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【摘要】 目的 探讨采用经皮肾镜、腹腔镜、输尿管镜等微创手术治疗小儿上尿路多发结石的护理要点。方法 回顾分析2003年5月至2009年12月采用三种微创技术治疗12例小儿上尿路多发结石,观察患儿的术前准备、术后护理及随访的手术效果。结果 5例经皮肾镜,4例经输尿管镜钬激光碎石,3例腹腔镜输尿管切开取石,结石清除率为75%,无并发症,随访无血尿、尿路感染、腰腹痛等。结论 结合小儿的生理特点,术前对患儿进行耐心细致的心理护理及充分的准备,术后做好饮食指导、管道护理及并发症的观察,小儿多发上尿路结石微创手术安全、可行、有效。
【关键词】尿石症;小儿;微创手术;护理
The nursing care of minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants
LI Xiao-ling,CHEN Xiu-ling,SU Xia.The Third Affilliated Hospital Of Sun Yat-sen University,GuangZhou 510630,China
【Abstract】 Objective To discuss the nursing care of percutaneous nephroscopic lithotripsy(PCNL),laparoscopy and ureteroscopy for upper urinary tract lithiasis in infants.Methods From May 2003 to December 2009,12 infants of upper urinary tract lithiasis were treated by above three minimally invasive surgy.We observed preoperative preparation,postoperative care and the effect of surgery by follow-up.Results 5 infants treated by PCNL,4 infants treated by transureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy,3 infants treated by laparoscopic ureterolithtomy.The stone clearance rate was 75%.There was no complication,including hematuria,urinary tract infection and Lumbar pain,and so on.Conclusion Combination of physiological characteristics of infants,giving patient and careful mental nursing to infants,and well preparation before operation,and giving well diet guide,ducts nursing and conplication observing,minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants was safe,feasible and effective.
【Key words】Urinary alculus; Infant; Minimally invasive surgy; Nursing
尿路结石的终生患病率为5%~10%,小儿患者占1%~3%,随着现代影像技术进展使更多小儿病例得到确诊。经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜等微创器械的改进和发展,小儿结石微创治疗逐渐增加。我院自2003年5月至2009年12月采用三种微创技术治疗小儿上尿路多发结石,现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
回顾从2003年5月至2009年12月对12例多发上尿路结石采用微创手术处理的小儿资料,排除有原发UPJ狭窄梗阻并结石的病例。男孩9例,女孩3例,年龄中位数3.5岁(6个月~13岁),最大结石直径6~40 mm(平均15 mm)。5例(41.7%)有腰部或腹部疼痛史,8例(66.7%)有间歇血尿。6例合并尿路感染,在术前一周开始口服抗生素。所有病例术前2 h静脉注射头孢类抗生素。
2 术前护理
2.1 术前检查的配合 所有病例经B超、腹部平片检查;其中8例行CT及三维重建检查;2例行静脉肾盂造影检查;检查期间需要患儿良好的配合,对于学龄前儿童检查常导致失败。我们总结出在行CT、静脉肾盂造影前先建立静脉通道,保留留置针,检查前适当应用镇静剂,使检查时造影剂能顺利进入;行B超、腹部平片前,口服水合氯醛,使患儿处于睡眠状态,保证体位固定,有效地保证了检查的顺利进行。12例患儿均成功进行术前检查。
