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（阜南县人民医院普外科，安徽 阜南，236300）
【摘要】 目的 总结肝胆管结石病的外科临床治疗经验。 方法 回顾性分析从1995年1月～2011年12月260例肝胆管结石病外科治疗的术式选择和治疗效果。其中肝胆管切开取石T管引流术94例，肝胆管切开取石+胆肠吻合术78例，肝部分切除术56例，肝门部胆管切开成形+胆肠吻合术32例。结果 随访228例，随访半年～10年，术后优良率及残石率分别为：肝胆管切开取石T管引流术67.57%、54.05%，肝胆管切开取石+胆肠吻合术78.38%、32.43%，肝部分切除术96.15%、7.69%，肝门部胆管成形+胆肠吻合术85.71%、14.29%，总优良率79.82%、残石率31.58%。结论 充分利用现代诊疗手段，正确判断病情，选择合理的手术方式，是提高肝胆管结石病治疗水平的关键。
【关键词】 肝胆管结石；手术；并发症；复发率
肝胆管结石病，又称原发性肝内胆管结石，在我国，它在结石性胆道病中占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，接受手术治疗的患者约40%在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症，很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗。如何有效的降低肝胆管结石病的高并发症、高复发率是目前外科治疗工作的重点和研究方向。现将作者多年的临床经验和治疗体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者260例，男116例，女144例；年龄35～68岁，中位年龄45岁。左肝胆管结石126例（48.46%），右肝胆管结石68例（26.15%），双侧肝胆管结石66例（25.38%）；合并肝外胆管结石162例（62.31%）；合并肝内胆管狭窄42例（16.15%），其中左肝管及其分支狭窄26例，右肝管及其分支狭窄8例，左右汇合部狭窄8例。合并局部肝萎缩30例；伴有胆汁性肝硬化、门脉高压症2例；22例有胆道手术史，其中单纯胆囊切除14例，胆囊切除加胆总管切开取石8例。1.2 手术方式 肝胆管切开取石+T管引流术94例（其中行Oddi括约肌切开成形术16例）；肝胆管切开取石+胆肠吻合内引流术例78（其中胆总管十二指肠吻合术20例、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术58例）；肝部分切除术56例（其中并经肝实质切开取石4例、同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例）；肝门部胆管切开成形+肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术32例。2 结果
全组病人随访228例，随访率87.69%，随访半年～10年，总优良率79.82%，并发症总发生率13.16%，主要并发症为伤口感染、胆瘘、胆道出血和腹腔感染。结石残留率31.58%。3 讨论
目前认为肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害［1］。这一病理本质贯穿于肝胆管结石病病理演变的全过程，与肝胆管结石和狭窄的发生发展有密切的关系。临床上有关肝胆管癌的报告显示：反复多次发作的感染，可能导致病变性质的改变［2］。肝胆管结石病具有严重的危害性，早期治疗迫切、必要。肝胆管结石病理变化的特点决定了外科治疗的方向和要求。早在1962年黄志强教授就提出了解除梗阻、去除病灶、通畅引流是其外科治疗的根本原则。据国内资料统计，肝胆管结石常规手术后的残石率平均为19.5%～52%［3］。近几年来，手术治疗效果已有了显著提高。在长期随访的228例中，优、良效果为79.82%，大部分病人恢复了正常工作。说明只要精心诊断、合理的进行外科治疗，即使病变复杂、并发症严重的病例，也能收到较好效果。
适合肝胆管结石病治疗三原则的外科手术有多种，临床实际应用中往往需要选一组或一套手术，具体选择取决于对病变的探查和分析来决定。（1）经肝外胆管切开取石术。（2）经肝实质切开取石术。（3）肝部分切除术。（4）肝门部胆管成形、胆肠吻合术。
