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病历资料
患者，男，62岁，主因口腔溃疡5个月余，皮疹、外阴溃疡10余天入院。患者于入院前5月余无明显诱因出现多发痛性口腔溃疡，大小不一并反复发作；并出现嘴角、舌溃疡，疼痛明显，进食困难，张口受限。入院前10余天出现外阴溃疡、躯干及四肢散在红色丘疹及疱疹，伴瘙痒，丘疹及疱疹范围逐渐扩大，部分成片状，中央可结痂。并出现双眼内眦充血、瘙痒，无眼痛、眼胀及视物模糊，给予沙利度胺片口服、派瑞松外用及左氧氟沙星滴眼液滴眼等治疗，症状无明显好转而入院。病程中，患者稍有咳嗽、口干，体重稍有减轻。既往烟龄20余年，已戒烟5年，无家族遗传性疾病。入院查体：躯干及四肢可见多个散在米粒至绿豆大小疱疹；背部、右前臂屈面可见多个散在片状红斑，红斑中央见角化、结痂，无压痛。右锁骨上可触及单个肿大淋巴结，大小3.0cm×2.5cm，质韧，表面平，活动度差，无压痛，与周围组织不粘连。右眼睑内眦皮肤可见溃疡，无脓性分泌物，双鼻腔可见血痂，无活动性出血。下唇、双侧颊黏膜可见多个散在溃疡，大小不一，无瘢痕。咽部黏膜充血、紅肿。双肺呼吸音清晰，两下肺可闻及湿性啰音。肛周可见一点状大小疱疹，阴囊处可见溃疡面，无血脓性分泌物。入院诊断白塞病、肺部感染。
诊疗经过：入院后完善抗核抗体(ANA)阳性+，滴度1:1000阳性(颗粒胞浆)；红细胞沉降率测定48mm/小时；IgG测定1880mg/dl；尿常规：尿白细胞检查500/μl，尿蛋白定性试验25mg/dl，尿白细胞检查(镜检)10～15/HPF；肝肾功能示：乳酸脱氢酶252.0U/L，余正常；针刺反应示阴性；结核三项、血清四项、血常规及抗磷脂抗体均正常。给予泼尼松及沙利度胺口服，口腔溃疡逐渐好转，但全身疱疹泛发，并破溃，渗出较多，并伴发热，多次请皮肤科会诊后诊断为类天疱疮，给予甲泼尼龙冲击治疗(200mg，1次/日×3天)、局部积极换药及抗感染等治疗后疱疹稍好转。行皮肤活检示可见少许红细胞、白细胞及坏死组织，无明显炎性细胞浸润。肺部CT提示纵隔淋巴结多发肿大，右肺上前段、下叶背段可见斑片阴影，下叶背段团块阴影。进一步行肺活检示：(右下肺)纤维组织内见低分化鳞状细胞癌浸润；确诊为右下肺周围型肺癌并纵隔及肺门淋巴结转移，而针刺反应阴性、皮肤活检结果均不能诊断为白塞病。建议患者行化疗，由于患者家庭经济条件有限而拒绝进一步治疗，并自动出院。
讨 论
白塞病是一种以血管炎为基础的多系统疾病，口腔、眼、生殖器、皮肤为本病的好发部位，可累及多个系统，病情呈反复发作和缓解交替。任何年龄均可发病，好发于20～40岁左右［1］，10岁以下、50岁以上者很少发病。70%的患者以口腔溃疡为首发症状，眼部症状则发生较晚；皮肤症状发生率仅次于口腔黏膜病变，多数发生于黏膜病变以后；关节症状发生率30%～50%。本例患者年龄较大，病程不长，以口腔溃疡为首发症状，伴外阴溃疡及皮疹；而皮肤表现较为突出,毛囊炎样皮疹、脓疱疹及疱疹，尤以全身疱疹为甚，疱疹可逐渐扩大并融合后破溃，皮肤损害重，给予激素治疗效果亦不佳，此时须考虑是否合并其他疾病如肿瘤可能；后反复多次请皮肤科会诊诊断为类天疱疮，并经活检明确诊断肺癌，而白塞病诊断证据不足。
至目前为止，白塞病合并肺癌非常少见，查阅1999年～2011年文献报道仅1例［２］，其机理有待进一步研究。而风湿性疾病与肿瘤疾病的关系早已被观察到，但较多见的伴肿瘤发生的风湿病是皮肌炎/多肌炎，而伴发的肿瘤性疾病呈多样化，并可与风湿病同时或后于发生，这可能使风湿病的临床表现更加复杂。该患者首先表现为口腔、外阴溃疡，而肺部症状不突出，导致了误诊；因此，发现风湿病难以解释的特殊或少见症状是早期发现肿瘤的关键。
