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关键词: IgA肾病；中医；辨证论治；陈洪宇；名医经验
中图分类号: R256
文献标识码:A
文章编号:
陈洪宇主任中医师是浙江中医药大学附属广兴医院（杭州市中医院）国家中医药管理局重点肾脏病专科主任、学科带头人，硕士生导师，国家级名老中医王永钧教授的学术继承人，现任中华中医药学会肾病分会副主任委员、中国中西医结合学会肾病分会委员、世界中医药联合肾病专业委员会副秘书长、青年专业委员会会长等。陈师专门从事肾病临床及科研工作20余年，对慢性肾脏病的中医治疗积累了丰富经验并有独到见解，笔者有幸随其攻读硕士学位，兹将导师辨治IgA肾病临证经验总结介绍如下，以供大家分享学习。
1 病因病机
根据其临床表现，IgA肾病可归属于祖国医学“血证”、“溺血”、“溲血”、“尿血”、“尿浊”、“水肿”、“腰痛”、等病证范畴。目前多数学者认为本病属本虚标实，虚实夹杂之证，以阴虚、气虚为本，外感、湿热、瘀血为标，其发生乃人体正气亏虚，外邪入侵，急性期多由外感风热、湿热之邪，下移膀胱，热伤血络，或湿热内聚，瘀血阻络；慢性期多由病延日久，反复发作，正气耗损，导致脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀而成。陈师导师王永钧教授，勤阅古文，博采众长，提出IgA肾病可归属“肾风”范畴，认为“风湿扰肾”乃本病病机关键，并将IgA肾病病因病机演变规律总结归纳为：风湿之邪内扰于肾，①干预肾的封藏职能——蛋白、红细胞等精微物质随尿下泄；②干预肾主水、司开阖和泌别清浊职能——尿少、水肿、夜尿多或浊毒内留；③干预肾络，以致气血运行受阻——久闭成痹，肾局部瘀血及微癥积形成。三者相互影响，进而导致肾劳→肾体萎缩→逐步失去肾的各种气化功能→溺毒→影响肾外，以致全身。IgA肾病临床表现复杂多样，但感受风邪，尤其是风湿之邪，是本病的主要外因；脾肾亏虚，肾体受伤则是发病的主要内因，“虚”“瘀”“风湿”在发病机制中尤为重要。
2 辨证论治
陈师认为IgA肾病以正虚邪实为特点，中医辨证主张以下五型：①肾虚证：以泡沫尿、尿检有蛋白（尿蛋白定量小于1.0g/d），伴或不伴镜下红细胞为主症，治以补益肾气、滋养肾阴（血），常以四物汤加黄芪、二至加减；②瘀痹证：以血尿、肾病理见肾毛细血管有微血栓样物质形成为主症，治宜活血行瘀消癥，常用加减下瘀血汤加三棱、莪术；③风湿证：以泡沫尿、尿蛋白定量大于或等于1.0g/d，祛风胜湿药治疗有效等为主症，治宜祛风胜湿，常用加减防己黄芪汤或应用中成药雷公藤多苷片/黄葵胶囊/白芍总苷胶囊等；④肝风证：以头晕、目眩、血压增高为主症，治宜滋阴柔肝熄风，常用镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减；⑤溺毒证：以脘闷痞胀、乏力纳差、肌酐增高为主症，治宜温阳利水泄浊，常用真武汤加减。陈师认为，风热（风热上扰）、湿热（下焦湿热）两证一般在急性起病初期或合并外感时才会出现，且多呈一过性，并继而转入虚、瘀或风湿证候，故虚、瘀、风湿才是IgA肾病的主要临床证候。
3 临证心得
3.1 补虚尤重益脾肾
陈师秉承师训，在IgA肾病的临证之时更是注重攻补兼施，在祛除“瘀”、“风”、“湿”等实邪的同时维护脾肾之本，谨防攻逐太过而上了正气。陈师十分推崇李暠提出的“人以胃气为本”、“百病皆由脾胃衰而生也”的观点，并深受张景岳所倡“肾为先天之本”的影响，其重视脾肾的思想源于对古文的深思熟谙，如《灵枢·五味》：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”；《素问?平人气象论》：“人无胃气曰逆，逆者死”；《类经附翼·求正录》：“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所持，而阴阳病变，无所不至” 。陈师受此启发，认为IgA肾病是慢性进展性疾病，病程迁延，每每多见脾肾亏虚，脾肾二脏互相依存，相互作用，为生化之源，生命之本，故临床治疗中非常重视调补先天肾阴肾阳，调理后天脾胃之正气，常用健脾胃药物有：黄芪、党参、白术、淮山药、薏苡仁、麦冬、沙参、玄参等；常用益肾药物有：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、生熟地、枸杞子、制首乌、黄柏、知母等，在以上基础上，陈师常加用理气和胃之品如苏叶、砂仁等以防碍胃。
