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小儿先天性阴茎下曲畸形多由家属发现患儿排尿异常前来就诊。近年来，我科对尿道口位置正常或稍靠近龟头腹侧的单纯性阴茎下曲畸形患儿，在处理阴茎体挛缩组织同时，采用不对称的Z型阴茎阴囊壁联合皮瓣处理皮肤切口，取得较好效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：13例先天性阴茎下曲畸形患儿，年龄1.5～6岁。其中7例阴茎在矢状面下曲同时存在冠状面左或右轻度偏斜；11例尿道口位置正常,2例尿道口位于龟头腹侧近冠状沟处；13例阴茎均不同程度短小；4例阴茎腹侧皮肢与阴囊粘连；3例伴隐睾；1例呈假两性畸形。根据Devine[1]阴茎弯曲分型，II型5例，III型8例。
1.2手术方法：①术前上硅胶导尿管,按患儿体重及阴茎大小给予适量无菌生理盐水作阴茎人工勃起，评估勃起情况下的阴茎下曲程度及尿道张力；②尽量上抬拉直阴茎,使阴茎与阴囊间形成一层由阴茎腹侧皮肤与阴囊中壁构成的肉膜样皮索，以张力最大的径线为轴线，在此层组织上设计连续不对称的Z形皮瓣，阴茎腹侧皮肤瓣按交替一大一小设计，阴囊皮肤构成的瓣设计稍大；若阴茎存在偏斜，则阴茎向冠状面偏斜的对侧皮瓣设计稍大；③沿设计线切开，解剖剥离携带真皮下毛细血管网的皮肤形成皮肤瓣，掀开皮瓣；④常规处理阴茎体：横断切开阴茎腹侧增厚的buck筋膜及部分呈纤维索带状改变并牵扯阴茎的肉膜层组织,阴囊粘连部亦需处理至肉膜深面,直至显露光滑的白膜浅面；尿道周围存在挛缩的纤维索索也横向切断,但注意勿损伤尿道外襞；⑤阴茎海绵体腹侧白膜作横形切开，纵行缝合，延长腹侧白膜；⑥按设计对合缝合皮瓣,牵引龟头使阴茎上举位固定包扎2～4周。
2结果
13例患儿阴茎下曲畸形外观均得以改善。其中9例下曲畸形完全解除，4例仍存在轻度下曲，但下曲程度大幅减轻，阴茎可上抬勃起。7例阴茎轻度冠状面偏斜患儿阴茎位置基本恢复正位。患儿家属对手术效果均表示满意。术后9例随访3周～16月，未出现继发畸形。（如图1～2）
3讨论
受各种因素影响，人体胚胎发育时中肾导管（wolff管）和副中肾管（mùller管）进化发生偏差，则可能发生阴茎弯曲等先天畸形，此外Buck 筋膜和Dartos 筋膜发育异常、挛缩以及阴茎海绵体背侧与腹侧发育不对称也可引起阴茎弯曲。
结合临床中13例患儿的治疗总结，造成阴茎下曲主要有以下几点因素：①阴茎腹侧海绵体、筋膜或肉膜组织紧张、缺乏。②尿道周围组织增厚或纤维索带样改变，造成挛缩牵拉。③阴茎腹侧皮肤短缺或与阴囊皮肤粘连。在手术步骤中，横断挛缩的纤维束带和肉膜、筋膜等组织，可以解除尿道周围纵向牵拉力；腹侧海绵体白膜作横切纵缝，相当于增加了白膜纵向长度，解除了部分由于海绵体白膜缺乏造成的下曲因素；最后连续Z形皮瓣设计，使阴茎纵向径线缺乏的皮肤得到补充，并且在皮瓣交错缝合时，大小不等的皮瓣不能恰好地完全对合，较大的皮瓣必然在较小的皮瓣间形成皮肤堆积，创口愈合后可以增加阴茎腹侧皮肤量，减少继发下曲畸形的机会。通过以上几个步骤操作，就使阴茎下曲畸形得到较大程度改善。
在下曲畸形的同时，经常伴有阴茎向下左或下右轻度偏斜，这种冠状面的偏斜可以通过手术设计中Z型瓣的不对称来矫正。术中可按照阴茎下曲和偏斜角度差异，结合局部皮肤弹性，从皮瓣长度和角度两方面作不对称设计：若阴茎向冠状面稍左（或右）偏斜，那么设计阴茎纵向径线右（或左）侧皮瓣角度长度均稍大，在对合缝合皮瓣时，皮瓣较小侧受到的拉力相应较大，将阴茎拉向中线，可使偏斜得到一定程度的矫正。
