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摘 要 目的:观察大量结核性心包积液经皮穿刺留置中心静脉导管引流的临床效果。方法:临床确诊为结核性心包积液,在B型超声引导下常规心包穿刺留置中心静脉导管引流,观察2～3天导流管不再有液体流出后,拨出引流管。同时用链霉素、异烟肼等规范抗痨化疗,辅以营养支持等全身治疗。结果:临床心包压塞症状完全缓解,胸透及胸片复查心影基本正常,复查超声心动图心包液性暗区消失。结论:本方法操作简便、技术安全、无不良反应、结合规范抗痨化疗等治疗,是治疗大量结核性心包积液的有效方法。
关键词 结核性心包积液 中心静脉导管留置引流 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.005
临床资料
2002～2008年收治结核性心包炎伴大量心包积液患者50例,男36例,女14例;年龄12～70岁,平均40.3±2.8岁;38例有心包炎以外的活动性结核病,其中肺结核28例,腰椎结核6例,肝结核2例多发性浆膜结核2例。
临床表现:盗汗24例,脉速14例,奇脉1例,心尖搏动消失10例,心浊音界增大50例,心音遥远30例,肝大6例,胸腹水3例,下肢浮腫2例。50例均有不同程度的乏力、纳差、低热、消瘦。
实验室检查:48例血沉第1小时末在30～100mm,心包积液外观呈血样2例,草黄色48例,比重1.015～1.025,利凡它试验均为阳性,白细胞计数0.5～5×109/L,淋巴细胞0.6～0.8,蛋白定量28～38g/L,均符合结核性渗出液的改变,50例心包液均未查到结核杆菌及癌细胞,癌胚抗原均正常。
X线检查:50例胸片示心影向两侧扩大,心膈角变锐,心缘正常轮廓消失,呈烧瓶状45例,三角形5例。
心电图:窦性心动过速37例,低电压15例,T波低平5例,T波倒置2例。
心脏超声检查:8例均示膈面及左室后壁有液性暗区,心舒张期范围2.6～5cm,积液量>500ml。
治疗方法
在强化期给予链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合化疗,3个月巩固期按异烟肼、利福平、乙胺丁醇方案治疗9个月,在上述药物治疗的基础上,在B型超声引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流加局部抗结核治疗。
置管:在心电监护下,患者取半卧位,B型超声引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流术(14G～20cm)。穿刺部位选择:常规皮肤消毒铺巾,1%利多卡因局麻,于剑突下进针,采用Seldinger法,将穿刺针连接注射器,针尖与腹壁成30°角,向上左后刺入,保持负压缓慢进针,待抽出液体后停止进针,将J型弹性导丝沿穿刺针腔送入心包腔内8～10cm,退出穿刺针,保留导丝,随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤,皮下及心包壁层,退出扩张针;再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内10～15cm,退出导丝,固定留置导管,接三通管后导管外套阀门后接无菌引流袋引流心包积液,无菌3M贴膜固定导管。
引流方法及引流量:心包穿刺引流量要根据患者心包积液的多少,心包填塞的情况来定,一般首次不宜超过100ml,如果心包大量积液、心包填塞症状明显,首次放液不宜超过500ml,此后引流量完全根据病情需要而定,可以持续、缓慢。引流后每天心包腔内注入异烟肼200mg、地塞米松5mg及生理盐水3～5ml,消毒导管外口,在导管尾端塞上塞子,引流管内注入1:5000肝素液0.5ml,用无菌纱布包裹并固定于皮肤上,以备抽液或注药使用。无积液并可闻及心包摩擦音时,再留置导管2～3天即可拔管。
