论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨一种转移健侧粘膜肌瓣加深前庭沟减少皮肤切口的术式在单侧唇裂修复中的临床效果。方法：利用裂隙健侧粘膜肌瓣加深前颌部前庭沟，达到延长健侧唇高恢复唇珠外形的目的，解剖复位口轮匝肌，矫正鼻唇畸形，减少皮肤切口及瘢痕。结果：采用该术式修复单侧唇裂44例，经1～2年随诊，患者唇部皮肤瘢痕不明显，唇弓唇珠外形满意，鼻小柱偏斜鼻翼外侧脚移位得到矫正，前颌部前庭沟深度增加。结论：该手术设计在单侧唇裂修复中值得推广。
[关键词]单侧唇裂；前庭沟；鼻畸形
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）03-0204-03
单侧唇裂的修复方法很多如Tennision、Millard、 Pfeifer wave line及 Afroze等方法[1]，但都侧重于在皮肤上设计各种肌皮瓣，切口复杂术后皮肤瘢痕较长。近年来笔者通过利用裂隙健侧粘膜肌瓣加深前庭沟的术式修复单侧唇裂，不但简化了皮肤切口而且很好地矫正了鼻唇畸形，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：随机选取贵阳市口腔医院口腔颌面外科2009年1月～2011年12月收治的单侧唇裂患者44例（男29例，女15例），年龄6个月～6岁。Ⅲ度唇裂24例，Ⅱ度唇裂18例，Ⅰ度唇裂2例。
1.2方法
1.2.1术前设计：鼻小柱两侧高度基本一致者：按Tennision法定点（如图1），唇红上三角瓣长度约2mm与健患侧唇高差距无关。患侧鼻小柱高度不足者：按Millard法定点（如图2），定1到6点和健侧鼻小柱根部10点，使3-10与健侧人中嵴形态对称，同理设计红唇上三角瓣。粘膜切口定点连线（如图3）：在3、4、5点对应的湿唇粘膜上定a、b，3-a 4-b约等于健侧红唇厚度，c点位于游离龈起点处。
1.2.2切开：沿皮肤粘膜交界切开形成蒂在上的裂隙健侧红唇粘膜肌瓣（M瓣）。在c点横行转向健侧鼻底下方切开前庭沟粘膜和鼻小柱下方肌附丽直到骨面，形成健侧颊粘膜肌瓣（P瓣），并向上推移鼻小柱，患侧前庭沟附加切口，切断患侧鼻翼外侧脚下方与梨状孔边缘的肌附丽，复位鼻翼外侧脚。
1.2.3缝合：将健侧颊粘膜肌瓣（P瓣）向下牵拉，直到唇高与健侧相近，恢复红唇厚度和唇珠外形（如图4）。牵拉下移后遗留在前庭沟的缺损，用裂隙健侧红唇粘膜肌瓣（M瓣）旋转90°后修复（如图5～6）。皮肤侧将c瓣向上“v-y”推进延长患侧鼻小柱长度后放置于患侧鼻底，将患侧唇红上三角瓣插入健侧缝合。红唇修复健侧唇颊粘膜肌瓣（P瓣）向下旋转后3点处红唇厚度与健侧基本相等，直接干湿唇创面分别缝合，交界处将健侧湿唇瓣插入患侧，恢复红唇及唇珠外形（如图6）。
2 结果
本组44例患者，切口均一期愈合。术后1～2年40例患者复诊， 从上唇形态、唇部瘢痕、唇弓外形、红唇形态、鼻穹窿外形、鼻翼外侧脚水平高度几方面进行评估（见表1），患者对唇部形态满意率（满意+一般作统计）达85%以上。
3 讨论
3.1加深前庭沟，增加唇高，恢复红唇、唇珠外形：唇裂患者鼻唇部的畸形不仅仅表现在组织外形的缺损、扭曲，而且还伴有口轮匝肌的断裂短缩畸形和口腔粘膜组织量的不足引起的前颌部前庭沟变浅，红唇变薄，唇珠消失等畸形。如果不加以矫正，上唇的活动会受到牵制，甚至会在中切牙之间形成间隙，影响乳恒牙的排列[2]。本研究改变以往上唇组织沿皮肤设计线全层切开的方法，在皮肤和粘膜上分别设计切口。根据华西法建立的角平分线理论，在健侧前庭沟内做水平切口切断粘膜和肌层直至健侧鼻底下方，即两侧唇峰和人中切迹所成夹角的角平分线上[3-6]，让健侧上唇粘膜肌肉组织整体向下移位，不但加深了前颌部前庭沟，恢复红唇、唇珠外形，而且利用皮肤的延展性增加唇高。其余下的空隙用健侧粘膜肌瓣旋转90°后插入修复[4-6]，该术式设计上有以下几点优势：①采用口内切口，切开可以更大胆，上唇组织旋转下降不足就可任意延长切口而不必担心皮肤表面瘢痕；②唇红修复时，由于唇峰点红唇厚度已基本与健侧相等，可直接直线缝合，术后瘢痕不会破坏唇珠形态，手术操作简单。
