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摘 要：新型农村合作医疗制度是农村社会保障体系的重要内容，自运行以来为解决广大农村“看病难、看病贵”的问题作出积极贡献。然而，在一些受当地实际条件限制的贫困地区，新农合制度的实施效果受到严重影响。通过对贵州印江县的实证研究，从农民满意度、政策落实效果、定点医疗机构服务情况三个角度对当地新型农村合作医疗的实施效果进行了分析和评价，并结合贫困地区实际情况，提出了解决相应问题的对策建议。
关键词：新型农村合作医疗制度；贫困地区；实施效果
中图分类号：C913.7文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）03-0059-02
引言
新型农村合作医疗制度自2003年开始试点以来，整体发展状况良好，到2008年，已经实现了对全国农村的全面覆盖。然而，在广大贫困地区，因为资金投入不足，卫生人才匮乏等原因，贫困地区农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象依然存在。因此，如何使新农合制度更适应贫困地区的现实情况、真正解决贫困地区农民的医疗保障问题，值得我们进行深入的思考和积极的探究。
一、印江县新型农村合作医疗制度实施现状分析
（一）调查地点及样本情况
印江土家族苗族自治县位于贵州铜仁地区西部，辖17个乡镇，总人口42.8万。2008年全县实现生产总值19.16亿元，城镇居民人均可支配收入8 826元，农民人均纯收入2 410元，为国家级贫困县[1]。
样本取自印江县沙子坡镇、峨岭镇，并随机抽取其辖区内六个行政村作为调查子样本。在问卷发放过程中，主要采用了定点偶遇和入户调查等方法抽取了112位样本对象，并发放问卷110份，收回问卷104份，其中有效问卷96份，问卷有效率达92.3％。调查对象中，各村样本所占比例分布较为均匀，年龄主要以20岁、40岁、60岁三个年龄段为主。
（二）印江县新农合制度的实施现状
从相关政策的落实情况来看：印江县筹资渠道较单一，筹资水平仍属于贵州省较低水平，未得到有效利用的结余较多；其次，上级政府给下一级政府制定“参合率指标”任务并层层累加从而实现参合率86.3%、90%、96.7%的增长，农民存在“被参合”的现象。
从定点医疗机构的医疗服务状况来看：定点医疗机构四级阶梯模式中的村卫生室一级形同虚设，各级医疗机构之间医疗资源分配不均衡，人均医疗资源不足。现有定点医疗机构缺乏专业医疗人才，服务质量参差不齐，硬件资源的配置远远不能满足就诊者的需求。
从农民对新农合的满意度评价来看：参合者中的高收入人群对报销总额上线满意度较高，而低收入人群则多数表示不满意；在仅有的43.5%了解新农合报销范围的人当中，多数表示并不满意；同时当地农民对现有的每人每年20元的自缴资金相对满意，对于30元或更高的自缴金额则由于收入有限不愿接受。村民普遍反映现有的网络、媒体等宣传方式缺乏实质性效果，多数参合者对新农合政策表示不了解。
二、新农合制度运行中存在的问题及原因分析
（一）从贫困地区的实际情况及农民自身分析
首先，当地恶劣的交通条件导致农民村内和村外就医的时间成本和额外的交通费用成本居高不下。其次，各级政府的财政能力影响其对新农合的资金投入，有限的医疗投入也影响着医疗服务的输出效果。此外，当地的村民思想落后、维权意识薄弱，也造成了自愿参合原则受到严重威胁、新农合制度赋予的合法权益得不到保障。
（二）从新农合制度本身及经管部门工作的落实情况分析
1.新农合制度规范显现出“一刀切”弊端
