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专家简介
杨明会，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师。现任中国人民解放军总医院全军中医研究所所长兼主任，兼任中华中医药学会副会长、解放军中医药学会会长等职。长期从事中医临床、保健、教学和科研工作，重点研究老年病，以心脑血管疾病、呼吸消化系统疾病、帕金森病、肿瘤、糖尿病为主攻方向。
中医学对PAD的认识
老年周围动脉硬化疾病(PAD)是常见的周围血管疾病之一，为中医血瘀症范畴。在历代中医典籍有关血管、血运、血瘀等方面的认识、论治等论述早有详细的描述，如《灵枢·论疾诊尺篇》曰：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤多黑度青皆见者，寒热身痛。”《灵枢·营卫生会》中指出：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”等等。对血瘀症及活血化瘀疗法也有比较详细的总结，载有“恶血”、“留血”等血瘀病名。《灵枢·痈疽》篇指出：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣。”、“发于足旁，名日历痈，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者……”。这是由于严重肢体瘀血，而使肢体动脉闭塞发生坏疽的典型描述。而肢体动脉闭塞性疾病的早期，尚未发生肢体坏疽者，则称为“痹”，部分相当于“痹证”疾病范围。《素问·痹论》指出“痹，在于脉则血凝而不流”。《素问·五脏生成》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”。这是由于气血瘀滞、血脉凝泣、营卫失调，而发生“脉痹”、“血痹”，出现肢体血液循环障碍和微循环障碍，即瘀血痹症。
汉代张仲景著《伤寒论》，首先立“瘀血”病名，总结了血瘀证的辨证论治规律，提出了十余个治疗血瘀证的方剂，如鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤等，并较多地应用了具有活血化瘀作用的虫类药物，如水蛭、虻虫、蟪虫等，确立了三个治疗大法：温通化瘀法、泻热通瘀法、活血化瘀法，对现代治疗PAD有重要价值，提供了宝贵的经验。
PAD的病因病机
老年人多脏腑功能不足，以致气虚血瘀。气能行血，气虚则血失推动而运行不畅，或由气虚不摄，血溢脉外，留而不去；又因心主血脉，肾主藏精，脾主运化、主四肢肌肉、主统血，若心阳不足，则血脉瘀闭，运行不畅，而发生肢体血液循环障碍；肾阳虚，命门火衰，阳气不能下达温煦四肢；脾阳不振，阳气虚衰，运化功能失常，不能输送精微于血脉，气血不达四末，故发生肢体血循障碍。另外过食膏梁厚味、喜嗜烟酒，而致损伤脾胃，脾不化湿、胃不降浊，水湿不化，变生痰浊；痰浊内蕴，瘀阻脉络，而导致肢体血液循环障碍。因此产生肢体发凉、怕冷、麻木、沉重、疼痛，皮肤苍白甚至紫绀，严重者出现坏疽。
PAD的中医中药治疗
PAD是血瘀症疾病，主要在活血化瘀法的基础上进行辨证论治。治疗方法主要为中医内科辨证论治和外治疗法，临床上将这些方法结合应用，则疗效更佳。
中医内科辨证分型论治
一般在发病的早期，主要应用益气活血法、软坚散结法为主治疗。出现严重肢体缺血，发生肢体坏疽继发感染，表现为热证、热毒证时，则以清热解毒法为主，佐以滋阴、凉血、活血法治疗。因本病常并发高血压病、血脂异常、冠心病、脑卒中和糖尿病等疾病，其最后治疗结局和转归，取决于这些疾病的轻重程度和能否有效控制。因此，必须重视中西医结合内科治疗，综合控制并发疾病。
1 阴寒型
