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[摘要]目的：消增方联合针刺疗法对膝关节骨性关节炎的疗效。方法：将100例膝关节骨性关节炎患者随机分为针刺组、针药组2组。每组50例患者。治疗时间均为20天选择膝关节骨性关节炎症状分级量表、视觉模拟评分量表及KSS（1989美国膝关节协会膝关节中和评分）评分作为观察指标。结果：针药组临床疗效忧于针刺组（P<0.05）。2组治疗后VAS评分及KSS评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：消增方联合针刺疗法治疗性关节骨性关节炎疗效忧于单纯针刺疗法。
[关键词]消增方;针刺;膝关节骨性关节炎;VAS评分;KSS评分
[中图分类号]R246 [文献标识码]A [文童编号]2096-5249（2019）14-140-02
膝关节骨性关节炎一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限。该病有一定的致残率，也是中年以上人群丧失劳动能力、生活不能自理的主要原因，给患者及家属精神上肉体上诸多不便。该病的治疗目的在于缓解疼痛，改善生活质量。针刺和中药外敷治疗均为中医学传统外治法，副反应较小，具有减轻局部症状，改善关节功能的作用。在治疗上，是否可以采用中药外敷联合针刺同时治疗，笔者采取针刺配合中药外敷治疗膝关节骨性关节炎患者50例，并与单纯针刺治疗50例相比较，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
100例患者均为2014年]月至2015年10月本院针灸科门诊及住院患者，按随机数字表法分两组，针刺组50例，针药组50例。针刺组中女30例，男20例;年龄最小38岁，最大75岁，平均（55±10岁）;病程最短1月，最长24个月，平均（7±5）个月。针药组中女35例，男15例;年龄最小40岁，最大78岁，平均（60±8）岁;病程最短2个月，最长3年，平均（10±8）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
符合美国风湿病协会1995年修订的膝关节骨性关节炎诊断标准。①近1月大多数时间有膝痛;②有骨摩擦音;③晨僵<30分钟;④年龄>38岁;⑤膝检查有骨性膨大。满足①、②、③、④或①、②、⑤或①、④、⑤者可诊断为膝关节骨性关节炎。
1.3纳入标准：
①符合诊断标准;②年龄在40-75岁患者;③自愿参加本研究，由患者或其家属签署知情同意书;③患者在接受试验前4星期未口服、肌肉注射、关节腔注射或软组织注射皮质激素。
1.4排除标准：
①不符合诊断标准;②年龄<40岁或>75岁;③伴有风湿性、类风湿性关节炎或痛风性关节炎等;④合并有严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病，精神病患者;⑤严重畸形的患者;⑥妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或缓传染病患者
1.5剔除标准：
①纳入后发现不符合纳入标准的患者，予以剔除;②纳入后中断或改变治疗方案的患者，予以剔除;③发生严重不良反应必须终止治疗的患者，予以剔除。
2治療方法
2.1针刺组
治则以行气活血，疏经通络。针刺取穴膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、梁丘、血海、足三里、三阴交。选用0.25mmx50mm毫针，嘱患者仰卧屈膝30°，75%乙醇棉球常规消毒，针刺膝眼时稍向髌韧带内方斜刺0.5-1.2寸，施以捻转泻法;鹤顶直刺0.3-0.5寸，施以捻转泻法;阴陵泉直刺1寸，施以提插泻法;余穴常规针刺，行平补平泻，得气后辅以7DP局部照射，留针30分钟，期间行针1次。每日1次，治疗10次后休息一次，共治疗20天。
2.2针药组
针刺配合消增方中药（鸡血藤、骨碎补、徐长卿、淫羊藿、莱菔子、三七、桂枝、何首乌、葛根等）外敷膝关节，嘱患者平卧位，将中药布包浸湿后蒸煮约30分钟，取出中药布包于患处湿敷20分钟，为避免烫伤皮肤，热敷前患处局部可加垫方块厚毛巾，每日三次，共治疗20天。治疗期间嘱患者注意膝关节保暖，避免膝关节负重运动。
3治疗效果
3.1观察指标
3.1.1膝关节骨性关节炎症状分级量表
按积分改善率（尼莫地平法）分为痊愈、显效、有效、无效。疗效指数=（治疗后得件-治疗前得分）/治疗前得分x100%。
3.1.2视觉模拟评分量表
采用美国国家卫生研究院临床研究中，G（NIH）应用的疼痛测定方法。在纸上划一条长10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受;4-6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7-10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
3.1.3 HSS评分
通过1989美国膝关节协会提出HSS评分系统对膝关节疼痛、活动度、稳定性、畸形程度、力线等进行综合评分，优：85-100分;良：70-84分;中：60-69分;差：60分以下。
3.2统计学方法
采用SPSSl9.0统计软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析;计数资料采用卡方检验或非参数检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
3.3治疗结果
3.3.1两组患者临床疗效比较：
由表1可见，针刺组总有效率和愈显率分别为86.0%和62.0%，针药组分别为90.0%和78.0%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3.3.2两组治疗前后VAS评分比较 由表2可见，两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（p>0.05）。针刺组随访1、3、6个月VAS评分与同组治疗比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。针药组随访3、6个月VAS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。针药组随访3、6个月VAS评分与针刺组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3.3.3KSS治疗前后评分比较
