静脉用药调配中心用药错误分析及防范策略探讨

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目的 分析静脉用药调配中心用药错误(medication error,ME)的发生情况及特点,提出防范用药错误、保障病人用药安全的策略。方法 统计2018年1月至2020年10月淮南朝阳医院静脉用药调配中心发生的ME,采用回顾性分析和描述性统计方法,分析ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员、发现人员以及错误涉及药物等。结果 共收集到690例ME,除2例为C级ME外,其余688例均为B级ME。ME的错误内容中,处方错误发生率最高,其次为核对错误和摆药错误。ME的引发因素中,以知识欠缺、培训不足和责任心不足为主。ME的引发人员以医师为主。ME处方错误中涉及药物以抗微生物类药物、心血管系统药物和消化系统药物为主,这三类药ME的发生各有其特点;ME处方错误中部分药物呈现错误形式单一的情况。结论该院应加强医师的专业技能培训,静配中心药师医嘱审核应重点关注药物浓度、溶媒和用量,静配中心工作人员责任心亟需加强,应构建精细化、信息化安全用药管理体系,以减少ME的发生,保障病人安全用药。
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