关于肝胆管空肠内引流的合并应用问题，有关报道证明［4］，治疗效果的好坏，不取决于内引流的具体手术本身，而在于对其应用的掌握是否合理。
结石残留的原因：①部分病例因在胆管炎急性发作时才来就诊，危急情况下一般只能采用胆囊切除加胆总管探查和T管引流或胆囊造瘘胆总管减压引流，致结石残留。②术式选择不当。③左内叶和左外叶胆管汇合部前方被门静脉囊部遮挡，不易直接显露。左内叶胆管与左肝管之间，右后叶胆管与右肝管存在较大的转角，增加了左内叶胆管、右后叶胆管取石难度，而增加了这个部位结石残留机会。当左肝管缺如左内叶胆管狭窄结石，手术时易将该部位漏诊。④尾叶胆管结石术前很难明确诊断。加之尾叶胆管有时开口于右前叶胆管，术中切开胆总管后可见尾叶胆管开口并探查，未进一步切开左肝管逐一仔细检查，容易误留病灶胆管，造成术后肝胆管结石依旧。⑤肝叶(段)切除是治疗高位胆管狭窄手术，但术前或术中不能准确诊断肝胆管结石部位，可能造成肝叶(段)切除后，因未解除所属胆管出口狭窄结石，以致术后胆瘘、胆汁滞留、胆管结石复发［5］。
总之，在肝胆管结石病的外科治疗中，一定要从病变对肝脏和胆道系统以及所涉及的全身性改变加以综合分析，充分利用现代诊疗手段，对病情做出正确的判断；选择合理的手术方式，切实处理好主要病变，进行有目的的手术处理，是提高肝胆管结石病治疗水平的关键。参考文献[1] 周宁新,万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择.临床外科杂志,2005,13(7):404-406.[2] 陈汝福,李志花,苏红,等.肝内胆管结石合并肝胆管癌:附24例报告.中国普通外科杂志, 2006,15(3):170-172.[3] 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志,2000,20(9):515-516.[4] 陈智,黄长玉,蔡欣然,等.肝胆管结石胆肠吻合术后再手术原因浅析.肝胆外科杂志,2006,14(6):420-422.[5] 杨进华,李宗文,吴永强,等.肝内胆管结石手术方式的选择.医师进修杂志(外科版),2004,27(4)：17-18.
【摘要】 目的 总结肝胆管结石病的外科临床治疗经验。 方法 回顾性分析从1995年1月～2011年12月260例肝胆管结石病外科治疗的术式选择和治疗效果。其中肝胆管切开取石T管引流术94例，肝胆管切开取石+胆肠吻合术78例，肝部分切除术56例，肝门部胆管切开成形+胆肠吻合术32例。结果 随访228例，随访半年～10年，术后优良率及残石率分别为：肝胆管切开取石T管引流术67.57%、54.05%，肝胆管切开取石+胆肠吻合术78.38%、32.43%，肝部分切除术96.15%、7.69%，肝门部胆管成形+胆肠吻合术85.71%、14.29%，总优良率79.82%、残石率31.58%。结论 充分利用现代诊疗手段，正确判断病情，选择合理的手术方式，是提高肝胆管结石病治疗水平的关键。
【关键词】 肝胆管结石；手术；并发症；复发率
肝胆管结石病，又称原发性肝内胆管结石，在我国，它在结石性胆道病中占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，接受手术治疗的患者约40%在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症，很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗。如何有效的降低肝胆管结石病的高并发症、高复发率是目前外科治疗工作的重点和研究方向。现将作者多年的临床经验和治疗体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者260例，男116例，女144例；年龄35～68岁，中位年龄45岁。左肝胆管结石126例（48.46%），右肝胆管结石68例（26.15%），双侧肝胆管结石66例（25.38%）；合并肝外胆管结石162例（62.31%）；合并肝内胆管狭窄42例（16.15%），其中左肝管及其分支狭窄26例，右肝管及其分支狭窄8例，左右汇合部狭窄8例。