3.2鼻畸形矫正：单侧唇裂患者其患侧口轮匝肌深层肌在裂隙处断裂，导致患侧鼻翼外侧脚向外下方移位，缺乏对侧肌束的附着牵拉，鼻小柱向健侧偏斜[7-9]。术中经粘膜切口切断鼻翼外侧脚和梨状孔下方的肌附丽，上推复位鼻小柱和鼻翼外侧脚后肌断端交叉缝合在鼻前棘和患侧鼻底，恢复肌束连续性，不但矫正了鼻孔过大，鼻小柱偏斜，鼻翼外侧脚外下移位，恢复了鼻翼外侧缘和面颊部的自然夹角。不做Millard 术式中患侧鼻翼外侧脚下方的切口，鼻畸形矫正是通过深层解剖复位肌层而不是皮瓣的牵拉来完成，减少了瘢痕[10-11]。大多数学者认为早期做鼻翼软骨分离会影响软骨发育，所以本组病例均未做鼻翼软骨畸形的矫治[6，10，11-12]。
3.3皮肤切口设计：皮肤切口仅用皮肤粘膜交界的弧形切口，为避免瘢痕挛缩引起的唇高不足，根据Onizuka法理论[13]，在健侧唇峰上方沟状线处作横向切口来进一步降低唇峰，患侧皮肤小三角瓣插入后使沟状线连续，不但很好地解决了上述问题，而且弥补了因局部的皮肤量不足唇峰下降不够的情况，术后皮肤仅留与人中嵴相似的弧线瘢痕。小三角瓣的运用不但不会破坏患侧人中嵴形态，而且使唇红唇外形更加丰满上翘，唇弓弧度更加自然[6，13-14]。对于Ⅲ度唇裂伴有患侧鼻小柱明显短缩者，笔者将Millard法的c瓣做“v-y”推进缝合于患侧鼻底，其作用也不是增加唇高而是延长患侧鼻小柱[4-5]。避免了多个皮瓣在鼻底处交叉牵引缝合引起的瓣尖缺血，术后创面更易护理，瘢痕更隐蔽美观。
该法尤其适用于畸形较重的完全性单侧唇裂，术后瘢痕不明显，唇弓唇珠外形良好，手术效果得到了家属及医生的肯定，值得临床推广。但由于手术破坏了上唇系带外形，对于畸形较轻的Ⅰ度和浅II度唇裂不太适用。 [参考文献]
[1]Reddy SG，Reddy RR，Bronkhorst EM，et al.Comparison of three incisions to repair complete unilateral cleft lip[J].Plast Reconistr Surg，2010，125（4）：1208-1216.
[2]周树夏.口腔颌面外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：41.
[3]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都：四川大学出版社，2004：158-161.
[4]石冰.提高单侧唇裂初期整复效果的理论与技术要点[J].中华口腔医学杂志，2004，39（5）：359-361.
[5]石冰.先天性唇裂整复理论与技术的现代走势[J].华西口腔医学杂志，2007，25（3）：209-212.
[6]董希银，魏明勇，唐友盛.单侧唇裂的个性化修复设计应用[J].中国美容医学，2011，20（10）：1552-1554.
[7]Nicolau Pj.The orbicalaris oris muscle：A functional approach to its repair to the cleft lip[J].Br J Plast Surg，1983，36（2）：141.
[8]Kernaban Da.Bauer Bs.Functional cleft lip repair.A Sequential layered closure with orbicularis muscle realignmen[J].Plast Reconstr Surg，1983，72（4）：459.
[9]修志夫，陈宗基，陈阳.唇裂术中口轮匝肌的解剖学修复[J].实用口腔医学杂志，2003，19（1）：8-10.
[10]朱光辉，庞晓刚.单侧唇裂鼻畸形矫正的临床进展[J].中国美容医学，2013，22（15）：1651-1653.
[11]王国民，杨育生，吴亿来，等.一种单侧唇裂修复术的新方法[J].口腔颌面外科杂志，2009，19（5）：172-175.
[12]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.鼻畸形矫正术在初期唇裂修复术中的应用评价[J].中国口腔颌面外科杂志，2009，7（4）：326-330.