在肿瘤转移中，皮肤转移较其他脏器转移少见，肺癌皮肤转移罕见［３］。一旦出现皮肤转移后预后差，绝大多数在2～12个月内死亡，表明肺癌发生皮肤转移时已经失去治疗时机。由于肺癌可产生一些生物活性物质，从而出现相应的临床表现，即肺癌的肺外表现或副癌综合征，而副癌综合征则可表现为天疱疮或类天疱疮［４，５］。肺癌伴副癌综合征往往起病隐匿，临床表现复杂，由于患者缺乏呼吸道症状和体征，或副癌综合征出现在呼吸道症状和体征之前，容易误诊或漏诊；因此，提高临床医生对肺癌副癌综合征认识，对肺癌高危因素患者，一旦出现副癌综合征，应常规作胸部X线片或CT检查，才能不延误对副癌综合征为首发症状肺癌的诊断，及时制订正确的治疗方案。当患者出现恶性皮疹或恶病质时，应首先重视肿瘤的检出和治疗。
参考文献
1 AI Araji A,Sharquie K,Al Rawi Z.Prevalence and patterns of neurological involvement in Behget S disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74:608-613.
2 何连福,刘亮平,徐怀玉.白塞病合并肺癌1例报告［Ｊ］.实用癌症杂志,2000,15(3):288.
3 汤钏猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,2000:1392-1393.
4 朱宇熹,陈绪元,陈晓品,雷自重.首发表现为大疱性类天疱疮的肺癌1例［Ｊ］.重庆医学,2002,31(5):381.
5 罗英华.肺癌并副肿瘤性天疱疮治验.中华实用中西医杂志,2005,18(12):1799.
6 曾建英,王宝玺,等.天疱疮、类天疱疮及皮肌炎合并恶性肿瘤临床分析［Ｊ］.临床皮肤科杂志,2003,32(6):327.
7 王振刚,王芳,刘爱华.风湿性疾病伴发肿瘤性疾病的临床特点［Ｊ］.北京医学,2005,27(1):18.
患者，男，62岁，主因口腔溃疡5个月余，皮疹、外阴溃疡10余天入院。患者于入院前5月余无明显诱因出现多发痛性口腔溃疡，大小不一并反复发作；并出现嘴角、舌溃疡，疼痛明显，进食困难，张口受限。入院前10余天出现外阴溃疡、躯干及四肢散在红色丘疹及疱疹，伴瘙痒，丘疹及疱疹范围逐渐扩大，部分成片状，中央可结痂。并出现双眼内眦充血、瘙痒，无眼痛、眼胀及视物模糊，给予沙利度胺片口服、派瑞松外用及左氧氟沙星滴眼液滴眼等治疗，症状无明显好转而入院。病程中，患者稍有咳嗽、口干，体重稍有减轻。既往烟龄20余年，已戒烟5年，无家族遗传性疾病。入院查体：躯干及四肢可见多个散在米粒至绿豆大小疱疹；背部、右前臂屈面可见多个散在片状红斑，红斑中央见角化、结痂，无压痛。右锁骨上可触及单个肿大淋巴结，大小3.0cm×2.5cm，质韧，表面平，活动度差，无压痛，与周围组织不粘连。右眼睑内眦皮肤可见溃疡，无脓性分泌物，双鼻腔可见血痂，无活动性出血。下唇、双侧颊黏膜可见多个散在溃疡，大小不一，无瘢痕。咽部黏膜充血、紅肿。双肺呼吸音清晰，两下肺可闻及湿性啰音。肛周可见一点状大小疱疹，阴囊处可见溃疡面，无血脓性分泌物。入院诊断白塞病、肺部感染。
诊疗经过：入院后完善抗核抗体(ANA)阳性+，滴度1:1000阳性(颗粒胞浆)；红细胞沉降率测定48mm/小时；IgG测定1880mg/dl；尿常规：尿白细胞检查500/μl，尿蛋白定性试验25mg/dl，尿白细胞检查(镜检)10～15/HPF；肝肾功能示：乳酸脱氢酶252.0U/L，余正常；针刺反应示阴性；结核三项、血清四项、血常规及抗磷脂抗体均正常。给予泼尼松及沙利度胺口服，口腔溃疡逐渐好转，但全身疱疹泛发，并破溃，渗出较多，并伴发热，多次请皮肤科会诊后诊断为类天疱疮，给予甲泼尼龙冲击治疗(200mg，1次/日×3天)、局部积极换药及抗感染等治疗后疱疹稍好转。行皮肤活检示可见少许红细胞、白细胞及坏死组织，无明显炎性细胞浸润。肺部CT提示纵隔淋巴结多发肿大，右肺上前段、下叶背段可见斑片阴影，下叶背段团块阴影。进一步行肺活检示：(右下肺)纤维组织内见低分化鳞状细胞癌浸润；确诊为右下肺周围型肺癌并纵隔及肺门淋巴结转移，而针刺反应阴性、皮肤活检结果均不能诊断为白塞病。建议患者行化疗，由于患者家庭经济条件有限而拒绝进一步治疗，并自动出院。
