度》《安徽省胸科医院病历首页质控管理办法》等一系列精益管理制度。月例会通报医疗质量和病案质量,季例会通报运营效率效益,年度开展全面考核,绩效兑现,形成有预算、有控制、有考核、有奖惩的闭环管理。
  (二)建立基于DRG的专科运营能力评价考核体系
  重点学科能力提升项目须业财融合综合施策,基于DRG管理信息系统构建运营管理评价指标。项目组定期对各类指标进行跟踪分析,年初下达分科室指标年度运营效率及成本控制指标目标值,年终考核兑现,据此设定下一年度改进目标,具体指标如下。
  提高效率:在保证质量安全的前提下,缩短肺结节诊疗一体化各环节时间,包括术前检查、手术操作、术中病理结果等待、麻醉复苏、术后康复。重点考核平均住院日、时间指数、手术占比。
  降低成本:财务部科学测算,与临床沟通确认,形成年度预算目标值。重点考核费用指数、住院次均费用、耗材占比、药占比。
  引导激励:提高胸外科三、四级手术绩效,提高内镜介入类手术绩效,新增手术室、麻醉科手术台次补贴等手术类工作量的激励;根据年度成本控制、工作效率的考核结果,新增四级手术绩效、手术室和麻醉科绩效等奖惩措施。
  (三)建立医疗质量管理体系和病历质控体系并跟踪评价
  (1)建立以全面质量管理(TQC)的医疗质量管理体系。医疗质量管理跟踪评价月报内容包括:临床科室医疗数据、大外科手术情况、各科室主任门诊人次变化、抗菌药物使用情况、病案归档率情况、三甲创建情况等。
  (2)建立有效的病历质控体系。成立病案管理委员会,培养病历质控医师。对运行病历进行不定期检查,每月组织病历质量点评改。利用DRG管理信息系统,进行事前质控,将主要诊断质控、住院费用预警前移至医生端,辅助临床医生正确地选择主要诊断及主要操作编码,实现病案首页四级质控,医生端首页质控、编码员首页质控、病案端首页智能质控、重点病历编码质控,保证首页编码的准确性。
  (四)全方位提升学科“医教研”水平
  (1)帮扶带教提升手术技能。每年确定一个重点帮扶科室,帮扶对象两年一调整,由马冬春院长亲自带教指导手术医师,参与该科查房,为该科输送病人,为该科手术病人免费主刀,全年免费门诊看病。   (2)打造核心技术品牌。创新精准一体化肺结节治疗技术,设立肺结节门诊,集中统一收治肺结节患者,组织MDT会诊。组建专科医联体,申请专科医师培训基地。
  (3)特色学术活动助力学科发展。通过组织手术演示、技能大赛、跨学科学术会议等扩大学科影响力,创新专病专治特色诊疗技术,带动一批手术医师快速成长,手术、影像诊断、病理诊断、麻醉、介入治疗相关学科综合技能协同发展。
  (4)“走出去请进来”扩大影响力。扩大院校合作和国际交流,积极组织申报院内院外各类科研项目,申报科研创新团队,主持安徽省卫健委适宜技术推广项目等。
  四、精细化管理成效
  (一)运营效率提升效果显著
  2020年末较2017年相比,在没有新增病区没有增加床位的情况下,胸外科整体运营绩效良好,除外科特殊指标外,其他指标远超全院平均水平,起到引领医院整体转型的先锋作用。胸外科医疗收入增长41.6%;手术台次2017年较2014年翻一番,2020年末再增长31%;2020年CMI值接近2,全院平均1.22,是2017年的1.5倍;DRGs入组率接近100%;低风险组死亡率长期为0;费用指数下降43%,时间指数下降28.8%,平均住院日下降0.83天;药占比下降6.54%,手术占比提高8.61个百分点,耗材占比仅上升不到1%,实现了质量安全提高、学科优势明显、成本控制成效好、效率效益双提升的预期目标。
  细分到胸外科内部各科室,各项运营指标分析结果看,胸外三科、胸外一科持续快速提升属于第一梯队,CMI值胸外三科的从0.78提升至2.19,胸外一科从0.76提升至2.12;费用消耗指数胸外三科从2.26下降至1.11,胸外一科从1.88下降至1.16;时间消耗指数胸外三科从1.33下降至0.94,胸外一科从1.48下降至0.95。胸外二科、心胸外科提升幅度适中属于第二梯队。普胸外科先升后降,胸外一科2020年各项指标急速增长,主要原因是马冬春院长于2018—2019年重点帮扶普胸外科,2020年重点帮扶胸外一科,重点帮扶科室关键指标帮扶期前后变化巨大。如普胸外科,说明自身造血功能不足的科室,存在过度依赖权威专家的现象。针对这类科室运用绩效杠杆加大激励约束,重点从技术、人才方面补短板、强弱项。
