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【摘要】 目的 评价无张力疝修补术在治疗嵌顿性腹股沟疝的临床效果。方法 回顾性分析2006年1月至2011年12月间用无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝113例的临床资料。结果 全组无一例因手术死亡。出现阴囊肿胀11例，予抬高阴囊及理疗后好转；切口浅层感染2例，经抗感染及换药后痊愈；排尿困难11例，予留置导尿管1-3d后好转。随访15个月-7年，无疝复发，斜疝术后出现股疝1例，予再行无张力疝修补术。结论 对无肠管坏死、穿孔的嵌顿性腹股沟疝行无张力疝修补术是安全、有效的。
【关键词】 腹股沟嵌顿疝；成年人；手术后并发症 文章编号：1004-7484（2013）-09-4799-02
自Lichtenstein等于1989年提出无张力疝修补概念以来，无张力疝修补术逐渐成为国内使用最多的术式，而对于腹股沟嵌顿疝是否适合无张力疝修补认识不一。急性腹股沟嵌顿疝是外科常见病，且起病急，进展快，原则上需急诊手术治疗。传统的疝修补术具有术后局部疼痛、复发率高的缺点，而无张力疝修补术具有恢复快、术后疼痛少、复发率低的优点，目前已成为腹股沟疝修补的首选术式。我院自2006年1月至2011年12月用平铺式无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝113例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组113例中，男性103例，女性10例；年龄22-87岁，平均59岁。其中右侧78例，左侧35例。嵌顿时间3-32h。内容物：小肠85例，大网膜13例，乙状结肠15例。并存其他疾病的病人共33例，包括高血压、肥胖、脑梗死后遗症、糖尿病、肝硬化、慢性支气管炎及前列腺肥大等。
1.2 手术方法 确诊后完成术前必要的检查，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，给予抗生素预防性抗感染，有肠梗阻表现者给以胃肠减压，留置导尿管。采用腰硬联合麻醉，均用德国蛇牌聚丙烯平铺式补片。取平行于腹股沟韧带上方1cm斜行切口，上端在腹股沟韧带中点上方1cm，下端止于耻骨结节，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环口。在外环的顶端向上切开腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜下间隙，向内达腹直肌鞘外侧缘，向下显露腹股沟韧带，包括内环口周围2-3cm及耻骨结节下约2cm，以能容下补片。游离疝囊至内环口并切开检查内容物有无坏死，切开疝囊时，注意疝囊内液体的颜色，并用吸引器及时吸出，以免液体污染手术野，确认疝内容物无坏死后放回腹腔，注意检查其远近端肠管有无坏死，仔细探查有无骑跨疝。如疝囊较小予以高位缝合结扎；如疝囊较大，则自中间离断、近端疝囊游离至高位后缝合结扎，远端充分止血后旷置。游离精索，如内环口较大，可结节缝合修复其周围腹横筋膜数针，使内环口容纳1指尖，于其后方置入补片，补片放置要平整，补片内下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形，外上方剪成燕尾状的两尾页，上方较宽（2/3），下方较小（1/3），周围缝合固定。向下要超过耻骨结节1-2cm，向上超过腹横肌、腹内斜肌弓状下缘4-5cm，精索处网片尾端交叉缝合固定于腹股沟韧带，外下与腹股沟韧带缝合。网片缝合固定后，必须保持松弛状态，呈圆顶状。术后常规使用抗生素3-5d。切口用沙袋压迫以减少渗血、渗液。抬高阴囊以减轻阴囊水肿。
2 结果
全组仅2例浅层切口感染，无一例因手术死亡。术后出现阴囊肿胀11例（9.7%），予抬高阴囊、穿刺抽吸及理疗后好转；术后排尿困难11例（9.7%），予留置导尿管1-3d后好转；切口浅层感染2例（1.7%），经抗感染及换药后痊愈。本组病例随访15个月-7年，无复发病例，但1例斜疝术后1年出现股疝，予再行无张力疝修补术，随访至今无复发。
3 讨论
腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症之一，我院收治的所有疝患者中占6%.我院面对的是农村基层，由于对腹股沟疝的认识及经济条件的限制，相当一部分病人是在疝发生嵌顿时才来医院手术治疗。对于嵌顿疝，如手法复位不能成功，必须急诊手术，如果疝内容物坏死，局部污染严重，仅行疝囊高位结扎，不强调做修补；如果疝内容物无坏死，应尽量行修补术，若不修补，很容易复发，增加患者的痛苦，加重医疗负担。传统疝修补术存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力问题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合，张力很大，除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部組织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，易导致疝复发，不符合外科手术的原则。而且当疝发生嵌顿后，局部组织水肿明显，解剖层次欠清；老年病人腹壁薄弱，后壁缺损大，特别是复发疝病人，进行组织修补是比较困难的。无张力疝修补术能做到正常解剖层次的对合，且对合不具有张力，符合机体生理。无张力疝修补术减少了疝的复发。传统的疝修补术复发率为7%-10%，而无张力疝修补术复发率为0.15%-3.4%。目前无张力修补术已成为选择性腹股沟疝修补的首选术式。急性嵌顿性腹股沟疝病人因局部组织水肿明显，术后可能因水肿消退使补片皱缩、移位而致疝复发。切口中的渗出物污染疝囊，术后发生切口感染率较高，且一旦发生切口感染，有可能导致修补失败，须再次手术。所以，有部分学者认为对急性嵌顿性腹股沟疝病人慎用无张力修补术。但随着对腹股沟区解剖及疝发生原理的深入认识和医学材料科学的不断发展，目前无张力修补材料为聚丙烯单丝编织，具有良好的组织相容性、大孔性，其网孔大于10um，中性粒细胞能自由通过，具有较好的抗感染能力。目前无张力疝修补术已较广泛应用于无肠管坏死、穿孔的腹股沟嵌顿疝病人，可以避免复发和再次嵌顿的风险。通过我们的观察，无肠管坏死、穿孔的嵌顿疝行平铺式无张力修补术与择期手术相比，其出现并发症的比例相当，治疗效果满意。
对嵌顿疝行平铺式无张力疝修补的直接并发血肿或水肿、精索静脉曲张、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、腹股沟神经损伤。为了减少切口感染、阴囊积液及术后复发等并发症，我们认为以下手术要点可供参考： 3.1 积极术前准备，纠正水、电解质紊乱，预防性应用抗生素，术后继续维持3-5d。
3.2 术中严格无菌操作，用纱布保护疝囊周围组织，用吸引器及时吸出疝囊内液体，减少切口污染。
3.3 术中应用电刀电凝止血，剥离疝囊、游离精索要轻柔、仔细，避免损伤精索血管；重建内、外环时大小要合适，较大疝囊可予中间横断，远端充分止血后旷置，不做剥离，以减少创面，减少术后阴囊水肿。而一旦发生阴囊血肿，经卧床抬高阴囊、局部抽吸或局部理疗多可痊愈。手术中尽量避免神经损伤，如果一旦出现神经损伤，应将其抽取至高位并完整切除，可避免术后局部疼痛。
3.4 术后常规沙袋压迫切口处6-8h是减轻阴囊水肿的必要预防措施。如果疝嵌顿时间久，切口水肿、渗出较多，可于腹外斜肌腱膜下放置乳胶引流条，1-2天后取出。
3.5 采用聚丙烯補片，因其具有良好的组织相容性和良好的抗感染性。我们均采用德国蛇牌聚丙烯平片。
3.6 补片放置要平整，要缝合在周围坚韧、不水肿的健康的筋膜上，防止补片皱缩游走，造成术后复发。
3.7 补片的最下端缝合于耻骨结节上，并超过耻骨结节1-2cm。
3.8 术中必须正确判断肠管的生机，对于肠管已坏死、穿孔的病例，仅行疝囊高位结扎，不主张做修补。
3.9 有报道认为，无论急诊手术还是择期手术，术后复发的原因80%是腹内压增高引起的，术后要积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生及腹水等可能引起腹内压增高的疾病，减少复发机会。本组患者中，虽然部分患者有前列腺增生、慢性支气管炎、糖尿病、肝硬化、便秘等病史，但术后积极请有关科室会诊，积极治疗相关疾病，未发现有复发者。仅1例斜疝术后1年出现股疝，予再行无张力疝修补术后痊愈。
目前我国疝外科技术规范化进程尚远远不够。城市和乡村，相同级别的医院之间，不同级别的医院之间的外科技术操作方面还存在较大差异，对嵌顿疝是否行一期无张力疝修补也意见不一。通过本组资料显示，对于无疝内容物坏死的腹股沟嵌顿疝行平铺式无张力疝修补术并不增加切口感染和手术死亡率，且具有术后恢复快、复发率低的优点。平铺式疝修补所用补片经济、实惠，价格较为便宜，操作方法较为简单，容易接受并学会，其应用于无内容物坏死的嵌顿性腹股沟疝是安全、有效、可行的，特别适合基层医院。当然，也可能我们所做的例数太少，随访观察的时间尚短，有待进一步随访和总结。
参考文献
[1] Robbins AW，Rutkow IM.Mesh plugs repair and hernia surgery [J].Surg Clin North Am，1998，78：1007-1023.