2.2 心理护理 首先做好家长的心理护理,制定相应的护理措施,将微创手术的优点、基本知识、与开放手术的比较,术前注意事项、术后注意事项介绍给家长,从而使家长保持乐观的心态,对手术充满信心。在日常工作中,护士要热情主动接近患儿,与其建立和谐的护患关系。病床旁可适当放置患儿喜欢的玩具,床边加护栏,让患儿及家长有安全感。在进行静脉穿刺等有创操作时,要采取鼓励、安抚的方式取得患儿的合作。各种操作尽量做到一次成功,以增加患儿及家长对医护人员的信心。
2.3 术前准备 术前1 d行手术区皮肤准备。由于小儿皮肤细嫩,汗毛较少且不合作,易造成损伤,对于年龄较小的患儿一般不必剃毛,只需洗澡清理术区即可。行腹腔镜途径手术要注意患儿脐部清洁。术前禁食禁水应根据患儿年龄而定,婴幼儿术前4~6 h禁食禁水;年龄较大患儿术前禁食8 h,禁水6 h;以防术中术后呕吐引起误吸。入手术室前应嘱患儿排空大便,较大患儿可行灌肠一次,婴幼儿可于术前晚和手术当天早上用小儿开塞露协助排便。术前留置尿管,保持术中膀胱空虚,有利于增加手术空间,并便于术中,术后的观察。经腹腔途径术前需留置胃管。因患儿不能很好配合操作,留置管道均可在麻醉后执行。术前患儿注意保暖,预防呼吸道感染;术晨根据患儿体重给予适量麻醉前用药。
3 手术方法
经皮肾镜取石(PCNL)在俯卧或侧卧位全麻下进行,经尿道输尿管镜下留置4Fr导管于左或右输尿管备术中人工肾积水注水用,B超引导穿刺肾中盏成功后,放入斑马导丝,用筋膜或金属扩张器将通道扩张到18-24号,18/24Fr鞘放置于通道,进入经皮肾镜,钬激光通过肾镜击碎鹿角石或大结石,冲出碎片,或用抓钳取出碎石。留置4-Fr双J管和18Fr肾造瘘管引流。
输尿管镜检、置管、碎石:采用7-9.8F硬镜,头高脚低体位。经尿道进镜输尿管内。经结石旁置输尿管导管行顺行人工注水灌流便于清除碎块,增加输尿管内可视性。钬激光击碎结石至1~3 mm大小,冲出结石,留置双J管或外支架管。
后腹腔镜或经腹腔腹腔镜输尿管切开取石在侧卧位全麻下进行。腹膜后入路建立三个Trocar,分别在左或右十二肋尖及肋下腋前后线。气腹压力设8~10 mm Hg。游离出输尿管上段,电钩切开,取出结石,用5-0微乔缝合切。经腹入路三个Trocar置于脐旁和十二肋下,切开输尿管取走中下段结石。
4 术后护理
4.1 生命体征观察 本组手术均采用全麻,患儿回病房,即给予去枕平卧位,保持头颈部过伸位,肩部可垫软枕,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止舌后坠及误吸引起窒息。给予心电监护及低流量面罩吸氧,严密观察患儿血压、心率、呼吸频率及深度、血氧饱和度、神志和表情变化。小儿体温调节能力差,麻醉后易造成患儿体温调节中枢紊乱,术后应加强体温监测,体温在38℃属外科术后反应热,一般不需处理[1];体温高于38.5℃,给予温水擦浴、冰袋等物理降温;体温高于39℃,则应遵医嘱予药物降温。降温的同时应注意补充足够的液体。
4.2 注意保暖和安全 麻醉清醒前患儿常躁动不安,此时应注意患儿安全,床边加护栏,防止坠床。躁动严重者可使用约束带约束四肢。约束期间应定时观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况。同时应注意保暖,防止着凉,注意室温的调节(22℃~25℃),使用热水袋要防止烫伤,水温不能超过50℃并且用毛巾包裹,不直接接触皮肤。
4.3 管道护理 尿管护理留置尿管要保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,观察尿液的颜色、性质及量。严格无菌操作,防逆行感染。尿管一般于术后3~7 d拔出。
留置双J管或外支架管护理术中留置双J管或外支架管能起到充分内引流及内支架作用[2],留置期间多饮水,不憋尿,不作四肢及腰部同时伸展运动和突然下蹲动作,防止滑脱或移位。双J管或外支架管在术后7~13 d拔除。因小儿拔除双J管时需麻醉,为尽可能减少手术及麻醉次数,对于术中结石已取净者尽可能放置外支架管,便于术后拔除。但若有输尿管切开、缝合或有结石残留可能者,仍需放置双J管。本组病例术后留置双J管5例,留置外支架管7例。
留置肾造瘘管护理注意观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。告知患儿和家属引流管的重要性,不能自行拔除引流管,在翻身、活动时一定要妥善固定好,防止牵拉脱出。
4.4 饮食指导 术后6~8 h患儿麻醉清醒后可开始进食流质,并逐步过渡到半流、软食、普通饮食。术后3 d内避免摄入牛奶、豆浆及过甜等产气食物,防止术后肠胀气。3 d后鼓励患儿多进食蔬菜、水果等粗纤维食物,保持大便通畅,防止便秘引起继发性出血。此外,为了防止泌尿系感染,应鼓励患儿多饮水,每日饮水1500 ml左右,可以用汤类、果汁等替代[3]。对于1岁以下小婴儿结石不排除饮食因素,因奶粉引起的结石往往是尿酸结石,可用碱化尿液、多饮水等方案治疗。
5 结果
应用PCNL、输尿管镜、腹腔镜三种泌尿外科微创技术处理小儿上尿路结石,本组12例,1例三种技术联合应用,4例输尿管镜联合经皮肾镜、4例经输尿管镜钬激光碎石、输尿管镜联合腹腔镜3例;通过加强术前术后护理,所有手术无并发症发生,术后(2~12月)随访中无血尿、尿路感染、腰腹痛;B超检查无结石复发。微创技术联合处理小儿多发上尿路结石技术上可行,安全,手术效果好。
参考文献
[1] 陈新国.小儿腹腔镜手术并发症.中华小儿外科杂志,2004,25(4):364-365.