通过实际病例的观察和治疗，我们认为采用阴囊阴茎联合皮瓣治疗小儿阴茎下曲畸形有如下优点：①阴囊皮肤皱褶多，弹性好，松弛，与阴茎腹侧相邻，形成皮瓣后血运好，不易坏死，在原位置稍作转移即可轻松覆盖阴茎腹侧创面，有效地缓解了阴茎伸直术后腹侧皮肤的不足，避免植皮或其它皮瓣造成其它部位损伤。②不对称的Z形皮瓣可以有效解除阴茎径线张力，避免创口挛缩造成继发畸形，可以矫正部分患儿阴茎在冠状面的偏斜畸形。③手术简便易于操作，不损伤或改变尿道完整性，避免了皮肤创口与尿道在同一平面，不易形成尿道狭窄、尿瘘等并发症，成功率较高，愈合时间短（术后1周左右即可拆线），效果满意。
以不对称Z型阴茎阴囊联合皮瓣治疗小儿先天性阴茎下曲畸形，只是治疗的重要步骤之一，同时还必须逐一解除造成阴茎下曲的全部因素，手术效果才能达到要求。对于Ⅰ型或部分下曲程度较重的II型患儿而言，必需作尿道成形等其他操作，否则效果不满意。
[参考文献]
[1]Device C J,Hovton C E,Kelulis P P.Chordee w ithout hypospadias[J].J U rol,1973,110:264-266.
[2]Dipaola G,SpallettaM,Balducci T,et al.Surgi2 cal treatment of chordee without hypospadias[J].Eur Urol,2000,38:758-761.
[3]查金智,涂祥胜.单纯阴茎下曲的外科治疗[J].中华泌尿外科杂志，2002,9:573.
[4]张福奎，陈召伟，蒋 红.阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤缺损[J].中华医学美学美容杂志,2005,5:280-282.
[5]田福年，刘征云，杨 攀.尿道下裂成形术后阴茎阴囊外形缺陷的整复[J].中国美容医学，2006，7：797-799.
[收稿日期]2008-02-26[修回日期]2008-03-24
编辑/何志斌
1资料和方法
1.1临床资料：13例先天性阴茎下曲畸形患儿，年龄1.5～6岁。其中7例阴茎在矢状面下曲同时存在冠状面左或右轻度偏斜；11例尿道口位置正常,2例尿道口位于龟头腹侧近冠状沟处；13例阴茎均不同程度短小；4例阴茎腹侧皮肢与阴囊粘连；3例伴隐睾；1例呈假两性畸形。根据Devine[1]阴茎弯曲分型，II型5例，III型8例。
1.2手术方法：①术前上硅胶导尿管,按患儿体重及阴茎大小给予适量无菌生理盐水作阴茎人工勃起，评估勃起情况下的阴茎下曲程度及尿道张力；②尽量上抬拉直阴茎,使阴茎与阴囊间形成一层由阴茎腹侧皮肤与阴囊中壁构成的肉膜样皮索，以张力最大的径线为轴线，在此层组织上设计连续不对称的Z形皮瓣，阴茎腹侧皮肤瓣按交替一大一小设计，阴囊皮肤构成的瓣设计稍大；若阴茎存在偏斜，则阴茎向冠状面偏斜的对侧皮瓣设计稍大；③沿设计线切开，解剖剥离携带真皮下毛细血管网的皮肤形成皮肤瓣，掀开皮瓣；④常规处理阴茎体：横断切开阴茎腹侧增厚的buck筋膜及部分呈纤维索带状改变并牵扯阴茎的肉膜层组织,阴囊粘连部亦需处理至肉膜深面,直至显露光滑的白膜浅面；尿道周围存在挛缩的纤维索索也横向切断,但注意勿损伤尿道外襞；⑤阴茎海绵体腹侧白膜作横形切开，纵行缝合，延长腹侧白膜；⑥按设计对合缝合皮瓣,牵引龟头使阴茎上举位固定包扎2～4周。
2结果
13例患儿阴茎下曲畸形外观均得以改善。其中9例下曲畸形完全解除，4例仍存在轻度下曲，但下曲程度大幅减轻，阴茎可上抬勃起。7例阴茎轻度冠状面偏斜患儿阴茎位置基本恢复正位。患儿家属对手术效果均表示满意。术后9例随访3周～16月，未出现继发畸形。（如图1～2）
