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【摘要】目的 探讨髌骨横形骨折切开及微创治疗的方法及疗效。方法 自2005年01月～2010年11月，本科应用张力带钢丝技术，分别采用切开复位内固定及膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨横形骨折共43例，其中切开复位内固定组28例，微创内固定治疗组15例。结果 随访5～22个月，平均11月，所有病例均获骨性愈合，功能评价按胥少汀评分法评分，切开复位内固定组优20例（71.4%），良8例（28.6%）；微创内固定治疗组优12例（80%），良3例（20%）。结论 张力带钢丝在髌骨横形骨折的临床应用疗效确切、可靠。膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗较常规切开复位方法具有创伤小、恢复快、并发症少，可同时探查及处理可能存在的其他膝关节损伤，是一种较好的治疗方法。
【关键词】膝关节镜；微创；内固定；髌骨横形骨折
髌骨骨折约占全身骨折的1%。横形骨折是髌骨骨折的常见类型。目前大多学者推崇使用张力带技术对存在移位的髌骨横形骨折进行治疗。自2005年01月～2010年11月，本科分别采用切开复位内固定及膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨横形骨折共43例，其中切开复位内固定组28例（2005年01月～2008年04月），微创内固定治疗组15例（2008年05月～2010年11月），均取得良好的效果，以微创内固定治疗组为佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 切开复位内固定组28例，男17例，女11例，年龄17～65岁。左膝17例，右膝11例。闭合性骨折27例，开放性骨折1例,无合并骨折。膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗组15例，男9例，女6例，年龄21～69岁。左膝8例，右膝7例。均为闭合性骨折，合并胫骨内侧平台骨折1例。两组病例均采取克氏针张力带钢丝内固定方法。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉及体位 所有病例均采用仰卧位，持续硬膜外麻醉，常规使用止血带。
1.2.2 切开复位内固定组 均采用正中纵向切口，长度约8～10 cm,显露骨折端后，冲洗关节腔，整复骨折后，进行克氏针张力带钢丝内固定。
1.2.3 膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗组 选择常规膝关节前内外侧入路置入关节镜及冲洗管路，先将关节腔积血释放后冲洗至冲洗水清亮后，探查半月板、交叉韧带等，清除骨及软骨碎片，清理骨折端。伸膝位，予两把巾钳分别横形把持骨折远近端后，于关节镜及C臂X光机监视下，进行手法及探针关节内复位满意后，予点式复位钳临时固定骨折，暂时退出关节镜。2枚克氏针分别由髌骨下极纵向钻入，两针间距约2 cm，于髌骨上极钻出后屈膝90°位后经皮钻出，再次置镜检查关节面平整后。入出针部分别延长切口约1 cm,分离软组织至克氏针与骨交界处，使用尖端磨尖的金属细吸头作为钢丝穿入器经上述切口及皮下穿入钢丝环绕克氏针后收紧，使其紧贴髌骨上下极骨缘后打结、间断折弯置于克氏针旁，其余操作同常规术式。再次关节镜下观察关节面恢复平整，固定稳定后，置引流，关闭切口，加压包扎。手术完毕。
2 结果
随访5～22个月，平均11月，两组病例均获骨性愈合，功能评价按胥少汀评分法评分。膝关节功能满意。
2.1 切开复位内固定组共28例患者，优20例（71.4%），良8例（28.6%）；多数病例于7～12 d主动屈膝达90°。其中3例患者出现切口内脂肪液化，1例患者出现部分皮缘坏死。经扩创及换药后，切口二期愈合，无感染等并发症出现。5例出现较重切口瘢痕增生并瘙痒，经对症治疗缓解，其中2例女性患者对外观不满意。