3.2 治肾不离治风药
根据IgA肾病“风湿致肾病”的理论，“风”邪以及“风湿”合邪在IgA肾病的发生发展中具重要意义，因此陈师治肾往往不离治风药。“治风药”的应用，首先辨别内外风，而后辨证选用疏风疏风、熄风及祛风除湿药物，如IgA肾病久病缠绵，存在着不同程度的阳（气）损，肺气虚，卫阳不固，则往往可能合并外感、喉痹等病证，急则治其标，此时往往需加用疏风药物解表，如防风、荆芥、薄荷等；又如IgA肾病进展至中晚期，其证候往往表现为肾虚证合并肝风证，有肝肾阴虚、肝风内动表现，则常家用平肝、柔肝、熄风之品，如钩藤、白芍等；同时，由于风湿扰肾是IgA肾病最常见和疾病进展最关键证候，因此对于临床表现为尿多泡沫，尿蛋白定量大于或等于1.0g/d者，经常适当应用汉防己、徐长卿、鬼箭羽、积雪草、雷公藤、土茯苓、扦扦活等兼具祛风除湿功效的祛风药，临床往往能取得较好疗效。
3.3 融现代药理于临证
陈师治疗IgA肾病，坚持以中医理论为指导，进行辨证论治、遣方用药，并在此基础上，结合现代中药药理研究，以提高IgA肾病中医药治疗临床疗效。如补虚中药的择用，“黄芪”，其性味甘，微温。归脾、肺经。具有补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌等功效，为治疗肾脏疾病的常用药。现代药理学研究认为黄芪能提高机体的免疫功能，能消除实验性蛋白尿，利尿消肿，及抗衰老、保肝、降压等多种作用。陈师应用生黄芪治疗IgA肾病多年，认为治脾肾阳虚、水湿泛滥，可重用黄芪，如防己黄芪汤，或实脾饮等与五苓散、五皮饮加减应用，健脾利水，疗效较佳。但对IgA肾病合并咽喉肿痛等风热表证，或宿食停滞、或湿阻气滞等证，以及肝风证者，则需斟酌使用，以免加重病情。又如活血散瘀中药择用，“三棱、莪术”，性味苦、辛、平。归肝、脾经。具有破血行气，消积止痛之功效。多数医家将此两味药视为破血峻猛之品而不敢轻用，而先贤张锡纯用之，药性平和，打破了这一偏见。陈师根据临床经验，认为此两味药的有效成分以发挥油为主，因此入煎剂煎煮后导致这两味药药性反倒不甚峻猛，而现代药理研究提示此两味的有效成分具有抑制肾小管上皮细胞转分化、肾纤维化作用，因此结合古籍“破血，行气，消癥，散积”之功效描述，尤适用于IgA肾病病理示有慢性化表现，如球性硬化、局灶节段性肾小球硬化，以及肾小管间质较多纤维化者的治疗。
4 病案举例
张某，男，33岁。2011年10月中旬初诊。患者1年半前因旅游奔波劳累后感乏力，并出现肉眼血尿，多次查镜下红细胞2+~3+，红细胞位相畸形红细胞均在80%以上，尿蛋白1+~2+。2011年6月肾病理活检诊断为IgA肾病。曾应用强的松龙、环磷酰胺针、来氟米特等，病情曾好转，但强的松龙减至2片/天时就反复，劳累及感冒、腹泻后则尿检加重。诊见神疲乏力、头昏，腰膝酸软，夜寐欠安，胃纳欠佳，大便偏溏。舌淡红，苔薄，边有齿痕，脉沉细。尿蛋白2+，镜下红细胞2+，异性红细胞占70%，24小时尿蛋白定量1.5g。证属脾肾亏虚兼夹风湿。治宜补益脾肾为主，兼祛风胜湿。方用四物汤加黄芪合用二至加味：生黄芪30g，当归10g，炒白芍30g，干地黄20g，川芎15g，女贞子10g，墨旱莲30g，金樱子10g，白茅根30g，苎麻根30g，茜草炭15g，积雪草30g，汉防己10g，夜交藤20g，炒枣仁10g，苏叶10g，石榴皮10g。14剂，1剂/d，水煎2次，早晚分服。服药后以上症状好转，尿常规复查红细胞1+，尿蛋白1+。后又调治数月余，尿检逐步缓解。追踪随访2年余，未发现肉眼血尿。多次复查尿红细胞0~4/HP，尿蛋白-~+-。
作者简介：
