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摘 要目的:提高前列腺增生开放手术治疗水平。方法:分析68例前列腺增生耻骨上经膀胱切除手术的治疗体会进行讨论。结果:68例耻骨上前列腺切除术,全部均获全愈。结论:前列腺增生耻骨上经膀胱切除是治疗前列腺增生比较安全、彻底、价廉的有效方法。
关鍵词前列腺增生;手术切除
2000年1月至2009年1月,我院收治前列腺增生并行开放手术切除术病例68例。现就临床特点结合笔者手术治疗的临床实践和经验作出如下分析报道。
1 临床资料
本组68例,年龄在53～82岁,平均年龄在69岁。病人表现为两类。一类是进行性排尿困难就医,本组10例,经长期吃药无效,影响学习和工作、病人年龄偏低,身体状况较好,对生活质量要求较高。另一类是以急性尿潴留就医,占59例,病人年龄偏大,身体状况较差。其中有10列尿素氮、肌酐值均高于正常。前列腺增生伴有膀胱结石10例,伴有膀胱小梁增生有19例。B超报告前列腺增生超过40g有39例。有前列腺中叶或侧叶凸入膀胱明显的有59例。
2 结果
本组68例,全部均采用耻骨上经膀胱前列腺增生部切除术。无一例大出血,无一例输血。66例在拔除导尿管后病人能立即正常排尿,2例尿失禁,1例在3个月后康复,另一例在8月后康复。膀胱前间隙感染者有6例。临床治愈68例,治愈率100%,感染率9%。
3 讨论
前列腺增生是老年男性的常见疾病,在人口众多的农村特别多,农村经济条件差,加之中国农村老年人生活没保障,全靠子女赡养。在选择手术方式多选开放手术。经尿道电切术受医院设备和医务人员技术的限制,在中小医院选择电切较少。耻骨上前列腺切除术有100多年的历史,技术比较成熟,加上现在氟来氏尿管的应用,大大的改进了止血方法,死亡率大大降低。
3.1 耻骨上前列腺切除术的适应症
①梗阻症状明显,残余尿超过60ml,前列腺增大明显,估计重量超过60g。②前列腺增生伴有膀胱内病变,如膀胱憩室、结石、肿瘤。③有急性尿潴留,已作耻骨上膀胱造口者。④增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。⑤髋关节僵直者,不能放置膀胱截石者。
3.2 术前准备
手术前晚给缓泄药物或手术日清晨灌肠。手术前晚给镇静安眠药。术前皮肤准备包括腹部、会阴及大腿上部。
3.3 麻醉与体位
一般采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管内麻醉,有禁忌证者,可用全身麻醉。平仰卧位,臀部垫薄枕,头部稍向下倾斜。
3.4 手术步骤
3.4.1 切口
可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤,皮下组织,腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开,腹膜向上推开显露膀胱前间隙,用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线,于膀胱前壁作一小切口,可用手指伸入膀胱钝性撕开或有剪刀直接剪开。前者出血较少,但膀胱切口不整齐,后者切口整齐,但切口出血较多。
3.4.2 探查膀胱
膀胱切口扩大后,有膀胱自动拉钩将切口拉开,膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开,即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置,有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。
3.4.3 切开膀胱颈后唇
沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口,长约1.5～2.5cm,深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开,出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生,切开时要注意看清输尿管口,避免损伤。此切口亦可不用刀切开,有手指经膀胱颈插入前列腺部尿道,压破尿道前粘膜,抵达前列腺“外科包膜”时,有坚韧感。
3.4.4 剥离前列腺
移去膀胱拉钩,食指伸入膀胱颈后唇的切口内,在前列腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指紧贴前列腺腺体,指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧,再左右两侧及前面。注意在剥离后面时,不可过分向下用力,以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深,术者可用左手食指伸入肛门内,将前列腺向上托起,配合操作,则可较容易将前列腺剥离出来。
3.4.5 剜除前列腺