[2] 王新宇，李曙光，董锡钧.疝环充填式修补法在腹股沟疝的应用[J].中华医学研究杂志，2003，3（4）：341-342.
[3] 韦晓远，莫世园，等.成人嵌顿性腹股沟疝无张力修补术168例体会[J].腹部外科杂志，2010，23（6）：359-360.
【关键词】 腹股沟嵌顿疝；成年人；手术后并发症 文章编号：1004-7484（2013）-09-4799-02
自Lichtenstein等于1989年提出无张力疝修补概念以来，无张力疝修补术逐渐成为国内使用最多的术式，而对于腹股沟嵌顿疝是否适合无张力疝修补认识不一。急性腹股沟嵌顿疝是外科常见病，且起病急，进展快，原则上需急诊手术治疗。传统的疝修补术具有术后局部疼痛、复发率高的缺点，而无张力疝修补术具有恢复快、术后疼痛少、复发率低的优点，目前已成为腹股沟疝修补的首选术式。我院自2006年1月至2011年12月用平铺式无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝113例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组113例中，男性103例，女性10例；年龄22-87岁，平均59岁。其中右侧78例，左侧35例。嵌顿时间3-32h。内容物：小肠85例，大网膜13例，乙状结肠15例。并存其他疾病的病人共33例，包括高血压、肥胖、脑梗死后遗症、糖尿病、肝硬化、慢性支气管炎及前列腺肥大等。
1.2 手术方法 确诊后完成术前必要的检查，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，给予抗生素预防性抗感染，有肠梗阻表现者给以胃肠减压，留置导尿管。采用腰硬联合麻醉，均用德国蛇牌聚丙烯平铺式补片。取平行于腹股沟韧带上方1cm斜行切口，上端在腹股沟韧带中点上方1cm，下端止于耻骨结节，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环口。在外环的顶端向上切开腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜下间隙，向内达腹直肌鞘外侧缘，向下显露腹股沟韧带，包括内环口周围2-3cm及耻骨结节下约2cm，以能容下补片。游离疝囊至内环口并切开检查内容物有无坏死，切开疝囊时，注意疝囊内液体的颜色，并用吸引器及时吸出，以免液体污染手术野，确认疝内容物无坏死后放回腹腔，注意检查其远近端肠管有无坏死，仔细探查有无骑跨疝。如疝囊较小予以高位缝合结扎；如疝囊较大，则自中间离断、近端疝囊游离至高位后缝合结扎，远端充分止血后旷置。游离精索，如内环口较大，可结节缝合修复其周围腹横筋膜数针，使内环口容纳1指尖，于其后方置入补片，补片放置要平整，补片内下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形，外上方剪成燕尾状的两尾页，上方较宽（2/3），下方较小（1/3），周围缝合固定。向下要超过耻骨结节1-2cm，向上超过腹横肌、腹内斜肌弓状下缘4-5cm，精索处网片尾端交叉缝合固定于腹股沟韧带，外下与腹股沟韧带缝合。网片缝合固定后，必须保持松弛状态，呈圆顶状。术后常规使用抗生素3-5d。切口用沙袋压迫以减少渗血、渗液。抬高阴囊以减轻阴囊水肿。
2 结果
全组仅2例浅层切口感染，无一例因手术死亡。术后出现阴囊肿胀11例（9.7%），予抬高阴囊、穿刺抽吸及理疗后好转；术后排尿困难11例（9.7%），予留置导尿管1-3d后好转；切口浅层感染2例（1.7%），经抗感染及换药后痊愈。本组病例随访15个月-7年，无复发病例，但1例斜疝术后1年出现股疝，予再行无张力疝修补术，随访至今无复发。
3 讨论
腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症之一，我院收治的所有疝患者中占6%.我院面对的是农村基层，由于对腹股沟疝的认识及经济条件的限制，相当一部分病人是在疝发生嵌顿时才来医院手术治疗。对于嵌顿疝，如手法复位不能成功，必须急诊手术，如果疝内容物坏死，局部污染严重，仅行疝囊高位结扎，不强调做修补；如果疝内容物无坏死，应尽量行修补术，若不修补，很容易复发，增加患者的痛苦，加重医疗负担。传统疝修补术存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力问题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合，张力很大，除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部組织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，易导致疝复发，不符合外科手术的原则。