[13]Onizuka T.A new method for the primary repair of unilateral cleft lip[J].Ann Plast Surg， 1980，4（6）：516-524.
[14]张斌，王超，刘强，等.改良Onizuka法修复单侧唇裂[J].华西口腔医学杂志，2011，29（4）：400-403.
[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-01-10
编辑/何志斌
[关键词]单侧唇裂；前庭沟；鼻畸形
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）03-0204-03
单侧唇裂的修复方法很多如Tennision、Millard、 Pfeifer wave line及 Afroze等方法[1]，但都侧重于在皮肤上设计各种肌皮瓣，切口复杂术后皮肤瘢痕较长。近年来笔者通过利用裂隙健侧粘膜肌瓣加深前庭沟的术式修复单侧唇裂，不但简化了皮肤切口而且很好地矫正了鼻唇畸形，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：随机选取贵阳市口腔医院口腔颌面外科2009年1月～2011年12月收治的单侧唇裂患者44例（男29例，女15例），年龄6个月～6岁。Ⅲ度唇裂24例，Ⅱ度唇裂18例，Ⅰ度唇裂2例。
1.2方法
1.2.1术前设计：鼻小柱两侧高度基本一致者：按Tennision法定点（如图1），唇红上三角瓣长度约2mm与健患侧唇高差距无关。患侧鼻小柱高度不足者：按Millard法定点（如图2），定1到6点和健侧鼻小柱根部10点，使3-10与健侧人中嵴形态对称，同理设计红唇上三角瓣。粘膜切口定点连线（如图3）：在3、4、5点对应的湿唇粘膜上定a、b，3-a 4-b约等于健侧红唇厚度，c点位于游离龈起点处。
1.2.2切开：沿皮肤粘膜交界切开形成蒂在上的裂隙健侧红唇粘膜肌瓣（M瓣）。在c点横行转向健侧鼻底下方切开前庭沟粘膜和鼻小柱下方肌附丽直到骨面，形成健侧颊粘膜肌瓣（P瓣），并向上推移鼻小柱，患侧前庭沟附加切口，切断患侧鼻翼外侧脚下方与梨状孔边缘的肌附丽，复位鼻翼外侧脚。
1.2.3缝合：将健侧颊粘膜肌瓣（P瓣）向下牵拉，直到唇高与健侧相近，恢复红唇厚度和唇珠外形（如图4）。牵拉下移后遗留在前庭沟的缺损，用裂隙健侧红唇粘膜肌瓣（M瓣）旋转90°后修复（如图5～6）。皮肤侧将c瓣向上“v-y”推进延长患侧鼻小柱长度后放置于患侧鼻底，将患侧唇红上三角瓣插入健侧缝合。红唇修复健侧唇颊粘膜肌瓣（P瓣）向下旋转后3点处红唇厚度与健侧基本相等，直接干湿唇创面分别缝合，交界处将健侧湿唇瓣插入患侧，恢复红唇及唇珠外形（如图6）。
2 结果
本组44例患者，切口均一期愈合。术后1～2年40例患者复诊， 从上唇形态、唇部瘢痕、唇弓外形、红唇形态、鼻穹窿外形、鼻翼外侧脚水平高度几方面进行评估（见表1），患者对唇部形态满意率（满意+一般作统计）达85%以上。
3 讨论
3.1加深前庭沟，增加唇高，恢复红唇、唇珠外形：唇裂患者鼻唇部的畸形不仅仅表现在组织外形的缺损、扭曲，而且还伴有口轮匝肌的断裂短缩畸形和口腔粘膜组织量的不足引起的前颌部前庭沟变浅，红唇变薄，唇珠消失等畸形。如果不加以矫正，上唇的活动会受到牵制，甚至会在中切牙之间形成间隙，影响乳恒牙的排列[2]。本研究改变以往上唇组织沿皮肤设计线全层切开的方法，在皮肤和粘膜上分别设计切口。根据华西法建立的角平分线理论，在健侧前庭沟内做水平切口切断粘膜和肌层直至健侧鼻底下方，即两侧唇峰和人中切迹所成夹角的角平分线上[3-6]，让健侧上唇粘膜肌肉组织整体向下移位，不但加深了前颌部前庭沟，恢复红唇、唇珠外形，而且利用皮肤的延展性增加唇高。其余下的空隙用健侧粘膜肌瓣旋转90°后插入修复[4-6]，该术式设计上有以下几点优势：①采用口内切口，切开可以更大胆，上唇组织旋转下降不足就可任意延长切口而不必担心皮肤表面瘢痕；②唇红修复时，由于唇峰点红唇厚度已基本与健侧相等，可直接直线缝合，术后瘢痕不会破坏唇珠形态，手术操作简单。