2.2 膝关节镜、C臂辅助下经皮微创组共15例患者，优12例（80%），良3例（20%）。多数病例于4～9 d主动屈膝达90°。前2例患者，因初期关节镜操作不熟练，及与助手配合尚不默契，关节面恢复不理想，改行切开复位。1例出现较重切口瘢痕增生并瘙痒，经对症治疗缓解。无切口内脂肪液化及皮缘坏死、感染等并发症。无患者对外观不满意。
3 讨论
髌骨骨折所报道的病例大部分为横形骨折。髌骨骨折造成最重要影响为伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌骨关节不匹配。骨折分离超过3～4 mm及关节面不平超过2～3 mm则有手术指征。治疗目的是恢复关节面的外形，修复伸膝装置并确切固定，以允许早期活动［1］。通过髌骨的力量较大，所以髌骨需要耐受高张力的内固定。张力带钢丝能有效地将张力转变为压力，是最常用的固定治疗髌骨骨折的方法［2］。在临床已被证实切实可靠。上述两组病例均采用克氏针张力带固定原理，均取得了满意的疗效。
随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下髌骨骨折复位内固定手术逐渐开展，并取得良好的效果［3］。膝关节镜下辅助手术可以有效减少关节腔暴露，减少关节腔感染几率，能使软骨面复位准确，同时可进行关节腔清理及探查，可有效减少漏诊及对术后膝关节功能的改善和恢复。李健等［4］报道,经皮张力带钢丝固定治疗髌骨骨折具有符合生物力学、创伤小、疗效确切和恢复快等特点。而C臂X光机的术中监测更是可以有效的控制克氏针的进针及走形，可减少因盲打而出现的角度偏移，位置不佳，需重复穿刺，增加创伤及感染几率等风险。
基于上述辅助设备及方法的优点，笔者采用膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨横形骨折，通过手术及术后随访的观察认为该方法具有以下优点：（1）可以直观了解软骨面复位情况，软骨面的恢复平整是减少或避免术后创伤性髌骨关节炎的关键。关节软骨面于X线检查中不显影，故往往依靠C臂透视并不能保证软骨面的平整。笔者在本组病例中就发现有4例患者在透视下骨质对位良好而软骨面对位不佳。（2）周围组织破坏小，无需显露及剥离髌骨前方软组织，相对较少的破坏髌骨血循环，因软组织的剥离，可产生伤口并发症和感染，利于骨折愈合及关节功能恢复。（3）可以直观的探查关节囊损伤大小，并决定是否进行缝合、修补。可以在手术中同时探查其他隐性关节内损伤，如半月板损伤、交叉韧带损伤等。笔者在本组病例发现1例外侧半月板前角破裂损伤，于关节镜下同期行半月板修整处理。（4）切口较常规正中纵向切口小，术后早期主动活动时疼痛较轻，利于功能锻炼。膝关节达到屈曲90°时间明显缩短。术后远期瘢痕增生少，出现瘢痕瘙痒症状几率低。
膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨骨折使用的局限性或不足。（1）膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨骨折，应该严格选择适应证，对于粉碎性骨折镜下及C臂辅助难以达到良好复位，笔者建议行切开复位内固定，以达到良好的复位。（2）需具备较为熟练的膝关节镜操作技巧以及与助手的良好配合。笔者在前期，因初期关节镜操作不熟练，及与助手配合尚不默契，关节面恢复不理想，改行切开复位。刚开始进行该手术操作时间较常规切开用时较长，在用时超过60 min的病例均为前期手术，从而影响平均手术时间。随着关节镜操作熟练，及与助手配合默契，手术时间可明显缩短。（3）术中灌洗可能出现灌洗液进入皮下，特别是关节囊破裂的患者，可能会导致骨筋膜室综合征。医生及助手对腿部紧张感和捻发音的注意可以防止这种大量溢出［5］。另外建立膝关节灌洗系统时，关节腔压力不能过高。
总之，张力带钢丝在髌骨横形骨折的临床应用疗效确切、可靠。膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗较常规切开复位方法具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，可同时探查及处理可能存在的其他膝关节损伤，是一种较好的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学.山东：山东科学技术出版社，2005: 2646，2685-2686.