结 果
50例中,经心包穿刺置管引流并腔内给药2次者30例,3次者15例,4次者5例。经治疗50例心脏搏动均恢复正常,胸片心影恢复正常,心电图恢复正常,50例心脏彩超液性暗区消失,心功能指标正常。除有3例病人出现心前区疼痛不适外(经调整引流管的方向和深度后消失),其他病人均未出现明显的并发症。
讨 论
结核性心包炎是心包的脏层和壁层发生炎症,心包腔内出现渗出液[1]。结核性心包积液常为中等量的心包积液,采用常规心包穿刺,并发症较多,如心肌或冠状动脉损伤,严重心律失常、气胸、胸部损伤等[2]。文献报道心包穿刺术并发症为0～5%。采用留置中心静脉导管引流,其优点:安全可靠,操作简便灵活,引流管可缓慢持续引流,因引流管较细较软,不会损伤心肌,可最大限度排尽积液。微导管心包置管法引流心包积液的优点如下:①能快速、安全、有效地解除心脏压塞,一般5～10分钟即可完成。②导管柔软而富有弹性,不易压瘪,且有多个侧孔,有利于引流。③对心包、心肌、冠状血管无明显损伤,合并症少,本组病例均1次成功,无任何并发症发生。④无需反复多次穿刺病人痛苦少。⑤引流通畅彻底,不易堵塞且可经导管心包腔内注入药物,促进积液吸收,并可进行心包冲洗、缩短住院时间,减少心包粘连,本组患者复诊无1例出现心包粘连。⑥引流平缓,并可控制引流速度,既使大量引流也不易发生因回心血流猛增而致急性肺水肿,本组引流时均未发生心悸、胸闷等首次引流反应及肺水肿反应。⑦可随时留取标本,在患者无痛苦情况下动态观察积液的增长和消失情况等[3]。中心静脉导管进行心包穿刺引流具有安全性高、操作方便、并发症少、疗效好的优点[4],值得推广。
参考文献
1 宋长顺,蔡鑫,董金凤,等.心包炎十年来的病因及近期疗效分析.蚌埠医学院医学版,1994,19:44245.
2 余世庆,黄晓英,李丹奇,等.改良Seldinger置管法引流恶性心包积液23例临床分析.中国医师杂志,2006,29(24):65-66.
3 胡龙,微导管心包置管引流治疗结核性心包积液的临床体会.安徽医学,2008,29(4):254.
4 任晖,张军康,鲁海.超声下Seldinger技术心包穿刺置管引流治疗急性心包填塞的临床观察.中国心血管杂志,2003,8(1):61.
关键词 结核性心包积液 中心静脉导管留置引流 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.005
临床资料
2002～2008年收治结核性心包炎伴大量心包积液患者50例,男36例,女14例;年龄12～70岁,平均40.3±2.8岁;38例有心包炎以外的活动性结核病,其中肺结核28例,腰椎结核6例,肝结核2例多发性浆膜结核2例。
临床表现:盗汗24例,脉速14例,奇脉1例,心尖搏动消失10例,心浊音界增大50例,心音遥远30例,肝大6例,胸腹水3例,下肢浮腫2例。50例均有不同程度的乏力、纳差、低热、消瘦。
实验室检查:48例血沉第1小时末在30～100mm,心包积液外观呈血样2例,草黄色48例,比重1.015～1.025,利凡它试验均为阳性,白细胞计数0.5～5×109/L,淋巴细胞0.6～0.8,蛋白定量28～38g/L,均符合结核性渗出液的改变,50例心包液均未查到结核杆菌及癌细胞,癌胚抗原均正常。
X线检查:50例胸片示心影向两侧扩大,心膈角变锐,心缘正常轮廓消失,呈烧瓶状45例,三角形5例。
心电图:窦性心动过速37例,低电压15例,T波低平5例,T波倒置2例。
心脏超声检查:8例均示膈面及左室后壁有液性暗区,心舒张期范围2.6～5cm,积液量>500ml。
治疗方法
在强化期给予链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合化疗,3个月巩固期按异烟肼、利福平、乙胺丁醇方案治疗9个月,在上述药物治疗的基础上,在B型超声引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流加局部抗结核治疗。
