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【关键词】护理不良事件；原因；对策
护理不良事件是由于技术、服务等方面的失误，不在计划中发生，如差错、导管滑脱、跌倒、坠床、压疮、输血输液反应等均属护理不良事件，通过对2012年1月到2012年12月发生的241例护理不良事件进行原因分析，探讨有效的应对措施及改进措施，有效避免和减少护理不良事件的发生。
1.常见原因
1.1 管理制度及各种工作流程不健全、不完善
1.2 护理制度落实不到位
（1）查对制度落实不到位，主要表现在：①各种护理操作前后未认真核对患者的姓名、床号或仅核对床号，给药前未再次核对药物名称、剂量导致输错液体或发错口服药，引起不良后果。②处理医嘱，转抄服药卡、注射卡后未再次认真核对，引起医嘱漏执行，影响病人治疗。③一些化验单检查项目名称相近，留取标本后护士未认真核对，导致送检错误。（2）分级护理制度落实不到位，表现在巡视病房、观察病情不及时，造成患者发生病情变化时，未及时采取相关措施。（3）交接班制度落实不到位，交接班内容不全面，不仔细，造成口服药漏发、护理操作漏执行等。（4）健康教育制度落实不到位，表现在内容不充实，形式单一，不易被患者接受。
1.3 低年资护士经验不足，对潜在风险预见差
①年轻护士技术水平低，经验不足，专科知识缺乏，面对患者突发的病情变化不能及时判断和应对。②对一些药物的药理、使用方法、注意事项等知识掌握不牢固，易发生给药差错。③未掌握特殊血标本采集方法。
1.4 护士责任心不强
主要表现在不严格落实各项制度及流程，凭借印象盲目操作而造成遗漏护理操作项目、发错口服药、粘错化验单、配错药等。
1.5 护士的消极怠倦心理
表现在对工作缺乏主动热情，与医生和患者之间缺乏沟通交流。
1.6 支持保障系统不到位
如卫生间扶手、防滑垫基础设施欠缺，小心跌倒等警示标识不明显，未能及时检修病房老化设施等。
1.7 实习护士带教管理不严格
一些简单护理操作如更换液体、发放口服药等过分依赖实习护士，而实习护士刚刚进入临床，对工作流程不熟悉，也未养成良好查对习惯。
2.对策
2.1 不断修订护理工作制度及工作流程
护理不良事件的发生并非完全由个人的疏忽和无能所致，制度和流程的缺陷也是引起差错的重要原因，所以在工作要不断改进细化不够科学、合理的制度流程，完善警示标识等。
2.2 发挥各级质量控制组织的作用，注重各环节质量控制
①及时补充、修改、完善护理质量检查标准，采用定期与不定期、全面检查与专项检查相结合的方法进行严格的检查考核，及时查找原因，持续质量改进。②坚持每月护士长例会和每日护士长夜查岗制度，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施，并在以往护士长常规夜查岗基础上制定 "一日三查房三重点"，做到重点突出，督促有力，及时协调解决突发事件，确保了护理安全。③加强重点科室、重点人群、重点时间段、重点环节的监管，根据各个科室的情况，如在治疗集中的时间段加派人手，或实行弹性化排班，保证患者得到全程的、连续的、优质的护理。
2.3 严格执行各项规章制度及操作规程，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。
2.4 加强护士培训教育
①采取检查、提问、讲课、考核及召开护理不良事件讨论会等形式对护理人员进行安全和法律知识培训，做到知法、懂法，警钟长鸣。②邀请药剂科、控感科、化验室对低年资护士进行培训，提高年轻护士应对能力。③日常工作中加强标本留取方法的提问及学习，制作科室抽血项目一览表，规范采血检验项目、采血量、试管对照表等，便于护士参考。
2.5 积极有效应对压力
①管理者要及时了解护士思想动态，加强对护士的关怀，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，②实施绩效考核，进一步调动护理人员积极性。③与工会等部门协调，丰富护士业余生活。
2.6 加强医护沟通、护护沟通、护患沟通
①不能盲目工作，对有疑问的医嘱，一定要向医生确认，无误后方可执行。②及时了解患者需求及心理状态，采取单个、集体等多种形式对患者及其陪护进行健康教育，同时注意沟通技巧，使他们思想上重视，行为上配合各项护理操作。③鼓励低年资护士多与骨干护士沟通，学会自我评价，反馈工作完成情况避免漏项现象发生。
2.7 完善支持保障系统
①与设备科、总务科、宣传科等部门协调，定期对病区内物品及建筑物进行安全隐患排查，统一卫生间防滑设施和标识。②临床服务部、消毒供应中心全力做好后勤保障工作，尽量减少一些非护理性的超负荷劳动，真正把”护士还给病人”。
2.8 严格实习护士带教管理
学生入科时专人讲解本科室常用药物及专科护理技术相关注意事项及要点，提醒学生相关关键点，同时要求带教老师切实做到放手不放眼。
2.9 按计划补充了护理人力
培养模式采取“年轻护士全科化”培养为导向，按计划进行科室轮转，掌握多学科知识，使年轻护理人员理论与实践相结合，从容应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。
参考文献：
[1] 梁梅菊，张兰兰. 327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国医学创新，2012，9（3）：70-71.