［2］ 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，487.
［3］ 敖英芳.膝关节镜手术学.北京：北京大学医学出版社，2005：160.
［4］ 李健，肖祥池.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折的探讨.中国微创外科杂志，2002，10（2）：76.
［5］ Heshmat Shahriaree.OConnor关节镜外科学.上海：复旦大学出版社，2001：577.
【关键词】膝关节镜；微创；内固定；髌骨横形骨折
髌骨骨折约占全身骨折的1%。横形骨折是髌骨骨折的常见类型。目前大多学者推崇使用张力带技术对存在移位的髌骨横形骨折进行治疗。自2005年01月～2010年11月，本科分别采用切开复位内固定及膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨横形骨折共43例，其中切开复位内固定组28例（2005年01月～2008年04月），微创内固定治疗组15例（2008年05月～2010年11月），均取得良好的效果，以微创内固定治疗组为佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 切开复位内固定组28例，男17例，女11例，年龄17～65岁。左膝17例，右膝11例。闭合性骨折27例，开放性骨折1例,无合并骨折。膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗组15例，男9例，女6例，年龄21～69岁。左膝8例，右膝7例。均为闭合性骨折，合并胫骨内侧平台骨折1例。两组病例均采取克氏针张力带钢丝内固定方法。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉及体位 所有病例均采用仰卧位，持续硬膜外麻醉，常规使用止血带。
1.2.2 切开复位内固定组 均采用正中纵向切口，长度约8～10 cm,显露骨折端后，冲洗关节腔，整复骨折后，进行克氏针张力带钢丝内固定。
1.2.3 膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗组 选择常规膝关节前内外侧入路置入关节镜及冲洗管路，先将关节腔积血释放后冲洗至冲洗水清亮后，探查半月板、交叉韧带等，清除骨及软骨碎片，清理骨折端。伸膝位，予两把巾钳分别横形把持骨折远近端后，于关节镜及C臂X光机监视下，进行手法及探针关节内复位满意后，予点式复位钳临时固定骨折，暂时退出关节镜。2枚克氏针分别由髌骨下极纵向钻入，两针间距约2 cm，于髌骨上极钻出后屈膝90°位后经皮钻出，再次置镜检查关节面平整后。入出针部分别延长切口约1 cm,分离软组织至克氏针与骨交界处，使用尖端磨尖的金属细吸头作为钢丝穿入器经上述切口及皮下穿入钢丝环绕克氏针后收紧，使其紧贴髌骨上下极骨缘后打结、间断折弯置于克氏针旁，其余操作同常规术式。再次关节镜下观察关节面恢复平整，固定稳定后，置引流，关闭切口，加压包扎。手术完毕。
2 结果
随访5～22个月，平均11月，两组病例均获骨性愈合，功能评价按胥少汀评分法评分。膝关节功能满意。
2.1 切开复位内固定组共28例患者，优20例（71.4%），良8例（28.6%）；多数病例于7～12 d主动屈膝达90°。其中3例患者出现切口内脂肪液化，1例患者出现部分皮缘坏死。经扩创及换药后，切口二期愈合，无感染等并发症出现。5例出现较重切口瘢痕增生并瘙痒，经对症治疗缓解，其中2例女性患者对外观不满意。
2.2 膝关节镜、C臂辅助下经皮微创组共15例患者，优12例（80%），良3例（20%）。多数病例于4～9 d主动屈膝达90°。前2例患者，因初期关节镜操作不熟练，及与助手配合尚不默契，关节面恢复不理想，改行切开复位。1例出现较重切口瘢痕增生并瘙痒，经对症治疗缓解。无切口内脂肪液化及皮缘坏死、感染等并发症。无患者对外观不满意。
3 讨论