寒凝血瘀，瘀阻血脉，气血运行失调，阳气不能温达四末。
主证：
(1)肢体明显发凉，冰冷；
(2)肢体呈苍白色(尤以肢端为重)；
(3)遇寒冷肢体发凉，色苍白，疼痛加重；
(4)突然发生急性机体动脉血栓形成或急性机体动脉栓塞，肢体冰冷，苍白，剧烈冷痛；
(5)疾病恢复期，寒凝血瘀未消除，仍遗留阴寒证；
(6)舌苔白，舌质淡，脉象沉迟，弦细。
此型多属疾病早期或处于疾病恢复阶段。
治则：温经散寒，活血化瘀。
方剂：阳和汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加减。
2 血瘀型
严重肢体瘀血，气血瘀闭，血脉阻塞。
主证：
(1)肢体发凉怕冷，麻木，疼痛；
(2)肢体持续性、固定性疼痛，或急性肢体缺血剧痛；
(3)肢端、小腿、股部出现瘀斑、瘀点；
(4)手部或足部呈紫红色，青紫色，瘀肿；
(5)间隙性跛行痛加重，夜间静息痛加重；
(6)舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绛，紫暗，脉象弦涩或沉细。
此型多属疾病早、中期，严重肢体缺血，缺氧，可能发生肢体坏疽。
治则：活血化瘀。
方剂：寄生活血汤、丹参通脉汤、舒脉汤、活血通脉饮、大黄蜇虫丸、血府逐瘀汤等。
3 湿热型
寒瘀血瘀，瘀久化热的初级阶段。
主证：
(1)轻度肢体坏疽感染，发红，肿胀，疼痛；
(2)肢体大片瘀斑感染，紫红，瘀痛；
(3)肢端感染，红肿，灼痛；
(4)伴有发热或低热；(5)舌苔白腻或黄腻，舌质红绛，脉象滑数或弦数。
此型多属疾病中、后期，发生轻度肢体坏疽感染，或肢体瘀斑感染等。
治则：清热利湿，活血化瘀。
方剂：四妙勇安汤加味。
4 热毒型
寒瘀血瘀，瘀久化热的炽盛阶段，主要表现为热毒证。
主证：
(1)严重肢体坏疽感染，红肿热痛，或脓液多，有恶臭味；
(2)伴有高热，恶寒，神志模糊，胡言乱语等；
(3)舌苔黄燥或黑苔，舌质红绛，紫暗，或有淤斑，脉象洪数或弦数。
此型多属疾病中、后期，发生严重肢体坏疽感染，出现毒血症或败血症。
治则：清热解毒，活血化瘀。
方剂：四妙活血汤、清营汤、犀角地黄汤等，同时兼服紫血丹，安宫牛黄丸，西黄丸等。
5 脾肾阳虚型
中老年患者，主要脏器功能衰退，常有血瘀兼脾肾阳虚证。
主证：
(1)全身畏冷怕寒，肢体发凉，萎缩，神疲乏力；
(2)腰痛，足跟痛，腰膝酸软无力；(3)阴冷，阳痿，性欲减退；
(4)食少纳呆，腹部胀满；
(5)舌苔白质淡，脉象沉细。
此型多属于疾病早、中期或疾病恢复阶段。
治则：补肾健脾，活血化瘀。
方剂：补肾活血汤，金匮肾气丸等。
中医外治疗法
外治法在周围血管疾病的应用中，有着独特的临床疗效，常用的外治疗法主要有以下几种。
1 活血通络法
肢体缺血，瘀血，常有肢体疼痛，皮色紫绀，皮肤淤斑等表现。宜用活血通络法，应用活血消肿止痛洗药(桃仁、红花、丹参等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病早、中期的患者。如有肢体瘀血炎症者，用解毒散瘀洗药(大黄、芒硝、黄芩等)熏洗，洗后外涂丹参酊，黄马酊等，能够改善肢体血液循环和微循环，促进侧支循环建立，改善组织代谢状况，具有活血通络、消肿散瘀的作用。
2 温经活血法
寒凝血瘀证，肢体发凉，怕冷，遇寒则症状加重，疼痛加剧，皮肤冰冷，苍白。宜用温经活血法，应用回阳止痛洗药(肉桂、红花、艾叶等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病 早、中期患者。能够促进血液循环，改善缺血症状，具有温通血脉，回阳散寒的作用。
3 解毒消肿法