  从CMI值、时间指数、费用指数、次均费用增幅、耗占比、药占比等成本效率指标看出,胸外各科均实现管理提升,全部进入第一象限。胸外三科没有接受帮扶,各项指标持续向好,是重点学科中的明星科室。
  胸外科肺结节一体化诊疗技术带动全院所有学科协同发展,医院主要经济指标持续增长,2020年我院克服新冠疫情影响,实现收支结余,人均工资性收入与上年基本持平,业务量再创新高。2020年医疗收入较2015年翻了一番。门诊人次增长近一倍,出院人次增长50%。在职职工年工资性收入较2015年人均增长9万多元。
  (二)医疗质量成效和病案质控成效
  2019年成立“病历质量控制与评价管理委员会”,2020年成立“质量与安全管理委员会”,2020年我院成立安徽省胸科医院DRGs付费改革试点领导小组,胸外科医疗质量、医疗安全和病案质量持续改进。胸外5个科当中CMI值最高的科室达到2.19,DRG入组率全部大于99%,低风险组死亡率除2019年外均为0,四级手术台次2020年较2018年增长50%。病案编码错误率从2017年的11.03%下降至2020年的6.44%。
  (三)重点学科建设成效
  (1)胸外科带动多学科协同发展,全面开花结果。2020年“肺结节一体化精准诊治技术与加速康复体系研究创新团队”获得安徽省委“115”产业创新团队荣誉;安徽省“胸外科加速康复外科”示范病房及培训中心落户我院。我院“支气管镜常规技术的临床应用”(2016-RK07)和“单孔胸腔镜在肺部疾病诊治中的临床应用”(2017-TG02)已推广至全省32家医院,与121家医联体实现临床查房、门诊、手术等业务合作,与上海肺科医院、上海瑞金医院、新华医院开展深度合作,深度参与长三角医疗一体化。
  (2)科研人才技术综合实力提升。2020年我院临床拥有正高11人,副高49人。2014年以来,胸外科、呼吸科、内镜中心、肿瘤科承担国家、省级科研项目12项,承担安徽省卫健委适应技术推广2项。每年承办国家及省级继教班,其中“胸部微创手术高级研修班”“胸部肿瘤影像-放疗-综合治疗新进展学习班”“安徽省医师协会胸外科医师分会学术年会”具有较高行业影响力。2016年获“安徽省科技进步奖”一等奖,2020年获“安徽省科技进步奖”三等奖和“安徽省医学科技奖”一等奖。2019年获得安徽自然科学基金项目,2020年获得国家自然科学基金项目。2018年发表学术论文45篇,其中SCI2篇。2020年发表学术论文88篇,其中SCI12篇,全院SCI影响因子总和为31.25。
  五、总结与展望
  文章方向符合深化公立医院改革的核心要求,即“三个转变,三个提高”,同时适应DRG付费改革对医院精细化管理转变要求。运用全面质量管理(TQC)和目标管理(MBO)工具,科学制定年度目标,跟踪考核评价,持续精进,直至总体目标实现。2018年至今,医院在没有新增病区、没有新增床位,仅通过添置部分专科设备、每年新招录少量医师的有限资源投入下,以特色专病专治技术建立品牌,持续优化肺结节精准一体化诊疗技术,提高诊疗全过程工作效率和质量,带动全院多学科协同发展。截至2020年,我院四大学科全部纳入省级重点学科支持计划,实现传统结核病院向专科综合型胸科医院的成功转型,为呼吸类、传染类等收治内科病种为主的医院转型发展提供成功经验。运营管理指标体系融入DRG核心指标,与国家政策相一致,建立了科学有效的评价体系。
  “十三五”期间,安徽省胸科医院以专病精准一体化诊疗持续精进为抓手,“医管教研”综合施策全面打造专科品牌,以全面质量管理促进医疗和病案质量持续提升,以目标管理、预算管理、成本控制、绩效考核助力专科精细化运营管理。通过成立“重点學科能力提升综合项目组”持续助力胸外科综合能力提升。胸外科医疗团队的优良水平得到省内外各级医疗机构、各行各业的充分认可,影响力在安徽省乃至全国不断提升。
  展望未来,合肥市作为全国30个DRG付费改革试点城市,2021年开始,医保部门按照DRGs实际结算住院费用。我院将总结“十三五”专科运营管理经验,顺应“内科外科化、外科微创化、微创精准化”医学发展趋势,“十四五”期间,将胸外科专科综合能力提升经验推广应用于全院所有专科,实现医院高质量发展。
  参考文献:
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