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【摘要】 目的 探讨玻璃体切除术后的白内障手术特点及术式选择。方法 玻璃体腔液体灌注维持眼内压行白内障超声乳化吸出或囊外摘除联合人工晶体植入术。结果 88例(100只眼)中,术后视力注0.1者77只眼(77%),0.3者38 只眼(38%)。术中并发症有晶体核脱位至玻璃体腔内(1只眼)、玻璃体出血(1只眼),术后并发症为虹膜红变(1只眼)、人工晶体夹持(1只眼) 。结论 玻璃体切除术后的自内障手术必须采取克服低眼压的措施,玻璃体腔液体灌注是一种较理想的方法;超声乳化吸出术中可有效维持眼内压,是一种理想的方法;但对于硬核患者,自内障囊外摘除较超声乳化吸出更为适用。
【关键词】 玻璃体切除术;自内障摘除术;人工晶体
玻璃体切除术后白内障的发生和加重相当常见,尤其是在联合眼内气体或硅泊注入时其发生率高达100%[1,2]。对曾患玻璃体视网膜病变的患者,白内障的存在不仅使相当数量的人在接受玻璃体切除术后视力再次下降,且直接影响对眼底的检查,因而延误对可能发生的眼底病变进行及时的诊治。因此,对玻璃体切除术后白内障的及时、正确的治疗非常重要。我们对玻璃体切除术后行白内障手术的 88例患者,进行回顾性研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组88例(100只眼),其中男性62例,女38例;年龄15~79岁,平均56.8岁。单纯玻璃体切除术44只眼,联合C3F8或SF6 注入31只眼,联合硅油注入25只眼。臼内障手术与玻璃体切除术的问隔时间弘扬个月,平均12.8个月:与硅油取出术的间隔时间241个月,平均 9个月。自内障术后随访1~38个月,平均 92 个月。
1.2 术式及方法
1.2.1 术式 单铿且也堕囊外摘除术6只眼,自内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术32只眼,白内障超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术62只眼。
1.2.2 方法 球后阻滞麻醉。于角膜缘后35 mm做玻璃体灌注切口,缝合固定灌注管,随时调节进水流量(平衡盐液)以维持眼内压。白内障超声乳化吸出术采用透明角膜切口,常规晶状体乳化吸出:自内障囊外摘除术采用巩膜隧道切口,娩核时加大玻璃体腔液体灌流量,轻压12点方位巩膜隧道后唇,晶体核顺利娩出。人工晶体宜选用高度亲水性材料尤其经表面处理过的人工晶状体植入,大直径光学部以利术后眼底检查,囊袋内或睫状沟植入。缝合手术切口达水密状态后,再拔除玻璃体灌注管。
2 结果
2.1 术后视力 玻璃体切除术后的自内障患者,其术后视力恢复情况依赖于成功的玻璃体视网膜手术。本组所有患者玻璃体腔清亮,视网膜完全复位。白内障术后最佳矫正视力0.3者38只眼(38%),0.1者 77只眼(77%),<0.05者23只眼,均有严重的黄斑部病变包括黄斑孔、脉络膜破裂、囊样变性等。
2.2 并发症 ①囊外摘除组:35例(38只眼),术中发生并发症者3只眼,其中1只眼因 7~12 点方位晶体悬韧带断离,在娩核时晶体核脱入玻璃体腔,即由平坦部行晶体核重水浮至瞠孔区,自原巩膜切口取出,术后视力0.1,1只眼为玻璃体出血,经加大玻璃体腔液体流量后排出部分积血、出血停止,术后2周完全吸收,视力恢复至0.3,1只眼术后,切口渗漏,低眼压加压包扎后好转。术后未见复发性视网膜脱离、玻璃体出血及人工晶体移位等并发症;②超声乳化组:62例(62只眼),1例术中虹膜损伤,术后炎症反应严重致广泛的虹膜后粘连,术后2个月发生人工晶体夹持。
3 讨论
玻璃体切除术后白内障与普通白内障比较,有不同的特点。其一,晶体核硬化明显,晶悬韧带相对脆弱,因外伤或玻璃体切除术本身的机械性损伤可能存在部分晶体悬韧带断离,这就要求在自内障手术过程中尽量减少对晶体的压迫,以防止晶体或晶体核脱入玻璃体腔;其二,晶体缺乏玻璃体的支撑,自内障手术中必然面临低眼压问题。低眼压可导致瞌孔缩小影响手术操作,同时也使虹膜睫状体血管扩张增加出血的危险性,加剧术后炎症反应,一旦发生眼球塌陷也将直接影响视网膜复位的稳定性。因此,如何合理地解决术中低眼压问题是玻璃体切除术后白内障手术成功的关键。玻璃体切除术后来用常规的自内障囊外摘除方法会引起晶体下沉、娩核困难、眼球变形等[3]。玻璃体腔液体灌注维持相对恒定的眼内压不仅能克服常规方法面临的上述问题,而且手术操作更方便。本组37只眼行自内障囊外摘除,未见娩核困难,术中及术后并发症较少,亦未见复发性视网膜脱离。根据我们的经验,玻璃体腔液体灌注不仅能协助维持眼内压,术中还可随时调节进水流量,操作简便,如一旦发生前房或玻璃体出血时可加大灌流量使出血停止并帮助排出积血。对于晶体或晶体核脱位至玻璃体腔等需进行眼后段处理的患者,玻璃体腔灌诠液的存在是必要的。
