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中图分类号：R681.5+5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0059-02
【摘 要】目的 研究腰椎间盘手术失败问题。方法 通过对州内各医院1996年1月～2006年1月手术失败48例回顾性研究，分析探讨常见的10种因素。结果与结论 分别为手术指征掌握不当，定位错误，椎间盘组织切除不彻底，漏切，过多截除骨性结构，扩大减压不够，术后血肿压迫，瘢痕粘连，过早负重劳作，手术性误伤。并在此基础上提出了相应的对策。
【关键词】腰椎间盘突出;手术;失败;对策
自20世纪40年代报道手术治疗腰椎间盘突出症以来历经半个多世纪，手术治疗腰椎间盘突出症已被脊柱外科医师所普遍接受，手术疗效优良率在90%左右。但近年术失败的报道趋多，约占10%。手术失败问题亦随之成为越来越关注的问题。导致腰椎间盘术手失败有诸多因素，我州约占9%，提示手术失败问题值得重视。现就失败因素及其防治对策进行探讨分析，以供同道参考。
1 临床资料
本组48例，男性31例，女性17性，年龄20～70岁，其中手术指征掌握不当6例，诊断错误3例，定位错误5例，髓核切除不彻底4例，漏切2例，因截除椎板及关节突范围过多导致脊住不稳6例。因侧椎管或侧隐窝扩大不够7例，术手血肿3例，手术瘢痕粘连4例，患者过早负重劳作7例，误伤神经根1例。
2 讨论
2.1 手术指征问题 随着腰椎间盘突出症诊断及手术技术的普及，尤其是影像学的发展，其手术数量逐年增加，但也存在片面追求手术数量和经济效益而忽略严格掌握手术指征，特别是在某些县镇医院或青年医生中，仅仅取决于CT或MRI检查甚或仅凭其检查报告，忽略全面了解临床病史及严格的体格检查便贸然手术，往往导致效果不佳或严重后果。腰椎间盘是一种具有间歇性发作倾向的疾患，大部份患者经休息或非手术治疗后症状缓解或消失，仅约15%～20%患者病史长、症状重、体征明显，经正规保守治疗效果不良或加重者才有手术指征，即便如此也应当重视临床体检，结合影像学检查所见综合分析，切不可依赖CT或MRI而偏废临床检查，更不可随意放宽手术指征。
2.2 定位错误 常见腰椎骶化或骶椎腰化，或因术者经验不足或粗疏定位，常犯于腰4-5定位偏高的错误。避免此类错误除了需要熟悉解剖结构外，更需认真细致。术前仔细阅片，对病情做到心中有数，必要时术前做好手术体位下定位标记，术中通过例数棘突，测量髂嵴连线或触摸髂后上嵴连线，亦可触摸椎间隙定位，必要时逐一钳夹提拉棘突定位。这些方法联合使用，尤其对有变异的椎体定位，更应反复的综合使用，切忌粗疏想当然地毅然定位施术。
2.3 切除不全 切除不全主要是遗留旁侧突出或中央性突出两侧开窗过小未满意显露突出髓核。防止方法是术前仔细体检并读片分析判断，预定方案，术中仔细探查，明确突出物大小，部位与神经根的关系。中央性突出大小，以能完整显露，两侧开窗时务必左右会师，片面追求“小开窗”即不利于良好的探查，也不利于手术操作。
2.4 漏切 多见于后纵韧带破裂后脱出于椎管内或有远位游离者，因前次手术缺乏经验探查不仔细遗留所致，或前次手术时已有松动游离髓核组织未清除干净，术手随体位活动突出压迫而产生症状。防治方法：在保证脊柱稳定的前提下，尽可能切除髓核组织，尤其是游离松动的髓核，此为避免遗留的根本方法，结束手术前要仔细探查椎间隙及后纵韧带下方，可用神经钩或直刮匙伸入椎间隙搔刮清除彻底。
2.5 椎板切除范围过大 切除范围过大致术后腰椎不稳定椎体下沉是手术失败的另一个重要原因，大部分是采取全椎板切除，或因经验不足扩大开窗成为近似半椎板，或定位错误探查阴性再上下扩大切除椎板范围。脊椎稳定性是腰椎间盘手术成败的因素。切除多大范围要根据患者的具体情况如突出部位，病史长短，症状体征，患者年龄，身材高矮，职业情况等综合考虑。总之原则是在保证手术进行的前提下最大限度地保留腰椎骨性结构，维护脊柱稳定性，尽可能保留上关节突外1/3部位，对一些青状年患者，必要时施行植骨融合以利稳定。
