论文部分内容阅读
摘 要 目的：通过对腋窝处理的改进，探讨乳腺癌改良根治术中，免除腋窝淋巴结清扫(ALND)并发症的可行性。方法：在ALND中保留肋间臂神经(ICBN)，并作亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检(SLNB)及洞式探查。结果：ICBN保留率97%(84/86)，术后疼痛综合征(PMPS)发生率4.7%(4/86)，随访3年2个月无局部复发和远处转移。SLBN检出率90.6%(78/86)，准确率94.8%(74/78)，假阴性率5.0%(4/78)。假阴性4例中，有3例被洞式探查证实为跳跃式转移所致。SLBN的转移阴性率35.8%(28/78)和阴性率64.2%(50/78)，与ALN的阳性率38.4%(55/86)和阴性率61.6%(53/86)，差异均无显著性意义(P＞0.05)。结论：SLNB可以取代ALND，对区域淋巴结转移情况作出准确判断。SLNB阴性患者将不再清扫腋窝。洞式检查可修正SLNB的假阴性率，使其准确性进一步提高。需ALND者，术中常规保留ICBN可明显减少PMPS的发生。
关键词 乳腺癌 腋淋巴结清扫 前哨淋巴结 洞 肋间臂神经
随着对乳腺癌生物学特性认识的深入，已经证实乳腺癌是一种全身性疾病，由强调“可以耐受的最大治疗”转变为目前“有效的最小治疗”的理念，其外科治疗已经从根治术、扩大根治术，逐步发展为改良根治术和保留乳房手术。改良根治术和保留乳房手术已成为目前我国治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主流术式［1］，其中腋淋巴结清扫是各种乳腺癌根治术的重要组成部分。因此腋窝处理的更新便成为当今的研究热点。其中包括前SLNB，洞式探查和保留ICBN等。2006年10月～2010年12月对86例乳腺癌于改良根治术腋窝处理中，实施SLNB、洞式探查和保留ICBN的结果报告如下。
资料与方法
本组患者86例，均女性，年龄27～68岁，平均43岁。左侧乳腺癌35例，右侧51例。外上象限45例(52.3%)，外下象限8例(9.3%)，内上象限17例(19.7%)，内下象限9例(10.4%)，中央区7例(8%)。浸润性导管癌64例(74.4%)，浸润性小叶癌9例(10.4%)，单纯癌6例(7%)，其它7例(8%)。Ⅰ期26例(30.2%)，Ⅱ期45例(52.3%)，Ⅲa期15例(17.4%)。基本术式为Auchincloss改良根治术。
手术方法：①SLNB于活检腔外上方皮下和乳腺组织或乳晕下，注入2%亚甲蓝2ml。然后按根治术切口切开皮肤，分离皮瓣直达腋尾部进入腋窝。沿蓝染淋巴管找到蓝色或尚未蓝染的SLN，将其摘除并送活检。②保留ICBN，首先显露腋静脉，于腋静脉向下剥离约4～6cm，即可触及横穿其间的琴弦样ICBN。术者左手食指将其勾起并向神经两端分离，直至显露ICBN全长加以保护。然后继续完成ALND。③洞式探查完成Aaehincloss术后，于胸锁关节外下方沿胸大肌肌间沟分开一洞式裂口，经此洞口直视下清除Level Ⅲ淋巴结并送活检。洞口无需缝合。
结 果
SLNB结果可代表ALN的病理学状态：本组SLNB检出率90.6%(78/86)，准确性94.8%(74/78)，假阴性5%(4/78)。检出SLN 148枚，平均每例1.9枚，均位于Level Ⅰ。8例检出失败，均为Ⅲa期患者。其中原发肿瘤位于内上象限3例，外上象限和中央区各2例，外下象限1例。假阴性4例均为T2N1期，原发肿瘤位于外上象限3例，内上象限1例。SLNB的转移阳性率35.8%(33/86)和阴性率61.6%(53/86)，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
保留ICBN可明显降低ALND术后上臂感觉异常发生率：本组ICBN成功保留率97%(84/86)，术后上臂感觉障碍发生率4.7%(4/86)。随访3年2个月，未发现局部复发和远处转移。86例中，ICBN属单干(含单干分支)型70例(81.3%)，Ⅱ干型12例(13.9%)，Ⅲ干型4例(4.6%)。
洞式探查是解决SLNB假阴性问题的有效手段：通过探查，本组Level Ⅲ淋巴结已有转移率10.4%(9/86)。其中3例Level Ⅲ淋巴结已有转移，而SLNB都为阴性(假阴性)，应视为跳跃式转移(skipmetastasis)所致。提示洞式探查有助于SLNB假阴性病例的术中更正。
讨 论
