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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0322-02
肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复地损害肝组织，引起以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病变。它不是一个独立的疾病，而是各种肝脏或胆道疾病发展到晚期的表现。
治疗
（一）一般治疗
注意休息，饮食恰当，必要时给予支持疗法。
（二）药物治疗
不宜盲目过多使用保肝药物，以免加重肝脏负担。可根据病情适当选用维生素B、E、肝泰乐、肝宁、辅酶A以促进和改善干细胞代谢，适用于肝功能严重损害者。
重症患者有恶心、呕吐、进食甚少或不能进食时宜静脉注射或静脉滴注高渗葡萄糖液，以供给热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾和肌苷同时滴注。
（三）腹水治疗
1、限制水、钠的摄入 进水量限制在每日1000ml左右，钠应限制在每日10-20mmol（即氯化钠0.2-1.2g）.
2、增加水、钠的排出
（1）利尿剂应用 常用氨苯喋啶50-100mg或选用安体舒通20-40mg，口服，每日3次。对顽固性腹水可用2-3种利尿剂联合应用，必要时可选用速尿或利尿酸钠。应用利尿剂以每周减轻体重不超过2Kg为宜，故剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。否则可能诱发电解质紊乱、肝肾综合征和肝性脑病。
（2）导泻 利尿剂治疗效果不佳时吗，可配合用导泻药如甘露醇口服。
（3）腹腔刺穿放液 因大量腹水引起呼吸困难、心悸，对利尿剂作用不明显者，必要时可酌情施行腹腔穿刺放液。
3、提高腹腔胶体渗透压 定期小量、多次静脉输注血浆、新鲜血或白蛋白，对促进腹水消退，有很大帮助。
4、腹水浓缩回输疗法 顽固性腹水应用利尿剂治疗，往往疗效较差。而腹腔放液使大量蛋白质丢失，致血浆胶体渗透压降低。近年来有将肝硬化患者的自身腹水，经浓缩处理回输到患者自身血液内，避免了蛋白质丢失，对服饰治疗取得了较好疗效。
（四）门静脉高压的手术治疗
可按不同情况选用脾-肾静脉吻合术，门腔静脉吻合术、大网膜后固定术等。脾功能亢进者可作脾切除术。
（五）并发症治疗
1上消化道出血治疗 除按上消化道出血一般治疗外，可应用双气囊三腔管，直接压迫曲张的胃底及食管静脉而止血。普奈洛尔（心得安）可减少心搏出量以降低门静脉压力，有防治上消化道出血作用；亦可应用垂体后叶静脉滴注；应用去甲肾上腺素和凝血酶口服有局部止血作用，无效者应用纤维胃镜作紧急止血或手术结扎曲张破裂的经脉。
2、自发性腹膜炎 除加强一般支持治疗外，常以2-3种抗生素联合应用，如氨苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素、青霉素等。为了加强治疗，可同时于腹腔内注射抗生素，如腹水浓稠，还必须配合腹腔冲洗疗法。
护理
（一）护理目标
消除因长期患病而导致的消极悲观，愤怒怨恨及依赖心理，树立战胜疾病的信心；使患者能按病情掌握饮食管理；缓解腹水带来的不适，避免水、电解质紊乱及皮肤损伤；避免诱发食管静脉破裂和肝性脑病；对已经发生食管、胃底静脉破裂出血者要帮助患者脱离危险期。
（二）护理措施
1.按慢性病护理，特别应注意
（1）休息 早期代偿功能良好，病情稳定的患者可适当活动。失代偿期尤其有并发症时，应注意卧床休息，因为休息是保护肝脏的重要措施之一，它能减少肝脏代谢方面的负担，同时可使门静脉压降低，肝血流量增加，有利于干细胞的恢复，充足的睡眠可增加糖原和蛋白质的合成。
（2）饮食
1）宜给予高热量、高蛋白、适量脂肪，丰富维生素饮食，其中蛋白质需有每公斤体重1.0-1.5克，并选用优质蛋白质，这是因为①蛋白质是肝脏内多种酶的组成部分。②修补受损的肝细胞，促进肝细胞再生。③提高干细胞解毒能力。④有利于腹水消退。此外，并需有足够的维生素B、C、E，应多进食水果、蔬菜。不必过分限制脂肪，因适量脂肪可增进患者食欲，增加热量，补充脂肪酸及脂溶性维生素，防止便秘。
2）避免有刺激性和粗糙的食物，防止引起食管或胃底曲张的静脉破裂出血。
3）禁酒 避免对肝脏增加毒性作用。
4）有肝性脑病先兆者应暂禁蛋白质饮食。肝功能显著损害或血氨偏高者应限制蛋白质。
（3）预防感染 肝硬化患者集体营养状况不良，抵抗力降低，宜引起感染。应注意口腔清洁。预防肠道感染，加强病区消毒隔离，防止交叉感染。
2.病情观察
（1）出血倾向 注意有无鼻，牙龈出血，皮肤粘膜有无出血点、紫癜。
（2）黄疸 注意皮肤粘膜及巩膜有无恍然，尿色有无变化。
（3） 观察有无并发症征兆
1）食管静脉曲张破裂 注意观察呕吐物及粪便颜色，并注意血压和脉搏的变化。