置管:在心电监护下,患者取半卧位,B型超声引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流术(14G～20cm)。穿刺部位选择:常规皮肤消毒铺巾,1%利多卡因局麻,于剑突下进针,采用Seldinger法,将穿刺针连接注射器,针尖与腹壁成30°角,向上左后刺入,保持负压缓慢进针,待抽出液体后停止进针,将J型弹性导丝沿穿刺针腔送入心包腔内8～10cm,退出穿刺针,保留导丝,随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤,皮下及心包壁层,退出扩张针;再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内10～15cm,退出导丝,固定留置导管,接三通管后导管外套阀门后接无菌引流袋引流心包积液,无菌3M贴膜固定导管。
引流方法及引流量:心包穿刺引流量要根据患者心包积液的多少,心包填塞的情况来定,一般首次不宜超过100ml,如果心包大量积液、心包填塞症状明显,首次放液不宜超过500ml,此后引流量完全根据病情需要而定,可以持续、缓慢。引流后每天心包腔内注入异烟肼200mg、地塞米松5mg及生理盐水3～5ml,消毒导管外口,在导管尾端塞上塞子,引流管内注入1:5000肝素液0.5ml,用无菌纱布包裹并固定于皮肤上,以备抽液或注药使用。无积液并可闻及心包摩擦音时,再留置导管2～3天即可拔管。
结 果
50例中,经心包穿刺置管引流并腔内给药2次者30例,3次者15例,4次者5例。经治疗50例心脏搏动均恢复正常,胸片心影恢复正常,心电图恢复正常,50例心脏彩超液性暗区消失,心功能指标正常。除有3例病人出现心前区疼痛不适外(经调整引流管的方向和深度后消失),其他病人均未出现明显的并发症。
讨 论
结核性心包炎是心包的脏层和壁层发生炎症,心包腔内出现渗出液[1]。结核性心包积液常为中等量的心包积液,采用常规心包穿刺,并发症较多,如心肌或冠状动脉损伤,严重心律失常、气胸、胸部损伤等[2]。文献报道心包穿刺术并发症为0～5%。采用留置中心静脉导管引流,其优点:安全可靠,操作简便灵活,引流管可缓慢持续引流,因引流管较细较软,不会损伤心肌,可最大限度排尽积液。微导管心包置管法引流心包积液的优点如下:①能快速、安全、有效地解除心脏压塞,一般5～10分钟即可完成。②导管柔软而富有弹性,不易压瘪,且有多个侧孔,有利于引流。③对心包、心肌、冠状血管无明显损伤,合并症少,本组病例均1次成功,无任何并发症发生。④无需反复多次穿刺病人痛苦少。⑤引流通畅彻底,不易堵塞且可经导管心包腔内注入药物,促进积液吸收,并可进行心包冲洗、缩短住院时间,减少心包粘连,本组患者复诊无1例出现心包粘连。⑥引流平缓,并可控制引流速度,既使大量引流也不易发生因回心血流猛增而致急性肺水肿,本组引流时均未发生心悸、胸闷等首次引流反应及肺水肿反应。⑦可随时留取标本,在患者无痛苦情况下动态观察积液的增长和消失情况等[3]。中心静脉导管进行心包穿刺引流具有安全性高、操作方便、并发症少、疗效好的优点[4],值得推广。
参考文献
1 宋长顺,蔡鑫,董金凤,等.心包炎十年来的病因及近期疗效分析.蚌埠医学院医学版,1994,19:44245.
2 余世庆,黄晓英,李丹奇,等.改良Seldinger置管法引流恶性心包积液23例临床分析.中国医师杂志,2006,29(24):65-66.
3 胡龙,微导管心包置管引流治疗结核性心包积液的临床体会.安徽医学,2008,29(4):254.
4 任晖,张军康,鲁海.超声下Seldinger技术心包穿刺置管引流治疗急性心包填塞的临床观察.中国心血管杂志,2003,8(1):61.