SLNB是针对ALND缺陷而开展起来的腋窝处理新技术，是乳腺癌外科的又一次里程碑式革命［2］。目前SLNB有染料法，同位素法以及联合应用染料和同位素等3种示踪方法。其检出率依次提高，分别为81%、87%和95%［3］。其判断ALN有否转移的准确性已达100%［4］。由于同位素法需要特殊设备，异硫蓝和专利蓝V等染料国内又不易买到，故本组采用亚甲蓝作示踪剂，不仅材料价廉易得，且SLNB的检出率(90.6%)和准确性(94.8%)亦与文献报道相近。本组8例检出失败均为Ⅲa期患者，其本身ALND就在所难免，也没有必要再SLNB。其中有3 例原发肿瘤位于内上象限，2例位于中央区，检出失败的原因则可能与该两处肿瘤存在双向淋巴引流有关。既流入腋淋巴结，亦流入内乳淋巴结［5］。因此，该两处乳腺癌的SLNB，可选用含同位素示踪法，以提高其检出率。历经10年努力，SLNB技术日趋成熟，准确性显著提高，假阴性率明显下降。在判断区域淋巴转移情况方面，SLNB已有取代ALND的趋势。有人建议在该技术应用于临床之前，SLNB的成功率应>90%，假阴性率应≤5%［6］，对于SLNB阴性的患者将不再清扫腋窝［7］。
洞式探查的用意是在保留胸大小肌改良根治术的基础上，于胸锁关节外下方的胸大肌分开一裂口，直视下探查并清除Level Ⅲ淋巴结及其周围脂肪组织，从克服Auchineloss术难以彻底清除Level Ⅲ淋巴结的缺点［8］。本组经洞式探查，发现Level Ⅲ淋巴结的转移率10.4%(9/86)。而其中3例的SLNB却为阴性(假阴性)，占本组SLNB假阴性疗例的75%(3/4)。虽然乳腺癌的淋巴转移绝大多数是首先经过SLN(Level Ⅰ)而有序进行的，但亦有少部分病例可以跳跃式的形式，经Rotter淋巴结直接levelⅡ、Ⅲ淋巴结转移，导致SLNB 出现假阴性。这可能是淋巴管解剖的个体差异所致，亦是染料法SLNB出现假阴性的主要原因。因此可以认为，洞式探查是解决SLNB假阴性问题有效手段之一。
关于保留ICBN对于ALND在所难免的乳腺癌患者，尽量减轻其术后并发症的发生率，又是腋窝处理的研究热点之一。通常在施行ALND时，都能恪守胸长、胸背等运动神经的保留保护。但ICBN等感觉神经则常被随同腋窝组织一并切断切除，导致乳房切除术后疼痛综合征(Pmps)或称ICBN综合征的发生率高达47%～78%［9,10］。而保留ICBN则PMPS发生率仅4%～14%［11］，本组3.5%。因此，ALND中保留ICBN的问题日益受到重视。虽然寻找ICBN有多种途径，但我们认为，经腋静脉下方途径，操作空间回旋余地大，方便而且安全。本组86例均经该途径顺利完成ICBN的全干分离。其关键是ICBN在背阔肌前缘的跨越处，该神经分支及走向不恒定，且该处淋巴脂肪组织致密，常有被切断之虞。本组2例便是在此处被切断。故应找准该神经在此处的位置小心分离。有目的地在乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，才能更有效地防止PMPS的发生。
参考文献
1 李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌手术中保留胸前神经、肋间臂神经的临床意义［J］.现代肿瘤医学,2010,18(5):929.
2 Beechy-newan N Sentinel node biopsy in primary breast cancer［J］.Int J Clinpract,2002,56(2):111-115.
3 Cody HS,Fey J,Akhurst,et al.complementarity of blue dye and isotope insentinel node localization for breast cancer:unicanare and mtlltivariate analysis of 966 procedures［J］.AM surg oncol,2001,8(1):13-19.
4 Bonema J,Van develde C J,sentinel lymph node biopsy in breast cancer［J］.Annoncol,2002,13(10):1531-1537.
5 Veronesl U,Paganelli G,Gaumbertiv,et al.Sentinel-node biopsy to avoidaxillaly dissection in breast cancer with clinically negtive lymph-node［J］.lancet,1997,349(9069):1864-1867.
6 Smlllie T,Hayashi A,Rusnak C,et al.Evaluation of feasibility and accuracy of sentinel node biopsy in early breast cancer［J］.AM J surg,2001,18(3):427-430.
7 张涛,张保宁.乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展［J］.中华外科杂志,2003,41(5):389-391.