前列腺剥离完毕,用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道,切忌过分牵拉尿道,以免撕伤膜部尿道和外括约肌,造成术后尿失禁或尿道狭窄。若前列腺过大,也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连,应显露前列腺窝,在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体,避免剪破包膜,造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细查看是否完整,如有残缺遗留部分未摘除,应进一步摘除干净。
3.4.6 止血
前列腺摘出后,应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角,下角用狭长的膀胱拉钩牵开,即可用热盐水纱布加压填于前列腺窝内,持续压迫5min。在此同时,显露膀胱颈后缘,在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血,该处分别用2.o肠线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱肌层和粘膜。线尾暂不剪断,留作牵引,便于显露前列腺窝。注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺后壁包膜缝在一起,一般只需缝两针。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕,取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织,应予除去。前列腺窝内的出血可电凝或细肠线缝合止血。
3.4.7 锲形切除膀胱颈后唇
如果膀胱颈后唇不高,可不作锲形切除。若颈部后唇过高,应作锲形切除,并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间脊肥大,应同时作锲形切除。
3.4.8 插入气囊导尿管
从尿道插入F18-22气囊导尿管,气囊内注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内,不放在前列腺窝内。这样前列腺窝内能正常收缩,有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多,可将气囊尿管轻轻牵引,牵引力度是病人忍受能力和出血情况决定,使气囊压迫膀胱颈口,有助于止血。也可用吴氏导尿法,既用三腔双囊导尿管。导尿为葫芦形。将第一个气囊置于前列腺窝内,第二个气囊置于膀胱内,第一个气囊注15～20ml液体,第二个注20～25ml液体。这样就不需用牵引尿管,减少病人痛苦。由于现在手术在直视下进行先结扎了前列腺动脉,又将膀胱颈粘膜拖入前列腺窝后壁缝合,出血较少,故一般都采用双腔单囊的氟来氏尿管。
参考文献
[1] 黎介寿、吴孟超 主编.手术学全集.泌尿外科卷.1997. 356-360.
[2] 吴阶平 主编.泌尿外科.1996.1260-1263.
关鍵词前列腺增生;手术切除
2000年1月至2009年1月,我院收治前列腺增生并行开放手术切除术病例68例。现就临床特点结合笔者手术治疗的临床实践和经验作出如下分析报道。
1 临床资料
本组68例,年龄在53～82岁,平均年龄在69岁。病人表现为两类。一类是进行性排尿困难就医,本组10例,经长期吃药无效,影响学习和工作、病人年龄偏低,身体状况较好,对生活质量要求较高。另一类是以急性尿潴留就医,占59例,病人年龄偏大,身体状况较差。其中有10列尿素氮、肌酐值均高于正常。前列腺增生伴有膀胱结石10例,伴有膀胱小梁增生有19例。B超报告前列腺增生超过40g有39例。有前列腺中叶或侧叶凸入膀胱明显的有59例。
2 结果
本组68例,全部均采用耻骨上经膀胱前列腺增生部切除术。无一例大出血,无一例输血。66例在拔除导尿管后病人能立即正常排尿,2例尿失禁,1例在3个月后康复,另一例在8月后康复。膀胱前间隙感染者有6例。临床治愈68例,治愈率100%,感染率9%。
3 讨论
前列腺增生是老年男性的常见疾病,在人口众多的农村特别多,农村经济条件差,加之中国农村老年人生活没保障,全靠子女赡养。在选择手术方式多选开放手术。经尿道电切术受医院设备和医务人员技术的限制,在中小医院选择电切较少。耻骨上前列腺切除术有100多年的历史,技术比较成熟,加上现在氟来氏尿管的应用,大大的改进了止血方法,死亡率大大降低。
3.1 耻骨上前列腺切除术的适应症
①梗阻症状明显,残余尿超过60ml,前列腺增大明显,估计重量超过60g。②前列腺增生伴有膀胱内病变,如膀胱憩室、结石、肿瘤。③有急性尿潴留,已作耻骨上膀胱造口者。④增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。⑤髋关节僵直者,不能放置膀胱截石者。
3.2 术前准备
手术前晚给缓泄药物或手术日清晨灌肠。手术前晚给镇静安眠药。术前皮肤准备包括腹部、会阴及大腿上部。
3.3 麻醉与体位
一般采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管内麻醉,有禁忌证者,可用全身麻醉。平仰卧位,臀部垫薄枕,头部稍向下倾斜。
3.4 手术步骤
3.4.1 切口