而且当疝发生嵌顿后，局部组织水肿明显，解剖层次欠清；老年病人腹壁薄弱，后壁缺损大，特别是复发疝病人，进行组织修补是比较困难的。无张力疝修补术能做到正常解剖层次的对合，且对合不具有张力，符合机体生理。无张力疝修补术减少了疝的复发。传统的疝修补术复发率为7%-10%，而无张力疝修补术复发率为0.15%-3.4%。目前无张力修补术已成为选择性腹股沟疝修补的首选术式。急性嵌顿性腹股沟疝病人因局部组织水肿明显，术后可能因水肿消退使补片皱缩、移位而致疝复发。切口中的渗出物污染疝囊，术后发生切口感染率较高，且一旦发生切口感染，有可能导致修补失败，须再次手术。所以，有部分学者认为对急性嵌顿性腹股沟疝病人慎用无张力修补术。但随着对腹股沟区解剖及疝发生原理的深入认识和医学材料科学的不断发展，目前无张力修补材料为聚丙烯单丝编织，具有良好的组织相容性、大孔性，其网孔大于10um，中性粒细胞能自由通过，具有较好的抗感染能力。目前无张力疝修补术已较广泛应用于无肠管坏死、穿孔的腹股沟嵌顿疝病人，可以避免复发和再次嵌顿的风险。通过我们的观察，无肠管坏死、穿孔的嵌顿疝行平铺式无张力修补术与择期手术相比，其出现并发症的比例相当，治疗效果满意。
对嵌顿疝行平铺式无张力疝修补的直接并发血肿或水肿、精索静脉曲张、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、腹股沟神经损伤。为了减少切口感染、阴囊积液及术后复发等并发症，我们认为以下手术要点可供参考： 3.1 积极术前准备，纠正水、电解质紊乱，预防性应用抗生素，术后继续维持3-5d。
3.2 术中严格无菌操作，用纱布保护疝囊周围组织，用吸引器及时吸出疝囊内液体，减少切口污染。
3.3 术中应用电刀电凝止血，剥离疝囊、游离精索要轻柔、仔细，避免损伤精索血管；重建内、外环时大小要合适，较大疝囊可予中间横断，远端充分止血后旷置，不做剥离，以减少创面，减少术后阴囊水肿。而一旦发生阴囊血肿，经卧床抬高阴囊、局部抽吸或局部理疗多可痊愈。手术中尽量避免神经损伤，如果一旦出现神经损伤，应将其抽取至高位并完整切除，可避免术后局部疼痛。
3.4 术后常规沙袋压迫切口处6-8h是减轻阴囊水肿的必要预防措施。如果疝嵌顿时间久，切口水肿、渗出较多，可于腹外斜肌腱膜下放置乳胶引流条，1-2天后取出。
3.5 采用聚丙烯補片，因其具有良好的组织相容性和良好的抗感染性。我们均采用德国蛇牌聚丙烯平片。
3.6 补片放置要平整，要缝合在周围坚韧、不水肿的健康的筋膜上，防止补片皱缩游走，造成术后复发。
3.7 补片的最下端缝合于耻骨结节上，并超过耻骨结节1-2cm。
3.8 术中必须正确判断肠管的生机，对于肠管已坏死、穿孔的病例，仅行疝囊高位结扎，不主张做修补。
3.9 有报道认为，无论急诊手术还是择期手术，术后复发的原因80%是腹内压增高引起的，术后要积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生及腹水等可能引起腹内压增高的疾病，减少复发机会。本组患者中，虽然部分患者有前列腺增生、慢性支气管炎、糖尿病、肝硬化、便秘等病史，但术后积极请有关科室会诊，积极治疗相关疾病，未发现有复发者。仅1例斜疝术后1年出现股疝，予再行无张力疝修补术后痊愈。
目前我国疝外科技术规范化进程尚远远不够。城市和乡村，相同级别的医院之间，不同级别的医院之间的外科技术操作方面还存在较大差异，对嵌顿疝是否行一期无张力疝修补也意见不一。通过本组资料显示，对于无疝内容物坏死的腹股沟嵌顿疝行平铺式无张力疝修补术并不增加切口感染和手术死亡率，且具有术后恢复快、复发率低的优点。平铺式疝修补所用补片经济、实惠，价格较为便宜，操作方法较为简单，容易接受并学会，其应用于无内容物坏死的嵌顿性腹股沟疝是安全、有效、可行的，特别适合基层医院。当然，也可能我们所做的例数太少，随访观察的时间尚短，有待进一步随访和总结。
参考文献
[1] Robbins AW，Rutkow IM.Mesh plugs repair and hernia surgery [J].Surg Clin North Am，1998，78：1007-1023.
[2] 王新宇，李曙光，董锡钧.疝环充填式修补法在腹股沟疝的应用[J].中华医学研究杂志，2003，3（4）：341-342.
[3] 韦晓远，莫世园，等.成人嵌顿性腹股沟疝无张力修补术168例体会[J].腹部外科杂志，2010，23（6）：359-360.