[2] 贠玲.临床护理不良安全隐患及预防措施[J].中外健康文摘，2012，9（18）：112-113
作者简介：
张玉峰（1984-）女，毕业河南大学护理系大专（本科在读），护理部干事/护师，研究方向：护理管理。
护理不良事件是由于技术、服务等方面的失误，不在计划中发生，如差错、导管滑脱、跌倒、坠床、压疮、输血输液反应等均属护理不良事件，通过对2012年1月到2012年12月发生的241例护理不良事件进行原因分析，探讨有效的应对措施及改进措施，有效避免和减少护理不良事件的发生。
1.常见原因
1.1 管理制度及各种工作流程不健全、不完善
1.2 护理制度落实不到位
（1）查对制度落实不到位，主要表现在：①各种护理操作前后未认真核对患者的姓名、床号或仅核对床号，给药前未再次核对药物名称、剂量导致输错液体或发错口服药，引起不良后果。②处理医嘱，转抄服药卡、注射卡后未再次认真核对，引起医嘱漏执行，影响病人治疗。③一些化验单检查项目名称相近，留取标本后护士未认真核对，导致送检错误。（2）分级护理制度落实不到位，表现在巡视病房、观察病情不及时，造成患者发生病情变化时，未及时采取相关措施。（3）交接班制度落实不到位，交接班内容不全面，不仔细，造成口服药漏发、护理操作漏执行等。（4）健康教育制度落实不到位，表现在内容不充实，形式单一，不易被患者接受。
1.3 低年资护士经验不足，对潜在风险预见差
①年轻护士技术水平低，经验不足，专科知识缺乏，面对患者突发的病情变化不能及时判断和应对。②对一些药物的药理、使用方法、注意事项等知识掌握不牢固，易发生给药差错。③未掌握特殊血标本采集方法。
1.4 护士责任心不强
主要表现在不严格落实各项制度及流程，凭借印象盲目操作而造成遗漏护理操作项目、发错口服药、粘错化验单、配错药等。
1.5 护士的消极怠倦心理
表现在对工作缺乏主动热情，与医生和患者之间缺乏沟通交流。
1.6 支持保障系统不到位
如卫生间扶手、防滑垫基础设施欠缺，小心跌倒等警示标识不明显，未能及时检修病房老化设施等。
1.7 实习护士带教管理不严格
一些简单护理操作如更换液体、发放口服药等过分依赖实习护士，而实习护士刚刚进入临床，对工作流程不熟悉，也未养成良好查对习惯。
2.对策
2.1 不断修订护理工作制度及工作流程
护理不良事件的发生并非完全由个人的疏忽和无能所致，制度和流程的缺陷也是引起差错的重要原因，所以在工作要不断改进细化不够科学、合理的制度流程，完善警示标识等。
2.2 发挥各级质量控制组织的作用，注重各环节质量控制
①及时补充、修改、完善护理质量检查标准，采用定期与不定期、全面检查与专项检查相结合的方法进行严格的检查考核，及时查找原因，持续质量改进。②坚持每月护士长例会和每日护士长夜查岗制度，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施，并在以往护士长常规夜查岗基础上制定 "一日三查房三重点"，做到重点突出，督促有力，及时协调解决突发事件，确保了护理安全。③加强重点科室、重点人群、重点时间段、重点环节的监管，根据各个科室的情况，如在治疗集中的时间段加派人手，或实行弹性化排班，保证患者得到全程的、连续的、优质的护理。
2.3 严格执行各项规章制度及操作规程，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。
2.4 加强护士培训教育
①采取检查、提问、讲课、考核及召开护理不良事件讨论会等形式对护理人员进行安全和法律知识培训，做到知法、懂法，警钟长鸣。②邀请药剂科、控感科、化验室对低年资护士进行培训，提高年轻护士应对能力。③日常工作中加强标本留取方法的提问及学习，制作科室抽血项目一览表，规范采血检验项目、采血量、试管对照表等，便于护士参考。
2.5 积极有效应对压力
①管理者要及时了解护士思想动态，加强对护士的关怀，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，②实施绩效考核，进一步调动护理人员积极性。③与工会等部门协调，丰富护士业余生活。
2.6 加强医护沟通、护护沟通、护患沟通
①不能盲目工作，对有疑问的医嘱，一定要向医生确认，无误后方可执行。②及时了解患者需求及心理状态，采取单个、集体等多种形式对患者及其陪护进行健康教育，同时注意沟通技巧，使他们思想上重视，行为上配合各项护理操作。③鼓励低年资护士多与骨干护士沟通，学会自我评价，反馈工作完成情况避免漏项现象发生。
2.7 完善支持保障系统
①与设备科、总务科、宣传科等部门协调，定期对病区内物品及建筑物进行安全隐患排查，统一卫生间防滑设施和标识。②临床服务部、消毒供应中心全力做好后勤保障工作，尽量减少一些非护理性的超负荷劳动，真正把”护士还给病人”。
2.8 严格实习护士带教管理
学生入科时专人讲解本科室常用药物及专科护理技术相关注意事项及要点，提醒学生相关关键点，同时要求带教老师切实做到放手不放眼。
2.9 按计划补充了护理人力
培养模式采取“年轻护士全科化”培养为导向，按计划进行科室轮转，掌握多学科知识，使年轻护理人员理论与实践相结合，从容应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。
参考文献：
[1] 梁梅菊，张兰兰. 327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国医学创新，2012，9（3）：70-71.
[2] 贠玲.临床护理不良安全隐患及预防措施[J].中外健康文摘，2012，9（18）：112-113
作者简介：
张玉峰（1984-）女，毕业河南大学护理系大专（本科在读），护理部干事/护师，研究方向：护理管理。