[2] 苏雁峰,叶向东,梁志雄.微创经皮肾镜取石治疗小儿复杂型肾结石.广东医学,2005,26(5):617-618.
[3] 张学红,栗霞,范秀平.小儿腹腔镜肾盂成形术的护理.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(5):440-443.
【关键词】尿石症;小儿;微创手术;护理
The nursing care of minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants
LI Xiao-ling,CHEN Xiu-ling,SU Xia.The Third Affilliated Hospital Of Sun Yat-sen University,GuangZhou 510630,China
【Abstract】 Objective To discuss the nursing care of percutaneous nephroscopic lithotripsy(PCNL),laparoscopy and ureteroscopy for upper urinary tract lithiasis in infants.Methods From May 2003 to December 2009,12 infants of upper urinary tract lithiasis were treated by above three minimally invasive surgy.We observed preoperative preparation,postoperative care and the effect of surgery by follow-up.Results 5 infants treated by PCNL,4 infants treated by transureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy,3 infants treated by laparoscopic ureterolithtomy.The stone clearance rate was 75%.There was no complication,including hematuria,urinary tract infection and Lumbar pain,and so on.Conclusion Combination of physiological characteristics of infants,giving patient and careful mental nursing to infants,and well preparation before operation,and giving well diet guide,ducts nursing and conplication observing,minimally invasive surgy for upper urinary tract lithiasis in infants was safe,feasible and effective.
【Key words】Urinary alculus; Infant; Minimally invasive surgy; Nursing
尿路结石的终生患病率为5%~10%,小儿患者占1%~3%,随着现代影像技术进展使更多小儿病例得到确诊。经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜等微创器械的改进和发展,小儿结石微创治疗逐渐增加。我院自2003年5月至2009年12月采用三种微创技术治疗小儿上尿路多发结石,现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
回顾从2003年5月至2009年12月对12例多发上尿路结石采用微创手术处理的小儿资料,排除有原发UPJ狭窄梗阻并结石的病例。男孩9例,女孩3例,年龄中位数3.5岁(6个月~13岁),最大结石直径6~40 mm(平均15 mm)。5例(41.7%)有腰部或腹部疼痛史,8例(66.7%)有间歇血尿。6例合并尿路感染,在术前一周开始口服抗生素。所有病例术前2 h静脉注射头孢类抗生素。
2 术前护理
2.1 术前检查的配合 所有病例经B超、腹部平片检查;其中8例行CT及三维重建检查;2例行静脉肾盂造影检查;检查期间需要患儿良好的配合,对于学龄前儿童检查常导致失败。我们总结出在行CT、静脉肾盂造影前先建立静脉通道,保留留置针,检查前适当应用镇静剂,使检查时造影剂能顺利进入;行B超、腹部平片前,口服水合氯醛,使患儿处于睡眠状态,保证体位固定,有效地保证了检查的顺利进行。12例患儿均成功进行术前检查。
2.2 心理护理 首先做好家长的心理护理,制定相应的护理措施,将微创手术的优点、基本知识、与开放手术的比较,术前注意事项、术后注意事项介绍给家长,从而使家长保持乐观的心态,对手术充满信心。在日常工作中,护士要热情主动接近患儿,与其建立和谐的护患关系。病床旁可适当放置患儿喜欢的玩具,床边加护栏,让患儿及家长有安全感。在进行静脉穿刺等有创操作时,要采取鼓励、安抚的方式取得患儿的合作。各种操作尽量做到一次成功,以增加患儿及家长对医护人员的信心。