4讨论
膝关节骨性关节炎当属中医“痹证”范畴。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不痛则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。痹证的辩证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实临床痹痛有着不定者，属风邪盛;痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛;关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛曰久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰;关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实;痹证曰久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚;病程缠绵，曰久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂之证。
在正常的生理情况下，机体处于经络疏通、气血畅达、脏腑协调、阴阳平衡的状态。而在病理情况下，则经络壅滞、气血不畅、脏腑失调、阴阳平衡。针刺经穴以疏通经络气血，调节脏腑阴阳，达到治疗疾病的目的。病痛局部循经取穴，可疏通经络气血，使营卫调和而风寒湿热等邪无所依附，痹痛遂解。肝主筋，肝与胆相表里，脾主四肢肌肉，阴陵泉、阳陵泉及膝阳关等穴即属于胆经和脾经俞穴，并配合膝关节局部相关穴位，共同达到舒筋通络止痛之疗效。
中药外敷是运用中药归经原则，以气味具厚药物为引导率领群药，开结行滞直达病灶，固可透入皮肤产生活血化瘀，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等功效。敷于体表的中药刺激神经末梢，通过反射，扩展血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿、消炎和镇痛的目的。同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。本研究所采用方剂中，鸡血藤含刺芒柄花素、芒柄花甙、樱黄素、大黄豆等，有补血、活血、通络的功效，药理学研究表明其具有扩展血管及抗血小板聚集作用;骨碎补根茎含柚皮甙，21-何帕烯，9（11）羊齿烯，β-谷甾醇，豆甾醇等，能部分改善由于力学应力线改变造成关节软骨的退行性改变，从而降低骨关节病变率，对骨质增生有较好的治疗效果;徐长卿的主要成分是丹皮酚（牡丹酚）、黄酮甙、氨基酸及糖类，并含微量生物碱，药理学实验证明其具有明顯的镇痛和抗炎作用;三七含有三七皂甙、人参皂甙的成分具有止血、促进造血、抗炎、镇痛等作用。诸药合用可起到补益肝肾、活血通络镇痛的治疗作用，使之“通则不痛”，“得温则减”。针药联合治疗能够更有效镇痛，改善膝关节功能障碍，从而缩短疗程，提高患者生活治疗。
[关键词]消增方;针刺;膝关节骨性关节炎;VAS评分;KSS评分
[中图分类号]R246 [文献标识码]A [文童编号]2096-5249（2019）14-140-02
膝关节骨性关节炎一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限。该病有一定的致残率，也是中年以上人群丧失劳动能力、生活不能自理的主要原因，给患者及家属精神上肉体上诸多不便。该病的治疗目的在于缓解疼痛，改善生活质量。针刺和中药外敷治疗均为中医学传统外治法，副反应较小，具有减轻局部症状，改善关节功能的作用。在治疗上，是否可以采用中药外敷联合针刺同时治疗，笔者采取针刺配合中药外敷治疗膝关节骨性关节炎患者50例，并与单纯针刺治疗50例相比较，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
100例患者均为2014年]月至2015年10月本院针灸科门诊及住院患者，按随机数字表法分两组，针刺组50例，针药组50例。针刺组中女30例，男20例;年龄最小38岁，最大75岁，平均（55±10岁）;病程最短1月，最长24个月，平均（7±5）个月。针药组中女35例，男15例;年龄最小40岁，最大78岁，平均（60±8）岁;病程最短2个月，最长3年，平均（10±8）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
符合美国风湿病协会1995年修订的膝关节骨性关节炎诊断标准。①近1月大多数时间有膝痛;②有骨摩擦音;③晨僵<30分钟;④年龄>38岁;⑤膝检查有骨性膨大。满足①、②、③、④或①、②、⑤或①、④、⑤者可诊断为膝关节骨性关节炎。
1.3纳入标准：
①符合诊断标准;②年龄在40-75岁患者;③自愿参加本研究，由患者或其家属签署知情同意书;③患者在接受试验前4星期未口服、肌肉注射、关节腔注射或软组织注射皮质激素。
1.4排除标准：
①不符合诊断标准;②年龄<40岁或>75岁;③伴有风湿性、类风湿性关节炎或痛风性关节炎等;④合并有严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病，精神病患者;⑤严重畸形的患者;⑥妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或缓传染病患者
1.5剔除标准：
①纳入后发现不符合纳入标准的患者，予以剔除;②纳入后中断或改变治疗方案的患者，予以剔除;③发生严重不良反应必须终止治疗的患者，予以剔除。
2治療方法
2.1针刺组