白内障超声乳化吸出术是目前流行的一种良内障术式,一般认为比较适用于玻璃体切除术后的自内障患者。本组中有3例行自内障超声乳化吸出术,1例年轻患者的晶體核软,术后炎症反应较轻,视力恢复快(术后第3天视力0.4);另2例老年患者晶体核硬化明显,瞠孔较小,超声乳化过程中对虹膜刺激大,术后炎症反应较重,影响术后的视力预后。我们认为,超声乳化吸出术的小切口虽然在一定程度上克服了玻璃体切除术后的低眼压问题,但术中仍应进行玻璃体腔液体灌注协助调节眼内压。对核硬化明显、瞠孔不易散大或术前怀疑有晶体悬韧带部分断离等复杂病例,白内障囊外摘除较超声乳化吸出术更为安全。玻璃体切除术后的白内障手术的视力预后与成功的玻璃体视网膜手术、视网膜尤其是黄斑部功能状况密切相关。本组患者的白内障术后视力均达到或超过玻璃体切除术后的最佳视力,原因在于本组患者的平均年龄较大(52.5岁),部分患者在玻璃体切除术前即存在一定程度的晶体混浊,玻璃体切除术后晶体混浊又进一步加重。因此,对玻璃体切除术后的白内障手术的视力预后估价需进行全面考虑。尽管这类患者的白内障术后视力改善有一定的局限性,但对于增殖性糖尿病视网膜病变等双眼性疾病患者,有限的视力改善能明显提高其生活质量:对单眼病变患者,玻璃体切除术后行白内障摘除联合人工晶体植入,在重建立体视觉方面的作用也是显然的。应该注意的是,对玻璃体切除术后的白内障手术患者必须进行细致的眼底随访,对活动性病变的及时治疗是术后视力稳定的基本保障。
参考文献
[1] 黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.人民卫生出版社,2000:415-430.
[2] Homba HH,EL-Dorghamy AA,Atia AF,etal.Theprob-lemsofbiometry in combinedsilicone oil removal and cataract extraction:a clinical trial.Retina,2002,22:589-596.
[3] 魏文斌.玻璃体切除术后的自内障摘出术.国外医学.眼科学分册,1996,20(6):104-106.
【关键词】 玻璃体切除术;自内障摘除术;人工晶体
玻璃体切除术后白内障的发生和加重相当常见,尤其是在联合眼内气体或硅泊注入时其发生率高达100%[1,2]。对曾患玻璃体视网膜病变的患者,白内障的存在不仅使相当数量的人在接受玻璃体切除术后视力再次下降,且直接影响对眼底的检查,因而延误对可能发生的眼底病变进行及时的诊治。因此,对玻璃体切除术后白内障的及时、正确的治疗非常重要。我们对玻璃体切除术后行白内障手术的 88例患者,进行回顾性研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组88例(100只眼),其中男性62例,女38例;年龄15~79岁,平均56.8岁。单纯玻璃体切除术44只眼,联合C3F8或SF6 注入31只眼,联合硅油注入25只眼。臼内障手术与玻璃体切除术的问隔时间弘扬个月,平均12.8个月:与硅油取出术的间隔时间241个月,平均 9个月。自内障术后随访1~38个月,平均 92 个月。
1.2 术式及方法
1.2.1 术式 单铿且也堕囊外摘除术6只眼,自内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术32只眼,白内障超声乳化吸出联合后房型人工晶体植入术62只眼。
1.2.2 方法 球后阻滞麻醉。于角膜缘后35 mm做玻璃体灌注切口,缝合固定灌注管,随时调节进水流量(平衡盐液)以维持眼内压。白内障超声乳化吸出术采用透明角膜切口,常规晶状体乳化吸出:自内障囊外摘除术采用巩膜隧道切口,娩核时加大玻璃体腔液体灌流量,轻压12点方位巩膜隧道后唇,晶体核顺利娩出。人工晶体宜选用高度亲水性材料尤其经表面处理过的人工晶状体植入,大直径光学部以利术后眼底检查,囊袋内或睫状沟植入。缝合手术切口达水密状态后,再拔除玻璃体灌注管。