由于血液循环障碍，经脉瘀滞，郁久化热，而继发感染，局部红肿热痛，脓液中多有坏死组织，炎症明显。宜用解毒消肿法治疗，应用硝黄洗药(芒硝、大黄、紫花地丁、一枝蒿、黄芩等)煎汤熏洗患处及创面，1～2次／d，熏洗后，用大黄油纱布换药。创口脓液及坏死组织较多者，创面散布少许九黄丹、五五丹、九一丹等，具有拔毒、祛腐、止痛作用，在炎症红肿处，可外用黄马酊，或外用大青膏、芙蓉膏、金黄膏等，具有抗菌消炎、解毒消肿和清洁创口的作用。
4 生肌敛口法
破溃的后期，创面干净，脓液减少，遗留残端溃疡，或慢性溃疡经久不愈者，宜用生肌敛口法，促进创面愈合。但外治药物的应用，必须在改善肢体血液循环的基础上，才能发挥作用，用溃疡洗药(白芷、黄芩、当归、羌活、赤芍、露蜂房、生甘草等)煎汤，热洗患处或创口，熏洗后，创面撒布少许生肌散、八宝丹、生肌珍珠散等，外用生肌玉红膏，润肌油纱布，具有活血生肌的作用。
提示：
(1)肢体发生破溃、坏疽时应重视中西医整体治疗，创口以清洁换药为好，避免应用有刺激性和腐蚀性的药物。
(2)外治疗法的应用，必须重视辨证论治原则，应根据患者的病变情况，选择适当的外治疗法。
(3)在煎汤熏洗时，药液温度应适宜，以患者感到舒适为宜。特别是在患肢急性缺血状态下，应尽量避免用温度较高的药汤溃洗患肢，以免加重病情。
(4)当肢体坏疽处于发展阶段，而未局限稳定者，或状态呈干性坏疽时，均不适宜敷贴药膏和应用熏洗疗法。
(5)应用熏洗药物治疗后，患肢发生皮肤瘙痒，红色丘疹，或肢体疼痛严重者，需立刻停止用药，并给予相应的处理。
结语
综上所述，中医药疗法具有调整脂质代谢、扩张周围血管、改善患肢端血流量、减弱血液凝固机能、降低血液黏滞性、防止血栓形成等多方面治疗作用，对预防和治疗PAD有重要价值。近年来，PAD的中医药治疗研究及药用机理研究也取得了一定的进展，根据患者的临床病情，进行辨证论治，并配合外治疗法及西医手术等治疗手段，能够明显提高临床治疗效果、缩短疗程、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。进一步将中医药疗法推广应用并深入研究有关的机理是我们以后继续努力的方向。
杨明会，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师。现任中国人民解放军总医院全军中医研究所所长兼主任，兼任中华中医药学会副会长、解放军中医药学会会长等职。长期从事中医临床、保健、教学和科研工作，重点研究老年病，以心脑血管疾病、呼吸消化系统疾病、帕金森病、肿瘤、糖尿病为主攻方向。
中医学对PAD的认识
老年周围动脉硬化疾病(PAD)是常见的周围血管疾病之一，为中医血瘀症范畴。在历代中医典籍有关血管、血运、血瘀等方面的认识、论治等论述早有详细的描述，如《灵枢·论疾诊尺篇》曰：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤多黑度青皆见者，寒热身痛。”《灵枢·营卫生会》中指出：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”等等。对血瘀症及活血化瘀疗法也有比较详细的总结，载有“恶血”、“留血”等血瘀病名。《灵枢·痈疽》篇指出：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣。”、“发于足旁，名日历痈，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者……”。这是由于严重肢体瘀血，而使肢体动脉闭塞发生坏疽的典型描述。而肢体动脉闭塞性疾病的早期，尚未发生肢体坏疽者，则称为“痹”，部分相当于“痹证”疾病范围。《素问·痹论》指出“痹，在于脉则血凝而不流”。《素问·五脏生成》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”。这是由于气血瘀滞、血脉凝泣、营卫失调，而发生“脉痹”、“血痹”，出现肢体血液循环障碍和微循环障碍，即瘀血痹症。