2.3 术前准备 术前1 d行手术区皮肤准备。由于小儿皮肤细嫩,汗毛较少且不合作,易造成损伤,对于年龄较小的患儿一般不必剃毛,只需洗澡清理术区即可。行腹腔镜途径手术要注意患儿脐部清洁。术前禁食禁水应根据患儿年龄而定,婴幼儿术前4~6 h禁食禁水;年龄较大患儿术前禁食8 h,禁水6 h;以防术中术后呕吐引起误吸。入手术室前应嘱患儿排空大便,较大患儿可行灌肠一次,婴幼儿可于术前晚和手术当天早上用小儿开塞露协助排便。术前留置尿管,保持术中膀胱空虚,有利于增加手术空间,并便于术中,术后的观察。经腹腔途径术前需留置胃管。因患儿不能很好配合操作,留置管道均可在麻醉后执行。术前患儿注意保暖,预防呼吸道感染;术晨根据患儿体重给予适量麻醉前用药。
3 手术方法
经皮肾镜取石(PCNL)在俯卧或侧卧位全麻下进行,经尿道输尿管镜下留置4Fr导管于左或右输尿管备术中人工肾积水注水用,B超引导穿刺肾中盏成功后,放入斑马导丝,用筋膜或金属扩张器将通道扩张到18-24号,18/24Fr鞘放置于通道,进入经皮肾镜,钬激光通过肾镜击碎鹿角石或大结石,冲出碎片,或用抓钳取出碎石。留置4-Fr双J管和18Fr肾造瘘管引流。
输尿管镜检、置管、碎石:采用7-9.8F硬镜,头高脚低体位。经尿道进镜输尿管内。经结石旁置输尿管导管行顺行人工注水灌流便于清除碎块,增加输尿管内可视性。钬激光击碎结石至1~3 mm大小,冲出结石,留置双J管或外支架管。
后腹腔镜或经腹腔腹腔镜输尿管切开取石在侧卧位全麻下进行。腹膜后入路建立三个Trocar,分别在左或右十二肋尖及肋下腋前后线。气腹压力设8~10 mm Hg。游离出输尿管上段,电钩切开,取出结石,用5-0微乔缝合切。经腹入路三个Trocar置于脐旁和十二肋下,切开输尿管取走中下段结石。
4 术后护理
4.1 生命体征观察 本组手术均采用全麻,患儿回病房,即给予去枕平卧位,保持头颈部过伸位,肩部可垫软枕,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止舌后坠及误吸引起窒息。给予心电监护及低流量面罩吸氧,严密观察患儿血压、心率、呼吸频率及深度、血氧饱和度、神志和表情变化。小儿体温调节能力差,麻醉后易造成患儿体温调节中枢紊乱,术后应加强体温监测,体温在38℃属外科术后反应热,一般不需处理[1];体温高于38.5℃,给予温水擦浴、冰袋等物理降温;体温高于39℃,则应遵医嘱予药物降温。降温的同时应注意补充足够的液体。
4.2 注意保暖和安全 麻醉清醒前患儿常躁动不安,此时应注意患儿安全,床边加护栏,防止坠床。躁动严重者可使用约束带约束四肢。约束期间应定时观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况。同时应注意保暖,防止着凉,注意室温的调节(22℃~25℃),使用热水袋要防止烫伤,水温不能超过50℃并且用毛巾包裹,不直接接触皮肤。
4.3 管道护理 尿管护理留置尿管要保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,观察尿液的颜色、性质及量。严格无菌操作,防逆行感染。尿管一般于术后3~7 d拔出。
留置双J管或外支架管护理术中留置双J管或外支架管能起到充分内引流及内支架作用[2],留置期间多饮水,不憋尿,不作四肢及腰部同时伸展运动和突然下蹲动作,防止滑脱或移位。双J管或外支架管在术后7~13 d拔除。因小儿拔除双J管时需麻醉,为尽可能减少手术及麻醉次数,对于术中结石已取净者尽可能放置外支架管,便于术后拔除。但若有输尿管切开、缝合或有结石残留可能者,仍需放置双J管。本组病例术后留置双J管5例,留置外支架管7例。
留置肾造瘘管护理注意观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。告知患儿和家属引流管的重要性,不能自行拔除引流管,在翻身、活动时一定要妥善固定好,防止牵拉脱出。
4.4 饮食指导 术后6~8 h患儿麻醉清醒后可开始进食流质,并逐步过渡到半流、软食、普通饮食。术后3 d内避免摄入牛奶、豆浆及过甜等产气食物,防止术后肠胀气。3 d后鼓励患儿多进食蔬菜、水果等粗纤维食物,保持大便通畅,防止便秘引起继发性出血。此外,为了防止泌尿系感染,应鼓励患儿多饮水,每日饮水1500 ml左右,可以用汤类、果汁等替代[3]。对于1岁以下小婴儿结石不排除饮食因素,因奶粉引起的结石往往是尿酸结石,可用碱化尿液、多饮水等方案治疗。
5 结果
应用PCNL、输尿管镜、腹腔镜三种泌尿外科微创技术处理小儿上尿路结石,本组12例,1例三种技术联合应用,4例输尿管镜联合经皮肾镜、4例经输尿管镜钬激光碎石、输尿管镜联合腹腔镜3例;通过加强术前术后护理,所有手术无并发症发生,术后(2~12月)随访中无血尿、尿路感染、腰腹痛;B超检查无结石复发。微创技术联合处理小儿多发上尿路结石技术上可行,安全,手术效果好。
参考文献
[1] 陈新国.小儿腹腔镜手术并发症.中华小儿外科杂志,2004,25(4):364-365.
[2] 苏雁峰,叶向东,梁志雄.微创经皮肾镜取石治疗小儿复杂型肾结石.广东医学,2005,26(5):617-618.
[3] 张学红,栗霞,范秀平.小儿腹腔镜肾盂成形术的护理.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(5):440-443.