2 结果
2.1 术后视力 玻璃体切除术后的自内障患者,其术后视力恢复情况依赖于成功的玻璃体视网膜手术。本组所有患者玻璃体腔清亮,视网膜完全复位。白内障术后最佳矫正视力0.3者38只眼(38%),0.1者 77只眼(77%),<0.05者23只眼,均有严重的黄斑部病变包括黄斑孔、脉络膜破裂、囊样变性等。
2.2 并发症 ①囊外摘除组:35例(38只眼),术中发生并发症者3只眼,其中1只眼因 7~12 点方位晶体悬韧带断离,在娩核时晶体核脱入玻璃体腔,即由平坦部行晶体核重水浮至瞠孔区,自原巩膜切口取出,术后视力0.1,1只眼为玻璃体出血,经加大玻璃体腔液体流量后排出部分积血、出血停止,术后2周完全吸收,视力恢复至0.3,1只眼术后,切口渗漏,低眼压加压包扎后好转。术后未见复发性视网膜脱离、玻璃体出血及人工晶体移位等并发症;②超声乳化组:62例(62只眼),1例术中虹膜损伤,术后炎症反应严重致广泛的虹膜后粘连,术后2个月发生人工晶体夹持。
3 讨论
玻璃体切除术后白内障与普通白内障比较,有不同的特点。其一,晶体核硬化明显,晶悬韧带相对脆弱,因外伤或玻璃体切除术本身的机械性损伤可能存在部分晶体悬韧带断离,这就要求在自内障手术过程中尽量减少对晶体的压迫,以防止晶体或晶体核脱入玻璃体腔;其二,晶体缺乏玻璃体的支撑,自内障手术中必然面临低眼压问题。低眼压可导致瞌孔缩小影响手术操作,同时也使虹膜睫状体血管扩张增加出血的危险性,加剧术后炎症反应,一旦发生眼球塌陷也将直接影响视网膜复位的稳定性。因此,如何合理地解决术中低眼压问题是玻璃体切除术后白内障手术成功的关键。玻璃体切除术后来用常规的自内障囊外摘除方法会引起晶体下沉、娩核困难、眼球变形等[3]。玻璃体腔液体灌注维持相对恒定的眼内压不仅能克服常规方法面临的上述问题,而且手术操作更方便。本组37只眼行自内障囊外摘除,未见娩核困难,术中及术后并发症较少,亦未见复发性视网膜脱离。根据我们的经验,玻璃体腔液体灌注不仅能协助维持眼内压,术中还可随时调节进水流量,操作简便,如一旦发生前房或玻璃体出血时可加大灌流量使出血停止并帮助排出积血。对于晶体或晶体核脱位至玻璃体腔等需进行眼后段处理的患者,玻璃体腔灌诠液的存在是必要的。
白内障超声乳化吸出术是目前流行的一种良内障术式,一般认为比较适用于玻璃体切除术后的自内障患者。本组中有3例行自内障超声乳化吸出术,1例年轻患者的晶體核软,术后炎症反应较轻,视力恢复快(术后第3天视力0.4);另2例老年患者晶体核硬化明显,瞠孔较小,超声乳化过程中对虹膜刺激大,术后炎症反应较重,影响术后的视力预后。我们认为,超声乳化吸出术的小切口虽然在一定程度上克服了玻璃体切除术后的低眼压问题,但术中仍应进行玻璃体腔液体灌注协助调节眼内压。对核硬化明显、瞠孔不易散大或术前怀疑有晶体悬韧带部分断离等复杂病例,白内障囊外摘除较超声乳化吸出术更为安全。玻璃体切除术后的白内障手术的视力预后与成功的玻璃体视网膜手术、视网膜尤其是黄斑部功能状况密切相关。本组患者的白内障术后视力均达到或超过玻璃体切除术后的最佳视力,原因在于本组患者的平均年龄较大(52.5岁),部分患者在玻璃体切除术前即存在一定程度的晶体混浊,玻璃体切除术后晶体混浊又进一步加重。因此,对玻璃体切除术后的白内障手术的视力预后估价需进行全面考虑。尽管这类患者的白内障术后视力改善有一定的局限性,但对于增殖性糖尿病视网膜病变等双眼性疾病患者,有限的视力改善能明显提高其生活质量:对单眼病变患者,玻璃体切除术后行白内障摘除联合人工晶体植入,在重建立体视觉方面的作用也是显然的。应该注意的是,对玻璃体切除术后的白内障手术患者必须进行细致的眼底随访,对活动性病变的及时治疗是术后视力稳定的基本保障。
参考文献
[1] 黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.人民卫生出版社,2000:415-430.
[2] Homba HH,EL-Dorghamy AA,Atia AF,etal.Theprob-lemsofbiometry in combinedsilicone oil removal and cataract extraction:a clinical trial.Retina,2002,22:589-596.
[3] 魏文斌.玻璃体切除术后的自内障摘出术.国外医学.眼科学分册,1996,20(6):104-106.