可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤,皮下组织,腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开,腹膜向上推开显露膀胱前间隙,用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线,于膀胱前壁作一小切口,可用手指伸入膀胱钝性撕开或有剪刀直接剪开。前者出血较少,但膀胱切口不整齐,后者切口整齐,但切口出血较多。
3.4.2 探查膀胱
膀胱切口扩大后,有膀胱自动拉钩将切口拉开,膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开,即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置,有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。
3.4.3 切开膀胱颈后唇
沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口,长约1.5～2.5cm,深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开,出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生,切开时要注意看清输尿管口,避免损伤。此切口亦可不用刀切开,有手指经膀胱颈插入前列腺部尿道,压破尿道前粘膜,抵达前列腺“外科包膜”时,有坚韧感。
3.4.4 剥离前列腺
移去膀胱拉钩,食指伸入膀胱颈后唇的切口内,在前列腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指紧贴前列腺腺体,指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧,再左右两侧及前面。注意在剥离后面时,不可过分向下用力,以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深,术者可用左手食指伸入肛门内,将前列腺向上托起,配合操作,则可较容易将前列腺剥离出来。
3.4.5 剜除前列腺
前列腺剥离完毕,用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道,切忌过分牵拉尿道,以免撕伤膜部尿道和外括约肌,造成术后尿失禁或尿道狭窄。若前列腺过大,也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连,应显露前列腺窝,在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体,避免剪破包膜,造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细查看是否完整,如有残缺遗留部分未摘除,应进一步摘除干净。
3.4.6 止血
前列腺摘出后,应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角,下角用狭长的膀胱拉钩牵开,即可用热盐水纱布加压填于前列腺窝内,持续压迫5min。在此同时,显露膀胱颈后缘,在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血,该处分别用2.o肠线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱肌层和粘膜。线尾暂不剪断,留作牵引,便于显露前列腺窝。注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺后壁包膜缝在一起,一般只需缝两针。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕,取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织,应予除去。前列腺窝内的出血可电凝或细肠线缝合止血。
3.4.7 锲形切除膀胱颈后唇
如果膀胱颈后唇不高,可不作锲形切除。若颈部后唇过高,应作锲形切除,并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间脊肥大,应同时作锲形切除。
3.4.8 插入气囊导尿管
从尿道插入F18-22气囊导尿管,气囊内注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内,不放在前列腺窝内。这样前列腺窝内能正常收缩,有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多,可将气囊尿管轻轻牵引,牵引力度是病人忍受能力和出血情况决定,使气囊压迫膀胱颈口,有助于止血。也可用吴氏导尿法,既用三腔双囊导尿管。导尿为葫芦形。将第一个气囊置于前列腺窝内,第二个气囊置于膀胱内,第一个气囊注15～20ml液体,第二个注20～25ml液体。这样就不需用牵引尿管,减少病人痛苦。由于现在手术在直视下进行先结扎了前列腺动脉,又将膀胱颈粘膜拖入前列腺窝后壁缝合,出血较少,故一般都采用双腔单囊的氟来氏尿管。
参考文献
[1] 黎介寿、吴孟超 主编.手术学全集.泌尿外科卷.1997. 356-360.
[2] 吴阶平 主编.泌尿外科.1996.1260-1263.