汉代张仲景著《伤寒论》，首先立“瘀血”病名，总结了血瘀证的辨证论治规律，提出了十余个治疗血瘀证的方剂，如鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤等，并较多地应用了具有活血化瘀作用的虫类药物，如水蛭、虻虫、蟪虫等，确立了三个治疗大法：温通化瘀法、泻热通瘀法、活血化瘀法，对现代治疗PAD有重要价值，提供了宝贵的经验。
PAD的病因病机
老年人多脏腑功能不足，以致气虚血瘀。气能行血，气虚则血失推动而运行不畅，或由气虚不摄，血溢脉外，留而不去；又因心主血脉，肾主藏精，脾主运化、主四肢肌肉、主统血，若心阳不足，则血脉瘀闭，运行不畅，而发生肢体血液循环障碍；肾阳虚，命门火衰，阳气不能下达温煦四肢；脾阳不振，阳气虚衰，运化功能失常，不能输送精微于血脉，气血不达四末，故发生肢体血循障碍。另外过食膏梁厚味、喜嗜烟酒，而致损伤脾胃，脾不化湿、胃不降浊，水湿不化，变生痰浊；痰浊内蕴，瘀阻脉络，而导致肢体血液循环障碍。因此产生肢体发凉、怕冷、麻木、沉重、疼痛，皮肤苍白甚至紫绀，严重者出现坏疽。
PAD的中医中药治疗
PAD是血瘀症疾病，主要在活血化瘀法的基础上进行辨证论治。治疗方法主要为中医内科辨证论治和外治疗法，临床上将这些方法结合应用，则疗效更佳。
中医内科辨证分型论治
一般在发病的早期，主要应用益气活血法、软坚散结法为主治疗。出现严重肢体缺血，发生肢体坏疽继发感染，表现为热证、热毒证时，则以清热解毒法为主，佐以滋阴、凉血、活血法治疗。因本病常并发高血压病、血脂异常、冠心病、脑卒中和糖尿病等疾病，其最后治疗结局和转归，取决于这些疾病的轻重程度和能否有效控制。因此，必须重视中西医结合内科治疗，综合控制并发疾病。
1 阴寒型
寒凝血瘀，瘀阻血脉，气血运行失调，阳气不能温达四末。
主证：
(1)肢体明显发凉，冰冷；
(2)肢体呈苍白色(尤以肢端为重)；
(3)遇寒冷肢体发凉，色苍白，疼痛加重；
(4)突然发生急性机体动脉血栓形成或急性机体动脉栓塞，肢体冰冷，苍白，剧烈冷痛；
(5)疾病恢复期，寒凝血瘀未消除，仍遗留阴寒证；
(6)舌苔白，舌质淡，脉象沉迟，弦细。
此型多属疾病早期或处于疾病恢复阶段。
治则：温经散寒，活血化瘀。
方剂：阳和汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加减。
2 血瘀型
严重肢体瘀血，气血瘀闭，血脉阻塞。
主证：
(1)肢体发凉怕冷，麻木，疼痛；
(2)肢体持续性、固定性疼痛，或急性肢体缺血剧痛；
(3)肢端、小腿、股部出现瘀斑、瘀点；
(4)手部或足部呈紫红色，青紫色，瘀肿；
(5)间隙性跛行痛加重，夜间静息痛加重；
(6)舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绛，紫暗，脉象弦涩或沉细。
此型多属疾病早、中期，严重肢体缺血，缺氧，可能发生肢体坏疽。
治则：活血化瘀。
方剂：寄生活血汤、丹参通脉汤、舒脉汤、活血通脉饮、大黄蜇虫丸、血府逐瘀汤等。
3 湿热型
寒瘀血瘀，瘀久化热的初级阶段。
主证：
(1)轻度肢体坏疽感染，发红，肿胀，疼痛；
(2)肢体大片瘀斑感染，紫红，瘀痛；
(3)肢端感染，红肿，灼痛；
(4)伴有发热或低热；(5)舌苔白腻或黄腻，舌质红绛，脉象滑数或弦数。
此型多属疾病中、后期，发生轻度肢体坏疽感染，或肢体瘀斑感染等。
治则：清热利湿，活血化瘀。
方剂：四妙勇安汤加味。
4 热毒型
寒瘀血瘀，瘀久化热的炽盛阶段，主要表现为热毒证。
主证：
(1)严重肢体坏疽感染，红肿热痛，或脓液多，有恶臭味；
(2)伴有高热，恶寒，神志模糊，胡言乱语等；