2）肝性脑病 发现有性格和行为改变、烦躁不安、嗜睡、两上肢扑翼样震颤，应与医师联系。
3）其他 观察有无发热，腹痛、尿少、肾功能不全症状。发现上述情况及时作相应处理。
3.腹水患者的护理
1）大量腹水患者应给予半卧位，使横隔下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。
2）饮食 按病情给予低盐或无盐饮食，腹水严重血钠低于130mmol/L者，每月应限制在1000ml以内。
3）皮肤护理 保持床铺干燥平整，臀部、阴囊、下肢、足部水肿可用棉垫托起，受压部位给予热敷和按摩以促进血液循环，预防褥疮发生。
4）观察患者腹水消退情况，呼吸困难和心悸有无好转，准确记录每日出入液量，定期测量腹围和体重。
5）应用利尿剂者应注意有无水、电解质及酸碱失调。如长期使用双氢克尿噻、速尿、利尿酸可引起低钾、低钠。长期使用安体舒通、氨苯喋啶可引起高钾。
4.食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合
（1）立即准备抢救用物和药物，如双气囊三腔管、止血药物、吸引器、静脉切开包等。
（2）患者平卧，头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。如患者呈休克状态应取抗休克位，保持床单位整洁。
（3）安慰患者及家属以消除恐惧心理。嘱暂时禁饮食并给予氧气吸入。
（4）立即建立静脉通路，配血备新鲜血，补充血容量。对用垂体后叶素止血的患者，除要观察药物不良反应外，尚需注意低速不宜过快，一般用量为每分钟0.1-0.2单位。
（5）密切观察血压、脉搏、呼吸面色、呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆表现，作好重病记录。
（6）需作双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。在抽去胃内积血后，用冰盐水洗胃或灌注，也可在上腹部置冰袋，使血管收缩，血流减少。
5.保健指导
（1）合理安排作息时间，保证充足的睡眠，防止便秘，减少内因性有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。
（2）按疾病所需摄入饮食，严格 饮酒、吸烟。
（3）注意保暖，防止感染，及时发现可能产生的并发症。一旦发生及时就医。
（4）注意避免食管静脉曲张破裂的诱因，如粗糙食物，剧烈咳嗽、腹压增高等。
（5）定期门诊随访。
肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复地损害肝组织，引起以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病变。它不是一个独立的疾病，而是各种肝脏或胆道疾病发展到晚期的表现。
治疗
（一）一般治疗
注意休息，饮食恰当，必要时给予支持疗法。
（二）药物治疗
不宜盲目过多使用保肝药物，以免加重肝脏负担。可根据病情适当选用维生素B、E、肝泰乐、肝宁、辅酶A以促进和改善干细胞代谢，适用于肝功能严重损害者。
重症患者有恶心、呕吐、进食甚少或不能进食时宜静脉注射或静脉滴注高渗葡萄糖液，以供给热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾和肌苷同时滴注。
（三）腹水治疗
1、限制水、钠的摄入 进水量限制在每日1000ml左右，钠应限制在每日10-20mmol（即氯化钠0.2-1.2g）.
2、增加水、钠的排出
（1）利尿剂应用 常用氨苯喋啶50-100mg或选用安体舒通20-40mg，口服，每日3次。对顽固性腹水可用2-3种利尿剂联合应用，必要时可选用速尿或利尿酸钠。应用利尿剂以每周减轻体重不超过2Kg为宜，故剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。否则可能诱发电解质紊乱、肝肾综合征和肝性脑病。
（2）导泻 利尿剂治疗效果不佳时吗，可配合用导泻药如甘露醇口服。
（3）腹腔刺穿放液 因大量腹水引起呼吸困难、心悸，对利尿剂作用不明显者，必要时可酌情施行腹腔穿刺放液。
3、提高腹腔胶体渗透压 定期小量、多次静脉输注血浆、新鲜血或白蛋白，对促进腹水消退，有很大帮助。
4、腹水浓缩回输疗法 顽固性腹水应用利尿剂治疗，往往疗效较差。而腹腔放液使大量蛋白质丢失，致血浆胶体渗透压降低。近年来有将肝硬化患者的自身腹水，经浓缩处理回输到患者自身血液内，避免了蛋白质丢失，对服饰治疗取得了较好疗效。
（四）门静脉高压的手术治疗
可按不同情况选用脾-肾静脉吻合术，门腔静脉吻合术、大网膜后固定术等。脾功能亢进者可作脾切除术。
（五）并发症治疗