8 卢崇亮.乳癌洞式仿根治术［J］.中国现代手术学志,2000,4(1):14-17.
9 Bratschi H U,Hallek U,Signinficance of the intercostobrachial nerve in axillaryiymph mode excision［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd,1990,50(5):689-693.
10Linpp,Allison D C,Wainstock J,et al.Impact of axillary lymph nodedissection on the therapy of breast cancer patients［J］.J cln oncol,1993,11(10):1536-1544.
11封义兵,何用如.保留肋间臂神经在乳腺癌术中的应用［J］.肿瘤学杂志,2002,8(5):307.
关键词 乳腺癌 腋淋巴结清扫 前哨淋巴结 洞 肋间臂神经
随着对乳腺癌生物学特性认识的深入，已经证实乳腺癌是一种全身性疾病，由强调“可以耐受的最大治疗”转变为目前“有效的最小治疗”的理念，其外科治疗已经从根治术、扩大根治术，逐步发展为改良根治术和保留乳房手术。改良根治术和保留乳房手术已成为目前我国治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主流术式［1］，其中腋淋巴结清扫是各种乳腺癌根治术的重要组成部分。因此腋窝处理的更新便成为当今的研究热点。其中包括前SLNB，洞式探查和保留ICBN等。2006年10月～2010年12月对86例乳腺癌于改良根治术腋窝处理中，实施SLNB、洞式探查和保留ICBN的结果报告如下。
资料与方法
本组患者86例，均女性，年龄27～68岁，平均43岁。左侧乳腺癌35例，右侧51例。外上象限45例(52.3%)，外下象限8例(9.3%)，内上象限17例(19.7%)，内下象限9例(10.4%)，中央区7例(8%)。浸润性导管癌64例(74.4%)，浸润性小叶癌9例(10.4%)，单纯癌6例(7%)，其它7例(8%)。Ⅰ期26例(30.2%)，Ⅱ期45例(52.3%)，Ⅲa期15例(17.4%)。基本术式为Auchincloss改良根治术。
手术方法：①SLNB于活检腔外上方皮下和乳腺组织或乳晕下，注入2%亚甲蓝2ml。然后按根治术切口切开皮肤，分离皮瓣直达腋尾部进入腋窝。沿蓝染淋巴管找到蓝色或尚未蓝染的SLN，将其摘除并送活检。②保留ICBN，首先显露腋静脉，于腋静脉向下剥离约4～6cm，即可触及横穿其间的琴弦样ICBN。术者左手食指将其勾起并向神经两端分离，直至显露ICBN全长加以保护。然后继续完成ALND。③洞式探查完成Aaehincloss术后，于胸锁关节外下方沿胸大肌肌间沟分开一洞式裂口，经此洞口直视下清除Level Ⅲ淋巴结并送活检。洞口无需缝合。
结 果
SLNB结果可代表ALN的病理学状态：本组SLNB检出率90.6%(78/86)，准确性94.8%(74/78)，假阴性5%(4/78)。检出SLN 148枚，平均每例1.9枚，均位于Level Ⅰ。8例检出失败，均为Ⅲa期患者。其中原发肿瘤位于内上象限3例，外上象限和中央区各2例，外下象限1例。假阴性4例均为T2N1期，原发肿瘤位于外上象限3例，内上象限1例。SLNB的转移阳性率35.8%(33/86)和阴性率61.6%(53/86)，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
保留ICBN可明显降低ALND术后上臂感觉异常发生率：本组ICBN成功保留率97%(84/86)，术后上臂感觉障碍发生率4.7%(4/86)。随访3年2个月，未发现局部复发和远处转移。86例中，ICBN属单干(含单干分支)型70例(81.3%)，Ⅱ干型12例(13.9%)，Ⅲ干型4例(4.6%)。
洞式探查是解决SLNB假阴性问题的有效手段：通过探查，本组Level Ⅲ淋巴结已有转移率10.4%(9/86)。其中3例Level Ⅲ淋巴结已有转移，而SLNB都为阴性(假阴性)，应视为跳跃式转移(skipmetastasis)所致。提示洞式探查有助于SLNB假阴性病例的术中更正。
讨 论
SLNB是针对ALND缺陷而开展起来的腋窝处理新技术，是乳腺癌外科的又一次里程碑式革命［2］。目前SLNB有染料法，同位素法以及联合应用染料和同位素等3种示踪方法。其检出率依次提高，分别为81%、87%和95%［3］。其判断ALN有否转移的准确性已达100%［4］。由于同位素法需要特殊设备，异硫蓝和专利蓝V等染料国内又不易买到，故本组采用亚甲蓝作示踪剂，不仅材料价廉易得，且SLNB的检出率(90.6%)和准确性(94.8%)亦与文献报道相近。本组8例检出失败均为Ⅲa期患者，其本身ALND就在所难免，也没有必要再SLNB。其中有3 例原发肿瘤位于内上象限，2例位于中央区，检出失败的原因则可能与该两处肿瘤存在双向淋巴引流有关。既流入腋淋巴结，亦流入内乳淋巴结［5］。因此，该两处乳腺癌的SLNB，可选用含同位素示踪法，以提高其检出率。历经10年努力，SLNB技术日趋成熟，准确性显著提高，假阴性率明显下降。在判断区域淋巴转移情况方面，SLNB已有取代ALND的趋势。有人建议在该技术应用于临床之前，SLNB的成功率应>90%，假阴性率应≤5%［6］，对于SLNB阴性的患者将不再清扫腋窝［7］。