(3)舌苔黄燥或黑苔，舌质红绛，紫暗，或有淤斑，脉象洪数或弦数。
此型多属疾病中、后期，发生严重肢体坏疽感染，出现毒血症或败血症。
治则：清热解毒，活血化瘀。
方剂：四妙活血汤、清营汤、犀角地黄汤等，同时兼服紫血丹，安宫牛黄丸，西黄丸等。
5 脾肾阳虚型
中老年患者，主要脏器功能衰退，常有血瘀兼脾肾阳虚证。
主证：
(1)全身畏冷怕寒，肢体发凉，萎缩，神疲乏力；
(2)腰痛，足跟痛，腰膝酸软无力；(3)阴冷，阳痿，性欲减退；
(4)食少纳呆，腹部胀满；
(5)舌苔白质淡，脉象沉细。
此型多属于疾病早、中期或疾病恢复阶段。
治则：补肾健脾，活血化瘀。
方剂：补肾活血汤，金匮肾气丸等。
中医外治疗法
外治法在周围血管疾病的应用中，有着独特的临床疗效，常用的外治疗法主要有以下几种。
1 活血通络法
肢体缺血，瘀血，常有肢体疼痛，皮色紫绀，皮肤淤斑等表现。宜用活血通络法，应用活血消肿止痛洗药(桃仁、红花、丹参等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病早、中期的患者。如有肢体瘀血炎症者，用解毒散瘀洗药(大黄、芒硝、黄芩等)熏洗，洗后外涂丹参酊，黄马酊等，能够改善肢体血液循环和微循环，促进侧支循环建立，改善组织代谢状况，具有活血通络、消肿散瘀的作用。
2 温经活血法
寒凝血瘀证，肢体发凉，怕冷，遇寒则症状加重，疼痛加剧，皮肤冰冷，苍白。宜用温经活血法，应用回阳止痛洗药(肉桂、红花、艾叶等)熏洗患肢，1～2次／d。适用于疾病 早、中期患者。能够促进血液循环，改善缺血症状，具有温通血脉，回阳散寒的作用。
3 解毒消肿法
由于血液循环障碍，经脉瘀滞，郁久化热，而继发感染，局部红肿热痛，脓液中多有坏死组织，炎症明显。宜用解毒消肿法治疗，应用硝黄洗药(芒硝、大黄、紫花地丁、一枝蒿、黄芩等)煎汤熏洗患处及创面，1～2次／d，熏洗后，用大黄油纱布换药。创口脓液及坏死组织较多者，创面散布少许九黄丹、五五丹、九一丹等，具有拔毒、祛腐、止痛作用，在炎症红肿处，可外用黄马酊，或外用大青膏、芙蓉膏、金黄膏等，具有抗菌消炎、解毒消肿和清洁创口的作用。
4 生肌敛口法
破溃的后期，创面干净，脓液减少，遗留残端溃疡，或慢性溃疡经久不愈者，宜用生肌敛口法，促进创面愈合。但外治药物的应用，必须在改善肢体血液循环的基础上，才能发挥作用，用溃疡洗药(白芷、黄芩、当归、羌活、赤芍、露蜂房、生甘草等)煎汤，热洗患处或创口，熏洗后，创面撒布少许生肌散、八宝丹、生肌珍珠散等，外用生肌玉红膏，润肌油纱布，具有活血生肌的作用。
提示：
(1)肢体发生破溃、坏疽时应重视中西医整体治疗，创口以清洁换药为好，避免应用有刺激性和腐蚀性的药物。
(2)外治疗法的应用，必须重视辨证论治原则，应根据患者的病变情况，选择适当的外治疗法。
(3)在煎汤熏洗时，药液温度应适宜，以患者感到舒适为宜。特别是在患肢急性缺血状态下，应尽量避免用温度较高的药汤溃洗患肢，以免加重病情。
(4)当肢体坏疽处于发展阶段，而未局限稳定者，或状态呈干性坏疽时，均不适宜敷贴药膏和应用熏洗疗法。
(5)应用熏洗药物治疗后，患肢发生皮肤瘙痒，红色丘疹，或肢体疼痛严重者，需立刻停止用药，并给予相应的处理。
结语
综上所述，中医药疗法具有调整脂质代谢、扩张周围血管、改善患肢端血流量、减弱血液凝固机能、降低血液黏滞性、防止血栓形成等多方面治疗作用，对预防和治疗PAD有重要价值。近年来，PAD的中医药治疗研究及药用机理研究也取得了一定的进展，根据患者的临床病情，进行辨证论治，并配合外治疗法及西医手术等治疗手段，能够明显提高临床治疗效果、缩短疗程、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。进一步将中医药疗法推广应用并深入研究有关的机理是我们以后继续努力的方向。