2.6 减压不够 大部份为中年以上有腰椎间盘突出合并椎管狭窄或隐窝狭窄，也有三联症同时存在的患者，常因术者仅满足于突出髓核的切除而忽略了对狭窄的椎管和神经根的扩大松解，导致手术疗效不佳或失败。预防方法：术前全面了解病史症状，认真仔细读片了解椎管和隐窝情况，术中常规探查一下椎管和神经根管，见有关节突内聚，神经根管狭窄者应沿狭窄范围充分扩大减压后再切除突出髓核，以确保手术效果。
2.7 术后血肿 主要为早期无引流或仅靠切口橡皮片引流，自改行负压引流后血肿形成者明显减少。原因，术中误伤小静脉丛，止血不彻底，术后负压装置不良，术野渗血引流不畅血肿，亦有极少数凝血机制不良者。对策：术中仔细操作，轻柔分离椎间盘周围止血海绵或棉片压迫止血，术后正确使用负压引流保持通畅，及时使用止血药物，出血严重者要及时清除血肿。
2.8 术后过早负重劳作或功能锻炼不良 多发生于青年壮年或农民，多因生活负担重劳动强度大，而致术后腰痛加重或扭伤，另一方面是医者指导不够，忽略了详细的术后病情交代和正确到位的功能锻炼指导及注意事项，所以对手术患者前后均要反复交代病情及注意事项，术后常规全休2～3个月，正确指导翻身起床方法和腰背肌锻炼，切勿医者仅为手术而手术，忽略患者恢复期的指导。正确的功能锻炼有助于腰部功能早期恢复，我们认识到术后康复同样重要。手术当日严格卧床，尽可能平卧，可用激素减轻神经根水肿。术后第2日拔出引流，双下肢行直腿抬高锻炼，1周后行五点支撑训练腰背肌，早期腰背肌的功能锻炼能防治瘢痕粘连。3月内佩戴腰围，尽量不弯腰负重。院外长期随访，正确的指导康复锻炼及确定何时参加工作尤为重要。
2.9 误伤神经及重要血管 一旦发生后果将十分严重，轻者致残重者危及生命，其教训极为深刻，医者当高度警惕。防治方法：牢固树立高度的责任心，熟悉解剖结构，规范操作程序和操作方法，神经根硬膜囊稳妥牵开加以保护，下枪状咬骨钳时一定要保持视野清晰，髓核钳夹时务必先闭合探入后再张开钳夹，切忌盲目或凭印象下钳，切忌钳夹时生拉硬扯，环切髓核时严格掌握用刀方法，刀刃面向术者上下提切，幅度不宜过大过猛。刀片转向不宜过急以防断刀嵌留在椎间隙内，动作要稳准。
2.10 术后粘连或瘢痕压迫 主要以全椎体或半椎板或一窗扩大术者为多见，由于椎板切除后造成局部骨性及韧带保护缺失，软组织及纤维化组织由缺损处凸入椎管与硬膜囊及神经根周围发生不同程度的粘连，瘢痕压迫，是患者术后症状未能减轻甚至加重。其原因：一是少数患者个体性瘢痕体质；二是与术者操作技巧及熟练程度有着直接关系。目前虽无有效的防治方法，但以下几点可供参考：（1）提高手术操作技巧，尤其是分离骶棘肌时紧贴椎板和棘突剥离，对因剥离不良的肌性游离条块予以去除。（2）尽可能选择开窗法，减少骨缺损区。（3）彻底止血。（4）对伴有椎管狭窄行椎管扩大者截骨面应光整，清除残留骨屑块。（5）对椎板切除较大者采用保留棘突的H型植骨法，使嵌插的骨块覆盖椎板缺损区。（6）必要时骨缺损区可取皮下脂肪覆盖在裸露的神经根和硬膜囊表面。采用上述方法可望减少瘢痕和粘连，较为实用。
参考文献
［1］ 杨书丰,赵红军,高苏宁.腰椎间盘突出症再手术［J］.颈腰痛杂志,2005,26(2):134-135.
［2］ 罗先生,杨雍.腰椎间盘手术失误防治［J］.颈腰痛杂志,1999,20 (2):81.
［3］ 沈鸿飞,陈正形.腰椎间盘再手术原因分析及防治［J］. 实用骨科杂志,2001,7(2):113-114.
［4］ 候树勋, 李明全, 白巍,等. 腰椎髓核摘除术远期疗效评价［J］. 中华骨科杂志,2003,23(9):513-515.