髌骨骨折所报道的病例大部分为横形骨折。髌骨骨折造成最重要影响为伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌骨关节不匹配。骨折分离超过3～4 mm及关节面不平超过2～3 mm则有手术指征。治疗目的是恢复关节面的外形，修复伸膝装置并确切固定，以允许早期活动［1］。通过髌骨的力量较大，所以髌骨需要耐受高张力的内固定。张力带钢丝能有效地将张力转变为压力，是最常用的固定治疗髌骨骨折的方法［2］。在临床已被证实切实可靠。上述两组病例均采用克氏针张力带固定原理，均取得了满意的疗效。
随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下髌骨骨折复位内固定手术逐渐开展，并取得良好的效果［3］。膝关节镜下辅助手术可以有效减少关节腔暴露，减少关节腔感染几率，能使软骨面复位准确，同时可进行关节腔清理及探查，可有效减少漏诊及对术后膝关节功能的改善和恢复。李健等［4］报道,经皮张力带钢丝固定治疗髌骨骨折具有符合生物力学、创伤小、疗效确切和恢复快等特点。而C臂X光机的术中监测更是可以有效的控制克氏针的进针及走形，可减少因盲打而出现的角度偏移，位置不佳，需重复穿刺，增加创伤及感染几率等风险。
基于上述辅助设备及方法的优点，笔者采用膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨横形骨折，通过手术及术后随访的观察认为该方法具有以下优点：（1）可以直观了解软骨面复位情况，软骨面的恢复平整是减少或避免术后创伤性髌骨关节炎的关键。关节软骨面于X线检查中不显影，故往往依靠C臂透视并不能保证软骨面的平整。笔者在本组病例中就发现有4例患者在透视下骨质对位良好而软骨面对位不佳。（2）周围组织破坏小，无需显露及剥离髌骨前方软组织，相对较少的破坏髌骨血循环，因软组织的剥离，可产生伤口并发症和感染，利于骨折愈合及关节功能恢复。（3）可以直观的探查关节囊损伤大小，并决定是否进行缝合、修补。可以在手术中同时探查其他隐性关节内损伤，如半月板损伤、交叉韧带损伤等。笔者在本组病例发现1例外侧半月板前角破裂损伤，于关节镜下同期行半月板修整处理。（4）切口较常规正中纵向切口小，术后早期主动活动时疼痛较轻，利于功能锻炼。膝关节达到屈曲90°时间明显缩短。术后远期瘢痕增生少，出现瘢痕瘙痒症状几率低。
膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨骨折使用的局限性或不足。（1）膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗髌骨骨折，应该严格选择适应证，对于粉碎性骨折镜下及C臂辅助难以达到良好复位，笔者建议行切开复位内固定，以达到良好的复位。（2）需具备较为熟练的膝关节镜操作技巧以及与助手的良好配合。笔者在前期，因初期关节镜操作不熟练，及与助手配合尚不默契，关节面恢复不理想，改行切开复位。刚开始进行该手术操作时间较常规切开用时较长，在用时超过60 min的病例均为前期手术，从而影响平均手术时间。随着关节镜操作熟练，及与助手配合默契，手术时间可明显缩短。（3）术中灌洗可能出现灌洗液进入皮下，特别是关节囊破裂的患者，可能会导致骨筋膜室综合征。医生及助手对腿部紧张感和捻发音的注意可以防止这种大量溢出［5］。另外建立膝关节灌洗系统时，关节腔压力不能过高。
总之，张力带钢丝在髌骨横形骨折的临床应用疗效确切、可靠。膝关节镜、C臂辅助下经皮微创内固定治疗较常规切开复位方法具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，可同时探查及处理可能存在的其他膝关节损伤，是一种较好的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学.山东：山东科学技术出版社，2005: 2646，2685-2686.
［2］ 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，487.
［3］ 敖英芳.膝关节镜手术学.北京：北京大学医学出版社，2005：160.
［4］ 李健，肖祥池.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折的探讨.中国微创外科杂志，2002，10（2）：76.
［5］ Heshmat Shahriaree.OConnor关节镜外科学.上海：复旦大学出版社，2001：577.