朱婧（1988-），女，汉族，浙江义乌，硕士研究生在读，硕士学位。研究方向：中西医结合治疗肾脏疾病研究。
中图分类号: R256
文献标识码:A
文章编号:
陈洪宇主任中医师是浙江中医药大学附属广兴医院（杭州市中医院）国家中医药管理局重点肾脏病专科主任、学科带头人，硕士生导师，国家级名老中医王永钧教授的学术继承人，现任中华中医药学会肾病分会副主任委员、中国中西医结合学会肾病分会委员、世界中医药联合肾病专业委员会副秘书长、青年专业委员会会长等。陈师专门从事肾病临床及科研工作20余年，对慢性肾脏病的中医治疗积累了丰富经验并有独到见解，笔者有幸随其攻读硕士学位，兹将导师辨治IgA肾病临证经验总结介绍如下，以供大家分享学习。
1 病因病机
根据其临床表现，IgA肾病可归属于祖国医学“血证”、“溺血”、“溲血”、“尿血”、“尿浊”、“水肿”、“腰痛”、等病证范畴。目前多数学者认为本病属本虚标实，虚实夹杂之证，以阴虚、气虚为本，外感、湿热、瘀血为标，其发生乃人体正气亏虚，外邪入侵，急性期多由外感风热、湿热之邪，下移膀胱，热伤血络，或湿热内聚，瘀血阻络；慢性期多由病延日久，反复发作，正气耗损，导致脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀而成。陈师导师王永钧教授，勤阅古文，博采众长，提出IgA肾病可归属“肾风”范畴，认为“风湿扰肾”乃本病病机关键，并将IgA肾病病因病机演变规律总结归纳为：风湿之邪内扰于肾，①干预肾的封藏职能——蛋白、红细胞等精微物质随尿下泄；②干预肾主水、司开阖和泌别清浊职能——尿少、水肿、夜尿多或浊毒内留；③干预肾络，以致气血运行受阻——久闭成痹，肾局部瘀血及微癥积形成。三者相互影响，进而导致肾劳→肾体萎缩→逐步失去肾的各种气化功能→溺毒→影响肾外，以致全身。IgA肾病临床表现复杂多样，但感受风邪，尤其是风湿之邪，是本病的主要外因；脾肾亏虚，肾体受伤则是发病的主要内因，“虚”“瘀”“风湿”在发病机制中尤为重要。
2 辨证论治
陈师认为IgA肾病以正虚邪实为特点，中医辨证主张以下五型：①肾虚证：以泡沫尿、尿检有蛋白（尿蛋白定量小于1.0g/d），伴或不伴镜下红细胞为主症，治以补益肾气、滋养肾阴（血），常以四物汤加黄芪、二至加减；②瘀痹证：以血尿、肾病理见肾毛细血管有微血栓样物质形成为主症，治宜活血行瘀消癥，常用加减下瘀血汤加三棱、莪术；③风湿证：以泡沫尿、尿蛋白定量大于或等于1.0g/d，祛风胜湿药治疗有效等为主症，治宜祛风胜湿，常用加减防己黄芪汤或应用中成药雷公藤多苷片/黄葵胶囊/白芍总苷胶囊等；④肝风证：以头晕、目眩、血压增高为主症，治宜滋阴柔肝熄风，常用镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减；⑤溺毒证：以脘闷痞胀、乏力纳差、肌酐增高为主症，治宜温阳利水泄浊，常用真武汤加减。陈师认为，风热（风热上扰）、湿热（下焦湿热）两证一般在急性起病初期或合并外感时才会出现，且多呈一过性，并继而转入虚、瘀或风湿证候，故虚、瘀、风湿才是IgA肾病的主要临床证候。
3 临证心得
3.1 补虚尤重益脾肾
陈师秉承师训，在IgA肾病的临证之时更是注重攻补兼施，在祛除“瘀”、“风”、“湿”等实邪的同时维护脾肾之本，谨防攻逐太过而上了正气。陈师十分推崇李暠提出的“人以胃气为本”、“百病皆由脾胃衰而生也”的观点，并深受张景岳所倡“肾为先天之本”的影响，其重视脾肾的思想源于对古文的深思熟谙，如《灵枢·五味》：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”；《素问?平人气象论》：“人无胃气曰逆，逆者死”；《类经附翼·求正录》：“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所持，而阴阳病变，无所不至” 。陈师受此启发，认为IgA肾病是慢性进展性疾病，病程迁延，每每多见脾肾亏虚，脾肾二脏互相依存，相互作用，为生化之源，生命之本，故临床治疗中非常重视调补先天肾阴肾阳，调理后天脾胃之正气，常用健脾胃药物有：黄芪、党参、白术、淮山药、薏苡仁、麦冬、沙参、玄参等；常用益肾药物有：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、生熟地、枸杞子、制首乌、黄柏、知母等，在以上基础上，陈师常加用理气和胃之品如苏叶、砂仁等以防碍胃。