讨 论
白塞病是一种以血管炎为基础的多系统疾病，口腔、眼、生殖器、皮肤为本病的好发部位，可累及多个系统，病情呈反复发作和缓解交替。任何年龄均可发病，好发于20～40岁左右［1］，10岁以下、50岁以上者很少发病。70%的患者以口腔溃疡为首发症状，眼部症状则发生较晚；皮肤症状发生率仅次于口腔黏膜病变，多数发生于黏膜病变以后；关节症状发生率30%～50%。本例患者年龄较大，病程不长，以口腔溃疡为首发症状，伴外阴溃疡及皮疹；而皮肤表现较为突出,毛囊炎样皮疹、脓疱疹及疱疹，尤以全身疱疹为甚，疱疹可逐渐扩大并融合后破溃，皮肤损害重，给予激素治疗效果亦不佳，此时须考虑是否合并其他疾病如肿瘤可能；后反复多次请皮肤科会诊诊断为类天疱疮，并经活检明确诊断肺癌，而白塞病诊断证据不足。
至目前为止，白塞病合并肺癌非常少见，查阅1999年～2011年文献报道仅1例［２］，其机理有待进一步研究。而风湿性疾病与肿瘤疾病的关系早已被观察到，但较多见的伴肿瘤发生的风湿病是皮肌炎/多肌炎，而伴发的肿瘤性疾病呈多样化，并可与风湿病同时或后于发生，这可能使风湿病的临床表现更加复杂。该患者首先表现为口腔、外阴溃疡，而肺部症状不突出，导致了误诊；因此，发现风湿病难以解释的特殊或少见症状是早期发现肿瘤的关键。
在肿瘤转移中，皮肤转移较其他脏器转移少见，肺癌皮肤转移罕见［３］。一旦出现皮肤转移后预后差，绝大多数在2～12个月内死亡，表明肺癌发生皮肤转移时已经失去治疗时机。由于肺癌可产生一些生物活性物质，从而出现相应的临床表现，即肺癌的肺外表现或副癌综合征，而副癌综合征则可表现为天疱疮或类天疱疮［４，５］。肺癌伴副癌综合征往往起病隐匿，临床表现复杂，由于患者缺乏呼吸道症状和体征，或副癌综合征出现在呼吸道症状和体征之前，容易误诊或漏诊；因此，提高临床医生对肺癌副癌综合征认识，对肺癌高危因素患者，一旦出现副癌综合征，应常规作胸部X线片或CT检查，才能不延误对副癌综合征为首发症状肺癌的诊断，及时制订正确的治疗方案。当患者出现恶性皮疹或恶病质时，应首先重视肿瘤的检出和治疗。
参考文献
1 AI Araji A,Sharquie K,Al Rawi Z.Prevalence and patterns of neurological involvement in Behget S disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74:608-613.
2 何连福,刘亮平,徐怀玉.白塞病合并肺癌1例报告［Ｊ］.实用癌症杂志,2000,15(3):288.
3 汤钏猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,2000:1392-1393.
4 朱宇熹,陈绪元,陈晓品,雷自重.首发表现为大疱性类天疱疮的肺癌1例［Ｊ］.重庆医学,2002,31(5):381.
5 罗英华.肺癌并副肿瘤性天疱疮治验.中华实用中西医杂志,2005,18(12):1799.
6 曾建英,王宝玺,等.天疱疮、类天疱疮及皮肌炎合并恶性肿瘤临床分析［Ｊ］.临床皮肤科杂志,2003,32(6):327.
7 王振刚,王芳,刘爱华.风湿性疾病伴发肿瘤性疾病的临床特点［Ｊ］.北京医学,2005,27(1):18.