首先，各级政府补偿未考虑到贫困地区在经济条件、医患关系等方面的特殊性，因而导致相同补助水平下，农村贫困地区新农合制度的实际输出效果与其他地区存在显著差距。同时，报销总额上限的设定也未能考虑贫困农民对医疗价格十分敏感的这一事实，导致部分农民未能从这一上限中获得足够的补偿，反而缓解了那些相对富裕的农民的医疗负担。
2.政策规定过于原则化，缺乏实际操作性
首先，当地关于大病统筹政策规定没有对住院这一标准进行明确规定，因而各级部门、医疗机构对此落实上存在着很大的差别，同时，由于不同的落实方式又会影响到其他部门的利益和参合农民的质疑。其次，当地关于慢病、特殊病的补偿政策未能考虑当地农民的文化和意识水平，烦琐的认定和审核程序使得多数农民无法从这一政策中真正获益。
3.监督机制不健全，缺乏职能履行的外在动力
从当地新农合相关机构的设置来看，现有的内设型的机构设置模式不能有效地实现职能履行的内部监督作用，同时，由于类似意见箱、举报电话等监督途径未能接近基层患者和农民，使得外部监督同样严重缺失，因而导致相关部门、工作人员在工作上的不负责任。
（三）从定点医疗机构的实际条件及工作落实情况分析
1.“工薪不对等”造成新农合相关工作人员工作积极性下降
据了解，新农合工作落实后，各定点医疗机构并未因增添了相应的新农合工作而获得其他的额外薪酬或补助，在工作量加大的同时，反而会经常因为工作失误造成自身利益的损失，从而影响其工作的积极性。
2.定点医疗机构工作人员失职，未能发挥引导和辅助作用
由于缺少监督机制和相应的薪酬激励，在各定点医疗机构的新农合相关工作落实中，工作人员没能做好相应的引导和辅助工作，如在费用报销过程中讲解新农合政策等，因而导致患者未能在就医过程中加深对新农合的了解和认可。
3.医疗资源配置不均衡，存在资源的相对过剩现象
村、镇两级定点医疗机构的硬件和软件资源有限，无法满足农民就近医疗的需要；县级医院的资源虽相对较多，但随着就诊人数的增加又无法完全满足人们的就医需求，从而“小病不出村，大病不出县”的政策目标未能实现。
四、关于提高新农合制度在贫困地区实施效果的对策探讨
（一）加大宣传，提升农民的参合意识
首先，政府应预留新农合政策宣传专项资金，构建政策宣传媒介和相应的人力资源体系，并加强对相应人员的培训。同时，深入了解信息接受者的实际情况，制定有针对性的宣传方案，创新宣传形式，使用“人际宣传为主，大众宣传为辅”的宣传手段，提高农民的对政策的了解程度。
（二）因地制宜，构建合理的政策体系
1.拓展筹资渠道，优化筹资比例
首先应该拓展社会的志愿供给。政府可建立新农合慈善基金会，鼓励企业和个人开展慈善捐助，扩大基金统筹额。此外，若参合者是某一乡镇企业的员工，政府可规定用人单位按比例缴纳一定的参合基金。其次，在中央及地方政府的资金下拨过程中，应对贫困地区予以倾斜，调整筹资比例，降低农民出资额度，提高政府补贴力度。
2.结合实际，制定更为合理的补偿标准
应构建差额的补偿机制，加大对贫困人口的扶持力度，例如，提高对“五保户”家庭、慢病、特殊病患者的补偿比例和范围。此外，应降低对慢病、特殊病患者的实际准入门槛，改原有的自愿认定为上门认定，同时相应简化相关的年审和报销程序，从而使患者得到更多的实惠。
（三）统筹兼顾，完善新农合运行机制
1.实施激励政策，提高新农合相关人员工作积极性
针对工作人员工作积极性不高的问题，政府部门要找到促进工作绩效的激励机制，满足其对经济利益的需要，从而提高工作积极性。同时，还需要广大人民群众的积极参与，建立一种双方的长效合作机制，形成统一的社会价值观，共同为社会保障体系的发展和完善努力。
2.完善监督机制，强化经管部门自主性
首先，应通过上级单位对下级单位的定期审查、财务核算、建立资金跟踪监督制度，完善上行监督；其次应提高下级单位的独立性，在面对县合管站不合理的政策要求或察觉其基金运行存在纰漏时，应及时与其沟通解决，以提升下行监督效果。