［5］ 张海波, 王义生. 腰椎间盘突出症开窗术手腰椎手术失败综合征及再手术［J］. 颈腰痛杂志,2005,26(1):55-56.
［6］ 陆裕朴, 王全平, 李捻生, 等. 腰椎间盘突出再次手术治疗［J］. 中华骨科杂志,1991,11(2):81-84
［7］ 张斌, 戴闽. 腰椎间盘突出术后复发的临床研究［J］. 颈腰痛杂志2006,27(2):153-155.
【摘 要】目的 研究腰椎间盘手术失败问题。方法 通过对州内各医院1996年1月～2006年1月手术失败48例回顾性研究，分析探讨常见的10种因素。结果与结论 分别为手术指征掌握不当，定位错误，椎间盘组织切除不彻底，漏切，过多截除骨性结构，扩大减压不够，术后血肿压迫，瘢痕粘连，过早负重劳作，手术性误伤。并在此基础上提出了相应的对策。
【关键词】腰椎间盘突出;手术;失败;对策
自20世纪40年代报道手术治疗腰椎间盘突出症以来历经半个多世纪，手术治疗腰椎间盘突出症已被脊柱外科医师所普遍接受，手术疗效优良率在90%左右。但近年术失败的报道趋多，约占10%。手术失败问题亦随之成为越来越关注的问题。导致腰椎间盘术手失败有诸多因素，我州约占9%，提示手术失败问题值得重视。现就失败因素及其防治对策进行探讨分析，以供同道参考。
1 临床资料
本组48例，男性31例，女性17性，年龄20～70岁，其中手术指征掌握不当6例，诊断错误3例，定位错误5例，髓核切除不彻底4例，漏切2例，因截除椎板及关节突范围过多导致脊住不稳6例。因侧椎管或侧隐窝扩大不够7例，术手血肿3例，手术瘢痕粘连4例，患者过早负重劳作7例，误伤神经根1例。
2 讨论
2.1 手术指征问题 随着腰椎间盘突出症诊断及手术技术的普及，尤其是影像学的发展，其手术数量逐年增加，但也存在片面追求手术数量和经济效益而忽略严格掌握手术指征，特别是在某些县镇医院或青年医生中，仅仅取决于CT或MRI检查甚或仅凭其检查报告，忽略全面了解临床病史及严格的体格检查便贸然手术，往往导致效果不佳或严重后果。腰椎间盘是一种具有间歇性发作倾向的疾患，大部份患者经休息或非手术治疗后症状缓解或消失，仅约15%～20%患者病史长、症状重、体征明显，经正规保守治疗效果不良或加重者才有手术指征，即便如此也应当重视临床体检，结合影像学检查所见综合分析，切不可依赖CT或MRI而偏废临床检查，更不可随意放宽手术指征。
2.2 定位错误 常见腰椎骶化或骶椎腰化，或因术者经验不足或粗疏定位，常犯于腰4-5定位偏高的错误。避免此类错误除了需要熟悉解剖结构外，更需认真细致。术前仔细阅片，对病情做到心中有数，必要时术前做好手术体位下定位标记，术中通过例数棘突，测量髂嵴连线或触摸髂后上嵴连线，亦可触摸椎间隙定位，必要时逐一钳夹提拉棘突定位。这些方法联合使用，尤其对有变异的椎体定位，更应反复的综合使用，切忌粗疏想当然地毅然定位施术。
2.3 切除不全 切除不全主要是遗留旁侧突出或中央性突出两侧开窗过小未满意显露突出髓核。防止方法是术前仔细体检并读片分析判断，预定方案，术中仔细探查，明确突出物大小，部位与神经根的关系。中央性突出大小，以能完整显露，两侧开窗时务必左右会师，片面追求“小开窗”即不利于良好的探查，也不利于手术操作。
2.4 漏切 多见于后纵韧带破裂后脱出于椎管内或有远位游离者，因前次手术缺乏经验探查不仔细遗留所致，或前次手术时已有松动游离髓核组织未清除干净，术手随体位活动突出压迫而产生症状。防治方法：在保证脊柱稳定的前提下，尽可能切除髓核组织，尤其是游离松动的髓核，此为避免遗留的根本方法，结束手术前要仔细探查椎间隙及后纵韧带下方，可用神经钩或直刮匙伸入椎间隙搔刮清除彻底。