3讨论
受各种因素影响，人体胚胎发育时中肾导管（wolff管）和副中肾管（mùller管）进化发生偏差，则可能发生阴茎弯曲等先天畸形，此外Buck 筋膜和Dartos 筋膜发育异常、挛缩以及阴茎海绵体背侧与腹侧发育不对称也可引起阴茎弯曲。
结合临床中13例患儿的治疗总结，造成阴茎下曲主要有以下几点因素：①阴茎腹侧海绵体、筋膜或肉膜组织紧张、缺乏。②尿道周围组织增厚或纤维索带样改变，造成挛缩牵拉。③阴茎腹侧皮肤短缺或与阴囊皮肤粘连。在手术步骤中，横断挛缩的纤维束带和肉膜、筋膜等组织，可以解除尿道周围纵向牵拉力；腹侧海绵体白膜作横切纵缝，相当于增加了白膜纵向长度，解除了部分由于海绵体白膜缺乏造成的下曲因素；最后连续Z形皮瓣设计，使阴茎纵向径线缺乏的皮肤得到补充，并且在皮瓣交错缝合时，大小不等的皮瓣不能恰好地完全对合，较大的皮瓣必然在较小的皮瓣间形成皮肤堆积，创口愈合后可以增加阴茎腹侧皮肤量，减少继发下曲畸形的机会。通过以上几个步骤操作，就使阴茎下曲畸形得到较大程度改善。
在下曲畸形的同时，经常伴有阴茎向下左或下右轻度偏斜，这种冠状面的偏斜可以通过手术设计中Z型瓣的不对称来矫正。术中可按照阴茎下曲和偏斜角度差异，结合局部皮肤弹性，从皮瓣长度和角度两方面作不对称设计：若阴茎向冠状面稍左（或右）偏斜，那么设计阴茎纵向径线右（或左）侧皮瓣角度长度均稍大，在对合缝合皮瓣时，皮瓣较小侧受到的拉力相应较大，将阴茎拉向中线，可使偏斜得到一定程度的矫正。
通过实际病例的观察和治疗，我们认为采用阴囊阴茎联合皮瓣治疗小儿阴茎下曲畸形有如下优点：①阴囊皮肤皱褶多，弹性好，松弛，与阴茎腹侧相邻，形成皮瓣后血运好，不易坏死，在原位置稍作转移即可轻松覆盖阴茎腹侧创面，有效地缓解了阴茎伸直术后腹侧皮肤的不足，避免植皮或其它皮瓣造成其它部位损伤。②不对称的Z形皮瓣可以有效解除阴茎径线张力，避免创口挛缩造成继发畸形，可以矫正部分患儿阴茎在冠状面的偏斜畸形。③手术简便易于操作，不损伤或改变尿道完整性，避免了皮肤创口与尿道在同一平面，不易形成尿道狭窄、尿瘘等并发症，成功率较高，愈合时间短（术后1周左右即可拆线），效果满意。
以不对称Z型阴茎阴囊联合皮瓣治疗小儿先天性阴茎下曲畸形，只是治疗的重要步骤之一，同时还必须逐一解除造成阴茎下曲的全部因素，手术效果才能达到要求。对于Ⅰ型或部分下曲程度较重的II型患儿而言，必需作尿道成形等其他操作，否则效果不满意。
[参考文献]
[1]Device C J,Hovton C E,Kelulis P P.Chordee w ithout hypospadias[J].J U rol,1973,110:264-266.
[2]Dipaola G,SpallettaM,Balducci T,et al.Surgi2 cal treatment of chordee without hypospadias[J].Eur Urol,2000,38:758-761.
[3]查金智,涂祥胜.单纯阴茎下曲的外科治疗[J].中华泌尿外科杂志，2002,9:573.
[4]张福奎，陈召伟，蒋 红.阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤缺损[J].中华医学美学美容杂志,2005,5:280-282.
[5]田福年，刘征云，杨 攀.尿道下裂成形术后阴茎阴囊外形缺陷的整复[J].中国美容医学，2006，7：797-799.
[收稿日期]2008-02-26[修回日期]2008-03-24
编辑/何志斌