1上消化道出血治疗 除按上消化道出血一般治疗外，可应用双气囊三腔管，直接压迫曲张的胃底及食管静脉而止血。普奈洛尔（心得安）可减少心搏出量以降低门静脉压力，有防治上消化道出血作用；亦可应用垂体后叶静脉滴注；应用去甲肾上腺素和凝血酶口服有局部止血作用，无效者应用纤维胃镜作紧急止血或手术结扎曲张破裂的经脉。
2、自发性腹膜炎 除加强一般支持治疗外，常以2-3种抗生素联合应用，如氨苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素、青霉素等。为了加强治疗，可同时于腹腔内注射抗生素，如腹水浓稠，还必须配合腹腔冲洗疗法。
护理
（一）护理目标
消除因长期患病而导致的消极悲观，愤怒怨恨及依赖心理，树立战胜疾病的信心；使患者能按病情掌握饮食管理；缓解腹水带来的不适，避免水、电解质紊乱及皮肤损伤；避免诱发食管静脉破裂和肝性脑病；对已经发生食管、胃底静脉破裂出血者要帮助患者脱离危险期。
（二）护理措施
1.按慢性病护理，特别应注意
（1）休息 早期代偿功能良好，病情稳定的患者可适当活动。失代偿期尤其有并发症时，应注意卧床休息，因为休息是保护肝脏的重要措施之一，它能减少肝脏代谢方面的负担，同时可使门静脉压降低，肝血流量增加，有利于干细胞的恢复，充足的睡眠可增加糖原和蛋白质的合成。
（2）饮食
1）宜给予高热量、高蛋白、适量脂肪，丰富维生素饮食，其中蛋白质需有每公斤体重1.0-1.5克，并选用优质蛋白质，这是因为①蛋白质是肝脏内多种酶的组成部分。②修补受损的肝细胞，促进肝细胞再生。③提高干细胞解毒能力。④有利于腹水消退。此外，并需有足够的维生素B、C、E，应多进食水果、蔬菜。不必过分限制脂肪，因适量脂肪可增进患者食欲，增加热量，补充脂肪酸及脂溶性维生素，防止便秘。
2）避免有刺激性和粗糙的食物，防止引起食管或胃底曲张的静脉破裂出血。
3）禁酒 避免对肝脏增加毒性作用。
4）有肝性脑病先兆者应暂禁蛋白质饮食。肝功能显著损害或血氨偏高者应限制蛋白质。
（3）预防感染 肝硬化患者集体营养状况不良，抵抗力降低，宜引起感染。应注意口腔清洁。预防肠道感染，加强病区消毒隔离，防止交叉感染。
2.病情观察
（1）出血倾向 注意有无鼻，牙龈出血，皮肤粘膜有无出血点、紫癜。
（2）黄疸 注意皮肤粘膜及巩膜有无恍然，尿色有无变化。
（3） 观察有无并发症征兆
1）食管静脉曲张破裂 注意观察呕吐物及粪便颜色，并注意血压和脉搏的变化。
2）肝性脑病 发现有性格和行为改变、烦躁不安、嗜睡、两上肢扑翼样震颤，应与医师联系。
3）其他 观察有无发热，腹痛、尿少、肾功能不全症状。发现上述情况及时作相应处理。
3.腹水患者的护理
1）大量腹水患者应给予半卧位，使横隔下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。
2）饮食 按病情给予低盐或无盐饮食，腹水严重血钠低于130mmol/L者，每月应限制在1000ml以内。
3）皮肤护理 保持床铺干燥平整，臀部、阴囊、下肢、足部水肿可用棉垫托起，受压部位给予热敷和按摩以促进血液循环，预防褥疮发生。
4）观察患者腹水消退情况，呼吸困难和心悸有无好转，准确记录每日出入液量，定期测量腹围和体重。
5）应用利尿剂者应注意有无水、电解质及酸碱失调。如长期使用双氢克尿噻、速尿、利尿酸可引起低钾、低钠。长期使用安体舒通、氨苯喋啶可引起高钾。
4.食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合
（1）立即准备抢救用物和药物，如双气囊三腔管、止血药物、吸引器、静脉切开包等。
（2）患者平卧，头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。如患者呈休克状态应取抗休克位，保持床单位整洁。
（3）安慰患者及家属以消除恐惧心理。嘱暂时禁饮食并给予氧气吸入。
（4）立即建立静脉通路，配血备新鲜血，补充血容量。对用垂体后叶素止血的患者，除要观察药物不良反应外，尚需注意低速不宜过快，一般用量为每分钟0.1-0.2单位。
（5）密切观察血压、脉搏、呼吸面色、呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆表现，作好重病记录。
（6）需作双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。在抽去胃内积血后，用冰盐水洗胃或灌注，也可在上腹部置冰袋，使血管收缩，血流减少。
5.保健指导
（1）合理安排作息时间，保证充足的睡眠，防止便秘，减少内因性有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。
（2）按疾病所需摄入饮食，严格 饮酒、吸烟。
（3）注意保暖，防止感染，及时发现可能产生的并发症。一旦发生及时就医。
（4）注意避免食管静脉曲张破裂的诱因，如粗糙食物，剧烈咳嗽、腹压增高等。
（5）定期门诊随访。