2.5 椎板切除范围过大 切除范围过大致术后腰椎不稳定椎体下沉是手术失败的另一个重要原因，大部分是采取全椎板切除，或因经验不足扩大开窗成为近似半椎板，或定位错误探查阴性再上下扩大切除椎板范围。脊椎稳定性是腰椎间盘手术成败的因素。切除多大范围要根据患者的具体情况如突出部位，病史长短，症状体征，患者年龄，身材高矮，职业情况等综合考虑。总之原则是在保证手术进行的前提下最大限度地保留腰椎骨性结构，维护脊柱稳定性，尽可能保留上关节突外1/3部位，对一些青状年患者，必要时施行植骨融合以利稳定。
2.6 减压不够 大部份为中年以上有腰椎间盘突出合并椎管狭窄或隐窝狭窄，也有三联症同时存在的患者，常因术者仅满足于突出髓核的切除而忽略了对狭窄的椎管和神经根的扩大松解，导致手术疗效不佳或失败。预防方法：术前全面了解病史症状，认真仔细读片了解椎管和隐窝情况，术中常规探查一下椎管和神经根管，见有关节突内聚，神经根管狭窄者应沿狭窄范围充分扩大减压后再切除突出髓核，以确保手术效果。
2.7 术后血肿 主要为早期无引流或仅靠切口橡皮片引流，自改行负压引流后血肿形成者明显减少。原因，术中误伤小静脉丛，止血不彻底，术后负压装置不良，术野渗血引流不畅血肿，亦有极少数凝血机制不良者。对策：术中仔细操作，轻柔分离椎间盘周围止血海绵或棉片压迫止血，术后正确使用负压引流保持通畅，及时使用止血药物，出血严重者要及时清除血肿。
2.8 术后过早负重劳作或功能锻炼不良 多发生于青年壮年或农民，多因生活负担重劳动强度大，而致术后腰痛加重或扭伤，另一方面是医者指导不够，忽略了详细的术后病情交代和正确到位的功能锻炼指导及注意事项，所以对手术患者前后均要反复交代病情及注意事项，术后常规全休2～3个月，正确指导翻身起床方法和腰背肌锻炼，切勿医者仅为手术而手术，忽略患者恢复期的指导。正确的功能锻炼有助于腰部功能早期恢复，我们认识到术后康复同样重要。手术当日严格卧床，尽可能平卧，可用激素减轻神经根水肿。术后第2日拔出引流，双下肢行直腿抬高锻炼，1周后行五点支撑训练腰背肌，早期腰背肌的功能锻炼能防治瘢痕粘连。3月内佩戴腰围，尽量不弯腰负重。院外长期随访，正确的指导康复锻炼及确定何时参加工作尤为重要。
2.9 误伤神经及重要血管 一旦发生后果将十分严重，轻者致残重者危及生命，其教训极为深刻，医者当高度警惕。防治方法：牢固树立高度的责任心，熟悉解剖结构，规范操作程序和操作方法，神经根硬膜囊稳妥牵开加以保护，下枪状咬骨钳时一定要保持视野清晰，髓核钳夹时务必先闭合探入后再张开钳夹，切忌盲目或凭印象下钳，切忌钳夹时生拉硬扯，环切髓核时严格掌握用刀方法，刀刃面向术者上下提切，幅度不宜过大过猛。刀片转向不宜过急以防断刀嵌留在椎间隙内，动作要稳准。
2.10 术后粘连或瘢痕压迫 主要以全椎体或半椎板或一窗扩大术者为多见，由于椎板切除后造成局部骨性及韧带保护缺失，软组织及纤维化组织由缺损处凸入椎管与硬膜囊及神经根周围发生不同程度的粘连，瘢痕压迫，是患者术后症状未能减轻甚至加重。其原因：一是少数患者个体性瘢痕体质；二是与术者操作技巧及熟练程度有着直接关系。目前虽无有效的防治方法，但以下几点可供参考：（1）提高手术操作技巧，尤其是分离骶棘肌时紧贴椎板和棘突剥离，对因剥离不良的肌性游离条块予以去除。（2）尽可能选择开窗法，减少骨缺损区。（3）彻底止血。（4）对伴有椎管狭窄行椎管扩大者截骨面应光整，清除残留骨屑块。（5）对椎板切除较大者采用保留棘突的H型植骨法，使嵌插的骨块覆盖椎板缺损区。（6）必要时骨缺损区可取皮下脂肪覆盖在裸露的神经根和硬膜囊表面。采用上述方法可望减少瘢痕和粘连，较为实用。
参考文献
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［6］ 陆裕朴, 王全平, 李捻生, 等. 腰椎间盘突出再次手术治疗［J］. 中华骨科杂志,1991,11(2):81-84
［7］ 张斌, 戴闽. 腰椎间盘突出术后复发的临床研究［J］. 颈腰痛杂志2006,27(2):153-155.