3.2鼻畸形矫正：单侧唇裂患者其患侧口轮匝肌深层肌在裂隙处断裂，导致患侧鼻翼外侧脚向外下方移位，缺乏对侧肌束的附着牵拉，鼻小柱向健侧偏斜[7-9]。术中经粘膜切口切断鼻翼外侧脚和梨状孔下方的肌附丽，上推复位鼻小柱和鼻翼外侧脚后肌断端交叉缝合在鼻前棘和患侧鼻底，恢复肌束连续性，不但矫正了鼻孔过大，鼻小柱偏斜，鼻翼外侧脚外下移位，恢复了鼻翼外侧缘和面颊部的自然夹角。不做Millard 术式中患侧鼻翼外侧脚下方的切口，鼻畸形矫正是通过深层解剖复位肌层而不是皮瓣的牵拉来完成，减少了瘢痕[10-11]。大多数学者认为早期做鼻翼软骨分离会影响软骨发育，所以本组病例均未做鼻翼软骨畸形的矫治[6，10，11-12]。
3.3皮肤切口设计：皮肤切口仅用皮肤粘膜交界的弧形切口，为避免瘢痕挛缩引起的唇高不足，根据Onizuka法理论[13]，在健侧唇峰上方沟状线处作横向切口来进一步降低唇峰，患侧皮肤小三角瓣插入后使沟状线连续，不但很好地解决了上述问题，而且弥补了因局部的皮肤量不足唇峰下降不够的情况，术后皮肤仅留与人中嵴相似的弧线瘢痕。小三角瓣的运用不但不会破坏患侧人中嵴形态，而且使唇红唇外形更加丰满上翘，唇弓弧度更加自然[6，13-14]。对于Ⅲ度唇裂伴有患侧鼻小柱明显短缩者，笔者将Millard法的c瓣做“v-y”推进缝合于患侧鼻底，其作用也不是增加唇高而是延长患侧鼻小柱[4-5]。避免了多个皮瓣在鼻底处交叉牵引缝合引起的瓣尖缺血，术后创面更易护理，瘢痕更隐蔽美观。
该法尤其适用于畸形较重的完全性单侧唇裂，术后瘢痕不明显，唇弓唇珠外形良好，手术效果得到了家属及医生的肯定，值得临床推广。但由于手术破坏了上唇系带外形，对于畸形较轻的Ⅰ度和浅II度唇裂不太适用。 [参考文献]
[1]Reddy SG，Reddy RR，Bronkhorst EM，et al.Comparison of three incisions to repair complete unilateral cleft lip[J].Plast Reconistr Surg，2010，125（4）：1208-1216.
[2]周树夏.口腔颌面外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：41.
[3]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都：四川大学出版社，2004：158-161.
[4]石冰.提高单侧唇裂初期整复效果的理论与技术要点[J].中华口腔医学杂志，2004，39（5）：359-361.
[5]石冰.先天性唇裂整复理论与技术的现代走势[J].华西口腔医学杂志，2007，25（3）：209-212.
[6]董希银，魏明勇，唐友盛.单侧唇裂的个性化修复设计应用[J].中国美容医学，2011，20（10）：1552-1554.
[7]Nicolau Pj.The orbicalaris oris muscle：A functional approach to its repair to the cleft lip[J].Br J Plast Surg，1983，36（2）：141.
[8]Kernaban Da.Bauer Bs.Functional cleft lip repair.A Sequential layered closure with orbicularis muscle realignmen[J].Plast Reconstr Surg，1983，72（4）：459.
[9]修志夫，陈宗基，陈阳.唇裂术中口轮匝肌的解剖学修复[J].实用口腔医学杂志，2003，19（1）：8-10.
[10]朱光辉，庞晓刚.单侧唇裂鼻畸形矫正的临床进展[J].中国美容医学，2013，22（15）：1651-1653.
[11]王国民，杨育生，吴亿来，等.一种单侧唇裂修复术的新方法[J].口腔颌面外科杂志，2009，19（5）：172-175.
[12]梁志刚，陈国鼎，郑苍尚，等.鼻畸形矫正术在初期唇裂修复术中的应用评价[J].中国口腔颌面外科杂志，2009，7（4）：326-330.
[13]Onizuka T.A new method for the primary repair of unilateral cleft lip[J].Ann Plast Surg， 1980，4（6）：516-524.
[14]张斌，王超，刘强，等.改良Onizuka法修复单侧唇裂[J].华西口腔医学杂志，2011，29（4）：400-403.
[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-01-10
编辑/何志斌