（四）全面协调，强化医疗机构输出效果
1.减少定点医疗层级，优化医疗资源配置
为解决村级定点医疗机构形同虚设、乡镇医院资源有限的问题，建议将村级定点医疗机构的有限医疗资源分配到乡镇级定点医疗机构，以此来平衡医疗资源在各级定点医疗机构的配置，减小经管机构的协调压力。在乡村一级可以实行医疗服务的“共同治理”，推进医疗社会志愿服务体系的形成，让有一技之长的村医等乡村精英人物充分发挥其主观能动性，建立具有乡村特色医疗服务体系。
2.“公共选择”医疗资源配置，加大医疗资本投入
为解决各级定点医疗机构普遍存在的资源不足、就医压力过大的困境，必须拓宽医疗融资渠道，加大医疗资本投入。当地政府可将一部分权利回归于社会，降低医疗服务行业进入壁垒，引进民间资本，逐步形成市场与市场、市场与政府之间的多主体竞争；政府则着力于把握医疗服务的宏观发展方向，监督医疗服务主体的行为，协调各主体之间的关系，积极利用减免税赋、发放补贴等财政手段促成医疗竞争市场的形成。
3.完善职责分配，建立监督机制
为提高新农合定点医疗机构办事效率，建议在定点医疗机构将医疗服务事务和新农合相关行政事务分开处理，形成两种不同的运行体系，从而避免职责交叉，顾此失彼的局面。定点医疗机构中涉及到新农合的相关事务可由农合经管部门增设派出机构，长期驻扎工作在各定点医疗机构，处理相关事务，形成医疗服务与行政办事的双通道新农合服务模式。
参考文献：
[1]梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[2]刘远立，萧庆伦，任苒，陈迎春，胡善联.中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析[N].国际医药卫生导报，2003，(2).
[3]罗龙华.新型农村合作医疗机构存在的问题与对策探讨[J].卫生经济研究，2008，（2）.
[4]李琼，李亚南.民族地区新型农村合作医疗筹资现状、困境及出路[J].法治与社会，2010，（2）.
关键词：新型农村合作医疗制度；贫困地区；实施效果
中图分类号：C913.7文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）03-0059-02
引言
新型农村合作医疗制度自2003年开始试点以来，整体发展状况良好，到2008年，已经实现了对全国农村的全面覆盖。然而，在广大贫困地区，因为资金投入不足，卫生人才匮乏等原因，贫困地区农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象依然存在。因此，如何使新农合制度更适应贫困地区的现实情况、真正解决贫困地区农民的医疗保障问题，值得我们进行深入的思考和积极的探究。
一、印江县新型农村合作医疗制度实施现状分析
（一）调查地点及样本情况
印江土家族苗族自治县位于贵州铜仁地区西部，辖17个乡镇，总人口42.8万。2008年全县实现生产总值19.16亿元，城镇居民人均可支配收入8 826元，农民人均纯收入2 410元，为国家级贫困县[1]。
样本取自印江县沙子坡镇、峨岭镇，并随机抽取其辖区内六个行政村作为调查子样本。在问卷发放过程中，主要采用了定点偶遇和入户调查等方法抽取了112位样本对象，并发放问卷110份，收回问卷104份，其中有效问卷96份，问卷有效率达92.3％。调查对象中，各村样本所占比例分布较为均匀，年龄主要以20岁、40岁、60岁三个年龄段为主。
（二）印江县新农合制度的实施现状