3.2 治肾不离治风药
根据IgA肾病“风湿致肾病”的理论，“风”邪以及“风湿”合邪在IgA肾病的发生发展中具重要意义，因此陈师治肾往往不离治风药。“治风药”的应用，首先辨别内外风，而后辨证选用疏风疏风、熄风及祛风除湿药物，如IgA肾病久病缠绵，存在着不同程度的阳（气）损，肺气虚，卫阳不固，则往往可能合并外感、喉痹等病证，急则治其标，此时往往需加用疏风药物解表，如防风、荆芥、薄荷等；又如IgA肾病进展至中晚期，其证候往往表现为肾虚证合并肝风证，有肝肾阴虚、肝风内动表现，则常家用平肝、柔肝、熄风之品，如钩藤、白芍等；同时，由于风湿扰肾是IgA肾病最常见和疾病进展最关键证候，因此对于临床表现为尿多泡沫，尿蛋白定量大于或等于1.0g/d者，经常适当应用汉防己、徐长卿、鬼箭羽、积雪草、雷公藤、土茯苓、扦扦活等兼具祛风除湿功效的祛风药，临床往往能取得较好疗效。
3.3 融现代药理于临证
陈师治疗IgA肾病，坚持以中医理论为指导，进行辨证论治、遣方用药，并在此基础上，结合现代中药药理研究，以提高IgA肾病中医药治疗临床疗效。如补虚中药的择用，“黄芪”，其性味甘，微温。归脾、肺经。具有补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌等功效，为治疗肾脏疾病的常用药。现代药理学研究认为黄芪能提高机体的免疫功能，能消除实验性蛋白尿，利尿消肿，及抗衰老、保肝、降压等多种作用。陈师应用生黄芪治疗IgA肾病多年，认为治脾肾阳虚、水湿泛滥，可重用黄芪，如防己黄芪汤，或实脾饮等与五苓散、五皮饮加减应用，健脾利水，疗效较佳。但对IgA肾病合并咽喉肿痛等风热表证，或宿食停滞、或湿阻气滞等证，以及肝风证者，则需斟酌使用，以免加重病情。又如活血散瘀中药择用，“三棱、莪术”，性味苦、辛、平。归肝、脾经。具有破血行气，消积止痛之功效。多数医家将此两味药视为破血峻猛之品而不敢轻用，而先贤张锡纯用之，药性平和，打破了这一偏见。陈师根据临床经验，认为此两味药的有效成分以发挥油为主，因此入煎剂煎煮后导致这两味药药性反倒不甚峻猛，而现代药理研究提示此两味的有效成分具有抑制肾小管上皮细胞转分化、肾纤维化作用，因此结合古籍“破血，行气，消癥，散积”之功效描述，尤适用于IgA肾病病理示有慢性化表现，如球性硬化、局灶节段性肾小球硬化，以及肾小管间质较多纤维化者的治疗。
4 病案举例
张某，男，33岁。2011年10月中旬初诊。患者1年半前因旅游奔波劳累后感乏力，并出现肉眼血尿，多次查镜下红细胞2+~3+，红细胞位相畸形红细胞均在80%以上，尿蛋白1+~2+。2011年6月肾病理活检诊断为IgA肾病。曾应用强的松龙、环磷酰胺针、来氟米特等，病情曾好转，但强的松龙减至2片/天时就反复，劳累及感冒、腹泻后则尿检加重。诊见神疲乏力、头昏，腰膝酸软，夜寐欠安，胃纳欠佳，大便偏溏。舌淡红，苔薄，边有齿痕，脉沉细。尿蛋白2+，镜下红细胞2+，异性红细胞占70%，24小时尿蛋白定量1.5g。证属脾肾亏虚兼夹风湿。治宜补益脾肾为主，兼祛风胜湿。方用四物汤加黄芪合用二至加味：生黄芪30g，当归10g，炒白芍30g，干地黄20g，川芎15g，女贞子10g，墨旱莲30g，金樱子10g，白茅根30g，苎麻根30g，茜草炭15g，积雪草30g，汉防己10g，夜交藤20g，炒枣仁10g，苏叶10g，石榴皮10g。14剂，1剂/d，水煎2次，早晚分服。服药后以上症状好转，尿常规复查红细胞1+，尿蛋白1+。后又调治数月余，尿检逐步缓解。追踪随访2年余，未发现肉眼血尿。多次复查尿红细胞0~4/HP，尿蛋白-~+-。
作者简介：
朱婧（1988-），女，汉族，浙江义乌，硕士研究生在读，硕士学位。研究方向：中西医结合治疗肾脏疾病研究。