洞式探查的用意是在保留胸大小肌改良根治术的基础上，于胸锁关节外下方的胸大肌分开一裂口，直视下探查并清除Level Ⅲ淋巴结及其周围脂肪组织，从克服Auchineloss术难以彻底清除Level Ⅲ淋巴结的缺点［8］。本组经洞式探查，发现Level Ⅲ淋巴结的转移率10.4%(9/86)。而其中3例的SLNB却为阴性(假阴性)，占本组SLNB假阴性疗例的75%(3/4)。虽然乳腺癌的淋巴转移绝大多数是首先经过SLN(Level Ⅰ)而有序进行的，但亦有少部分病例可以跳跃式的形式，经Rotter淋巴结直接levelⅡ、Ⅲ淋巴结转移，导致SLNB 出现假阴性。这可能是淋巴管解剖的个体差异所致，亦是染料法SLNB出现假阴性的主要原因。因此可以认为，洞式探查是解决SLNB假阴性问题有效手段之一。
关于保留ICBN对于ALND在所难免的乳腺癌患者，尽量减轻其术后并发症的发生率，又是腋窝处理的研究热点之一。通常在施行ALND时，都能恪守胸长、胸背等运动神经的保留保护。但ICBN等感觉神经则常被随同腋窝组织一并切断切除，导致乳房切除术后疼痛综合征(Pmps)或称ICBN综合征的发生率高达47%～78%［9,10］。而保留ICBN则PMPS发生率仅4%～14%［11］，本组3.5%。因此，ALND中保留ICBN的问题日益受到重视。虽然寻找ICBN有多种途径，但我们认为，经腋静脉下方途径，操作空间回旋余地大，方便而且安全。本组86例均经该途径顺利完成ICBN的全干分离。其关键是ICBN在背阔肌前缘的跨越处，该神经分支及走向不恒定，且该处淋巴脂肪组织致密，常有被切断之虞。本组2例便是在此处被切断。故应找准该神经在此处的位置小心分离。有目的地在乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，才能更有效地防止PMPS的发生。
参考文献
1 李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌手术中保留胸前神经、肋间臂神经的临床意义［J］.现代肿瘤医学,2010,18(5):929.
2 Beechy-newan N Sentinel node biopsy in primary breast cancer［J］.Int J Clinpract,2002,56(2):111-115.
3 Cody HS,Fey J,Akhurst,et al.complementarity of blue dye and isotope insentinel node localization for breast cancer:unicanare and mtlltivariate analysis of 966 procedures［J］.AM surg oncol,2001,8(1):13-19.
4 Bonema J,Van develde C J,sentinel lymph node biopsy in breast cancer［J］.Annoncol,2002,13(10):1531-1537.
5 Veronesl U,Paganelli G,Gaumbertiv,et al.Sentinel-node biopsy to avoidaxillaly dissection in breast cancer with clinically negtive lymph-node［J］.lancet,1997,349(9069):1864-1867.
6 Smlllie T,Hayashi A,Rusnak C,et al.Evaluation of feasibility and accuracy of sentinel node biopsy in early breast cancer［J］.AM J surg,2001,18(3):427-430.
7 张涛,张保宁.乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展［J］.中华外科杂志,2003,41(5):389-391.
8 卢崇亮.乳癌洞式仿根治术［J］.中国现代手术学志,2000,4(1):14-17.
9 Bratschi H U,Hallek U,Signinficance of the intercostobrachial nerve in axillaryiymph mode excision［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd,1990,50(5):689-693.
10Linpp,Allison D C,Wainstock J,et al.Impact of axillary lymph nodedissection on the therapy of breast cancer patients［J］.J cln oncol,1993,11(10):1536-1544.
11封义兵,何用如.保留肋间臂神经在乳腺癌术中的应用［J］.肿瘤学杂志,2002,8(5):307.