从相关政策的落实情况来看：印江县筹资渠道较单一，筹资水平仍属于贵州省较低水平，未得到有效利用的结余较多；其次，上级政府给下一级政府制定“参合率指标”任务并层层累加从而实现参合率86.3%、90%、96.7%的增长，农民存在“被参合”的现象。
从定点医疗机构的医疗服务状况来看：定点医疗机构四级阶梯模式中的村卫生室一级形同虚设，各级医疗机构之间医疗资源分配不均衡，人均医疗资源不足。现有定点医疗机构缺乏专业医疗人才，服务质量参差不齐，硬件资源的配置远远不能满足就诊者的需求。
从农民对新农合的满意度评价来看：参合者中的高收入人群对报销总额上线满意度较高，而低收入人群则多数表示不满意；在仅有的43.5%了解新农合报销范围的人当中，多数表示并不满意；同时当地农民对现有的每人每年20元的自缴资金相对满意，对于30元或更高的自缴金额则由于收入有限不愿接受。村民普遍反映现有的网络、媒体等宣传方式缺乏实质性效果，多数参合者对新农合政策表示不了解。
二、新农合制度运行中存在的问题及原因分析
（一）从贫困地区的实际情况及农民自身分析
首先，当地恶劣的交通条件导致农民村内和村外就医的时间成本和额外的交通费用成本居高不下。其次，各级政府的财政能力影响其对新农合的资金投入，有限的医疗投入也影响着医疗服务的输出效果。此外，当地的村民思想落后、维权意识薄弱，也造成了自愿参合原则受到严重威胁、新农合制度赋予的合法权益得不到保障。
（二）从新农合制度本身及经管部门工作的落实情况分析
1.新农合制度规范显现出“一刀切”弊端
首先，各级政府补偿未考虑到贫困地区在经济条件、医患关系等方面的特殊性，因而导致相同补助水平下，农村贫困地区新农合制度的实际输出效果与其他地区存在显著差距。同时，报销总额上限的设定也未能考虑贫困农民对医疗价格十分敏感的这一事实，导致部分农民未能从这一上限中获得足够的补偿，反而缓解了那些相对富裕的农民的医疗负担。
2.政策规定过于原则化，缺乏实际操作性
首先，当地关于大病统筹政策规定没有对住院这一标准进行明确规定，因而各级部门、医疗机构对此落实上存在着很大的差别，同时，由于不同的落实方式又会影响到其他部门的利益和参合农民的质疑。其次，当地关于慢病、特殊病的补偿政策未能考虑当地农民的文化和意识水平，烦琐的认定和审核程序使得多数农民无法从这一政策中真正获益。
3.监督机制不健全，缺乏职能履行的外在动力
从当地新农合相关机构的设置来看，现有的内设型的机构设置模式不能有效地实现职能履行的内部监督作用，同时，由于类似意见箱、举报电话等监督途径未能接近基层患者和农民，使得外部监督同样严重缺失，因而导致相关部门、工作人员在工作上的不负责任。
（三）从定点医疗机构的实际条件及工作落实情况分析
1.“工薪不对等”造成新农合相关工作人员工作积极性下降
据了解，新农合工作落实后，各定点医疗机构并未因增添了相应的新农合工作而获得其他的额外薪酬或补助，在工作量加大的同时，反而会经常因为工作失误造成自身利益的损失，从而影响其工作的积极性。
2.定点医疗机构工作人员失职，未能发挥引导和辅助作用
由于缺少监督机制和相应的薪酬激励，在各定点医疗机构的新农合相关工作落实中，工作人员没能做好相应的引导和辅助工作，如在费用报销过程中讲解新农合政策等，因而导致患者未能在就医过程中加深对新农合的了解和认可。
3.医疗资源配置不均衡，存在资源的相对过剩现象
村、镇两级定点医疗机构的硬件和软件资源有限，无法满足农民就近医疗的需要；县级医院的资源虽相对较多，但随着就诊人数的增加又无法完全满足人们的就医需求，从而“小病不出村，大病不出县”的政策目标未能实现。
四、关于提高新农合制度在贫困地区实施效果的对策探讨
（一）加大宣传，提升农民的参合意识