合并局部肝萎缩30例；伴有胆汁性肝硬化、门脉高压症2例；22例有胆道手术史，其中单纯胆囊切除14例，胆囊切除加胆总管切开取石8例。1.2 手术方式 肝胆管切开取石+T管引流术94例（其中行Oddi括约肌切开成形术16例）；肝胆管切开取石+胆肠吻合内引流术例78（其中胆总管十二指肠吻合术20例、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术58例）；肝部分切除术56例（其中并经肝实质切开取石4例、同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例）；肝门部胆管切开成形+肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术32例。2 结果
全组病人随访228例，随访率87.69%，随访半年～10年，总优良率79.82%，并发症总发生率13.16%，主要并发症为伤口感染、胆瘘、胆道出血和腹腔感染。结石残留率31.58%。3 讨论
目前认为肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害［1］。这一病理本质贯穿于肝胆管结石病病理演变的全过程，与肝胆管结石和狭窄的发生发展有密切的关系。临床上有关肝胆管癌的报告显示：反复多次发作的感染，可能导致病变性质的改变［2］。肝胆管结石病具有严重的危害性，早期治疗迫切、必要。肝胆管结石病理变化的特点决定了外科治疗的方向和要求。早在1962年黄志强教授就提出了解除梗阻、去除病灶、通畅引流是其外科治疗的根本原则。据国内资料统计，肝胆管结石常规手术后的残石率平均为19.5%～52%［3］。近几年来，手术治疗效果已有了显著提高。在长期随访的228例中，优、良效果为79.82%，大部分病人恢复了正常工作。说明只要精心诊断、合理的进行外科治疗，即使病变复杂、并发症严重的病例，也能收到较好效果。
适合肝胆管结石病治疗三原则的外科手术有多种，临床实际应用中往往需要选一组或一套手术，具体选择取决于对病变的探查和分析来决定。（1）经肝外胆管切开取石术。（2）经肝实质切开取石术。（3）肝部分切除术。（4）肝门部胆管成形、胆肠吻合术。
关于肝胆管空肠内引流的合并应用问题，有关报道证明［4］，治疗效果的好坏，不取决于内引流的具体手术本身，而在于对其应用的掌握是否合理。
结石残留的原因：①部分病例因在胆管炎急性发作时才来就诊，危急情况下一般只能采用胆囊切除加胆总管探查和T管引流或胆囊造瘘胆总管减压引流，致结石残留。②术式选择不当。③左内叶和左外叶胆管汇合部前方被门静脉囊部遮挡，不易直接显露。左内叶胆管与左肝管之间，右后叶胆管与右肝管存在较大的转角，增加了左内叶胆管、右后叶胆管取石难度，而增加了这个部位结石残留机会。当左肝管缺如左内叶胆管狭窄结石，手术时易将该部位漏诊。④尾叶胆管结石术前很难明确诊断。加之尾叶胆管有时开口于右前叶胆管，术中切开胆总管后可见尾叶胆管开口并探查，未进一步切开左肝管逐一仔细检查，容易误留病灶胆管，造成术后肝胆管结石依旧。⑤肝叶(段)切除是治疗高位胆管狭窄手术，但术前或术中不能准确诊断肝胆管结石部位，可能造成肝叶(段)切除后，因未解除所属胆管出口狭窄结石，以致术后胆瘘、胆汁滞留、胆管结石复发［5］。
总之，在肝胆管结石病的外科治疗中，一定要从病变对肝脏和胆道系统以及所涉及的全身性改变加以综合分析，充分利用现代诊疗手段，对病情做出正确的判断；选择合理的手术方式，切实处理好主要病变，进行有目的的手术处理，是提高肝胆管结石病治疗水平的关键。参考文献[1] 周宁新,万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择.临床外科杂志,2005,13(7):404-406.[2] 陈汝福,李志花,苏红,等.肝内胆管结石合并肝胆管癌:附24例报告.中国普通外科杂志, 2006,15(3):170-172.[3] 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志,2000,20(9):515-516.[4] 陈智,黄长玉,蔡欣然,等.肝胆管结石胆肠吻合术后再手术原因浅析.肝胆外科杂志,2006,14(6):420-422.[5] 杨进华,李宗文,吴永强,等.肝内胆管结石手术方式的选择.医师进修杂志(外科版),2004,27(4)：17-18.