治则以行气活血，疏经通络。针刺取穴膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、梁丘、血海、足三里、三阴交。选用0.25mmx50mm毫针，嘱患者仰卧屈膝30°，75%乙醇棉球常规消毒，针刺膝眼时稍向髌韧带内方斜刺0.5-1.2寸，施以捻转泻法;鹤顶直刺0.3-0.5寸，施以捻转泻法;阴陵泉直刺1寸，施以提插泻法;余穴常规针刺，行平补平泻，得气后辅以7DP局部照射，留针30分钟，期间行针1次。每日1次，治疗10次后休息一次，共治疗20天。
2.2针药组
针刺配合消增方中药（鸡血藤、骨碎补、徐长卿、淫羊藿、莱菔子、三七、桂枝、何首乌、葛根等）外敷膝关节，嘱患者平卧位，将中药布包浸湿后蒸煮约30分钟，取出中药布包于患处湿敷20分钟，为避免烫伤皮肤，热敷前患处局部可加垫方块厚毛巾，每日三次，共治疗20天。治疗期间嘱患者注意膝关节保暖，避免膝关节负重运动。
3治疗效果
3.1观察指标
3.1.1膝关节骨性关节炎症状分级量表
按积分改善率（尼莫地平法）分为痊愈、显效、有效、无效。疗效指数=（治疗后得件-治疗前得分）/治疗前得分x100%。
3.1.2视觉模拟评分量表
采用美国国家卫生研究院临床研究中，G（NIH）应用的疼痛测定方法。在纸上划一条长10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受;4-6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7-10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
3.1.3 HSS评分
通过1989美国膝关节协会提出HSS评分系统对膝关节疼痛、活动度、稳定性、畸形程度、力线等进行综合评分，优：85-100分;良：70-84分;中：60-69分;差：60分以下。
3.2统计学方法
采用SPSSl9.0统计软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析;计数资料采用卡方检验或非参数检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
3.3治疗结果
3.3.1两组患者临床疗效比较：
由表1可见，针刺组总有效率和愈显率分别为86.0%和62.0%，针药组分别为90.0%和78.0%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3.3.2两组治疗前后VAS评分比较 由表2可见，两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（p>0.05）。针刺组随访1、3、6个月VAS评分与同组治疗比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。针药组随访3、6个月VAS评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。针药组随访3、6个月VAS评分与针刺组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3.3.3KSS治疗前后评分比较
4讨论
膝关节骨性关节炎当属中医“痹证”范畴。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不痛则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。痹证的辩证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实临床痹痛有着不定者，属风邪盛;痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛;关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛曰久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰;关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实;痹证曰久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚;病程缠绵，曰久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂之证。
在正常的生理情况下，机体处于经络疏通、气血畅达、脏腑协调、阴阳平衡的状态。而在病理情况下，则经络壅滞、气血不畅、脏腑失调、阴阳平衡。针刺经穴以疏通经络气血，调节脏腑阴阳，达到治疗疾病的目的。病痛局部循经取穴，可疏通经络气血，使营卫调和而风寒湿热等邪无所依附，痹痛遂解。肝主筋，肝与胆相表里，脾主四肢肌肉，阴陵泉、阳陵泉及膝阳关等穴即属于胆经和脾经俞穴，并配合膝关节局部相关穴位，共同达到舒筋通络止痛之疗效。
中药外敷是运用中药归经原则，以气味具厚药物为引导率领群药，开结行滞直达病灶，固可透入皮肤产生活血化瘀，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等功效。敷于体表的中药刺激神经末梢，通过反射，扩展血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿、消炎和镇痛的目的。同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。本研究所采用方剂中，鸡血藤含刺芒柄花素、芒柄花甙、樱黄素、大黄豆等，有补血、活血、通络的功效，药理学研究表明其具有扩展血管及抗血小板聚集作用;骨碎补根茎含柚皮甙，21-何帕烯，9（11）羊齿烯，β-谷甾醇，豆甾醇等，能部分改善由于力学应力线改变造成关节软骨的退行性改变，从而降低骨关节病变率，对骨质增生有较好的治疗效果;徐长卿的主要成分是丹皮酚（牡丹酚）、黄酮甙、氨基酸及糖类，并含微量生物碱，药理学实验证明其具有明顯的镇痛和抗炎作用;三七含有三七皂甙、人参皂甙的成分具有止血、促进造血、抗炎、镇痛等作用。诸药合用可起到补益肝肾、活血通络镇痛的治疗作用，使之“通则不痛”，“得温则减”。针药联合治疗能够更有效镇痛，改善膝关节功能障碍，从而缩短疗程，提高患者生活治疗。