首先，政府应预留新农合政策宣传专项资金，构建政策宣传媒介和相应的人力资源体系，并加强对相应人员的培训。同时，深入了解信息接受者的实际情况，制定有针对性的宣传方案，创新宣传形式，使用“人际宣传为主，大众宣传为辅”的宣传手段，提高农民的对政策的了解程度。
（二）因地制宜，构建合理的政策体系
1.拓展筹资渠道，优化筹资比例
首先应该拓展社会的志愿供给。政府可建立新农合慈善基金会，鼓励企业和个人开展慈善捐助，扩大基金统筹额。此外，若参合者是某一乡镇企业的员工，政府可规定用人单位按比例缴纳一定的参合基金。其次，在中央及地方政府的资金下拨过程中，应对贫困地区予以倾斜，调整筹资比例，降低农民出资额度，提高政府补贴力度。
2.结合实际，制定更为合理的补偿标准
应构建差额的补偿机制，加大对贫困人口的扶持力度，例如，提高对“五保户”家庭、慢病、特殊病患者的补偿比例和范围。此外，应降低对慢病、特殊病患者的实际准入门槛，改原有的自愿认定为上门认定，同时相应简化相关的年审和报销程序，从而使患者得到更多的实惠。
（三）统筹兼顾，完善新农合运行机制
1.实施激励政策，提高新农合相关人员工作积极性
针对工作人员工作积极性不高的问题，政府部门要找到促进工作绩效的激励机制，满足其对经济利益的需要，从而提高工作积极性。同时，还需要广大人民群众的积极参与，建立一种双方的长效合作机制，形成统一的社会价值观，共同为社会保障体系的发展和完善努力。
2.完善监督机制，强化经管部门自主性
首先，应通过上级单位对下级单位的定期审查、财务核算、建立资金跟踪监督制度，完善上行监督；其次应提高下级单位的独立性，在面对县合管站不合理的政策要求或察觉其基金运行存在纰漏时，应及时与其沟通解决，以提升下行监督效果。
（四）全面协调，强化医疗机构输出效果
1.减少定点医疗层级，优化医疗资源配置
为解决村级定点医疗机构形同虚设、乡镇医院资源有限的问题，建议将村级定点医疗机构的有限医疗资源分配到乡镇级定点医疗机构，以此来平衡医疗资源在各级定点医疗机构的配置，减小经管机构的协调压力。在乡村一级可以实行医疗服务的“共同治理”，推进医疗社会志愿服务体系的形成，让有一技之长的村医等乡村精英人物充分发挥其主观能动性，建立具有乡村特色医疗服务体系。
2.“公共选择”医疗资源配置，加大医疗资本投入
为解决各级定点医疗机构普遍存在的资源不足、就医压力过大的困境，必须拓宽医疗融资渠道，加大医疗资本投入。当地政府可将一部分权利回归于社会，降低医疗服务行业进入壁垒，引进民间资本，逐步形成市场与市场、市场与政府之间的多主体竞争；政府则着力于把握医疗服务的宏观发展方向，监督医疗服务主体的行为，协调各主体之间的关系，积极利用减免税赋、发放补贴等财政手段促成医疗竞争市场的形成。
3.完善职责分配，建立监督机制
为提高新农合定点医疗机构办事效率，建议在定点医疗机构将医疗服务事务和新农合相关行政事务分开处理，形成两种不同的运行体系，从而避免职责交叉，顾此失彼的局面。定点医疗机构中涉及到新农合的相关事务可由农合经管部门增设派出机构，长期驻扎工作在各定点医疗机构，处理相关事务，形成医疗服务与行政办事的双通道新农合服务模式。
参考文献：
[1]梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[2]刘远立，萧庆伦，任苒，陈迎春，胡善联.中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析[N].国际医药卫生导报，2003，(2).
[3]罗龙华.新型农村合作医疗机构存在的问题与对策探讨[J].卫生经济研究，2008，（2）.
[4]李琼，李亚南.民族地区新型农村合作医疗筹资现状、困境及出路[J].法治与社会，2010，（2）.