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摘要：夜间酸突破现象在应用质子泵抑制剂的人群中发生率超70%，夜间酸突破的成功控制是治疗上消化道酸相关性疾病面临的重要挑战。其确切的发病机制尚不明确，考虑与反流性食管炎、Barrett食管等酸相关性疾病有密切的联系。目前对其治疗主要以每日2次质子泵抑制剂（PPI）联合睡前加服H2受体拮抗剂（H2RA）的方案为主，但疗效短暂。
关键词：夜间酸突破质子泵抑制剂H2受体拮抗剂幽门螺杆菌肝药酶CYP 2C19
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0023-01
众所周知，PPI是治疗消化性溃疡、胃食管反流病（GERD）和卓一艾综合征等酸相关性疾病的首选抑酸剂，症状缓解率达到90%以上。但随着24小时胃液PH监测的开展，发现部分患者即使用标准剂量的质子泵抑制剂，也不足以抑制夜间胃酸分泌，仍有泌酸高峰现象，医学界将此称为夜间酸突破。国内外许多学者对此现象的临床意义、发生机制和治疗等方面做了较多的研究，但仍存在很大的争议。目前治疗方法主要以每日2次PPI联合睡前加服H2RA的方案为主，可减少或消除NAB，但疗效短暂，长期服用会因产生快速耐受而失效。现综合近年国内外的研究进展作一综述。
1NAB与上消化道酸相关性疾病的关系及临床意义
1.1与胃食管反流病的关系和临床意义。早前的研究认为，食管酸暴露的发生与NAB有很好的相关性。但最近几年来有学者提出，NAB是一种用很强的抑酸治疗也不能良好控制的现象，食管酸抑制和症状控制不依赖于夜间酸突破的消除程度。因此考虑NAB对于无症状和无并发症的GERD患者，尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大。然而对于严重的反流性食管炎、Barrett食管的患者，却具有重要的临床意义。研究发现在严重反流性食管炎患者中，夜间食管pH<4.0的时间百分比要高于白天，提示夜间酸反流可能是导致严重的反流性食管炎的主要机制。另外，在严重反流性食管炎存在穿通性的黏膜损伤，可导致食管运动障碍，累及食管体部及食管下括约肌，从而导致食管暴露于反流的酸性胃内容物的时间延长。因此在NAB期间则会出现或加重GERD的症状发生。而Barrett食管患者常伴有无症状的持续的夜间酸反流，即使微量的酸暴露也会刺激细胞的增生。对Barrett食管患者进行有效的抑酸治疗能促进细胞分化以及减少细胞化生，使之有一定程度的病理学好转。
1.2与胃十二指肠酸相关性疾病的关系和临床意义。消化性溃疡（PU）和上消化道出血为胃十二指肠酸相关性疾病中的主要疾病。持续抑酸是治疗PU的重要因素，一般认为，连续4周每日胃液pH>3.0维持16～18h能加速溃疡愈合，若胃液pH<3.0的时间大于6h，则愈合不佳。Kolesnikova等1在对比存在NAB和不存在NAB的消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现，有NAB现象的患者的溃疡愈合持续时间更长。另外PPI抑酸止血的临床疗效已得到公认，但仍存在着出血及复发出血等问题。上消化道出血患者是否继续出血或止血后是否发生再出血和近期的复发出血与胃液pH值变化密切相关。体外试验表明，血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液pH关系密切，产生胃内凝血块的最佳pH是7.4，随着胃pH值的下降，血小板和血浆的凝血系统功能会受到抑制。因此，升高并持续使胃内pH>6.0以上才能达到止血目的，同时预防再出血发生。但NAB有可能打破这一持续性，因此预防NAB的发生对于治疗上消化道出血应该具有重要的意义。
2NAB的可能发生机制
NAB的提出及对其的研究已有10余年的时间，但其具体机制仍不十分清楚。目前认为可能包含以下几个因素：①夜间缺少食物刺激，激活的质子泵数量少，PPI的血浆半衰期短，仅对活化的质子泵产生抑制，而逃逸质子泵在PPI血药浓度下降后激活，导致PPI抑酸作用降低。②胃酸分泌有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌，午夜达到高峰。迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌，H2RA能降低基础胃酸的分泌，提示迷走神经和组胺的联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。③国外研究2发现，Hp阳性患者服用标准量奥美拉唑能有效控制胃酸，抑制NAB的发生，提示Hp感染可减少NAB发生的。其机制可能为Hp阳性者质子泵合成受到抑制，在PPI的作用消除后，其泌酸功能恢复大大延迟。④肝药酶CYP2C19的基因多态性是NAB发生的一个重要原因，其直接影响PPI的代谢，导致血药浓度变化。该酶在人体内存在基因多态性，即强代谢型EM和弱代谢型PM。第1代PPI中的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑以肝药酶CYP2C19为主要代谢途径，易受CYP2C19酶基因多态性的影响。而第2代PPI中埃索美拉唑主要通过CYP3A4酶途径代谢，受CYP2C19酶的影响相对较小。雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP2C19酶的影响。因而在强代谢型EM型个体中，可能正是由于PPI的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复，这也是导致NAB发生的原因之一。
3治疗措施
有研究认为3NAB与PPI剂量和服药方式关系明确，加大剂量或者改变服药方式可以减少pH<4.0的时间，但却仍不能完全克服NAB的发生。国外研究4倡议克服NAB的方法是在应用PPI的基础上，睡前加服小剂量的H2RA，以在不同环节同时抑酸，从而降低NAB的发生率。国内研究也得出相同结论。但也有研究5发现，H2RA对NAB的控制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会因H2RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，考虑可能与使用H2RA治疗后胃泌素含量升高有关。这种情况建议可采取间歇性或按需给药方式。
参考文献
[1]Kolesnikova，Beliaeva GS，Leonteva VA.Clinical signifi cance of“NAB”phenomenon in patients with duode nalulcer.Eksp Klin Gastroenterol，2008，4：9-11
[2]Kuroda M，Sasamura H，Kobayashi E，eta1.Glomernlar ex—pression of biglycan and decorin and urinary levels of decorin in primary omemlar disease.Clin Nephrol，2004，61（1）：7—16
[3]Shimatani T，Kuroiwa T，Moriwaki M，eta1.Acid—suppressive effects of various regimens of omeprazole in Helicobacter pylorinegative CYP2C19 homozygous extensive metabolizers：which regimen has the strongest effect？ Dig Dis Sci，2006，79：144—152
[4]Peghini PL.Katz PO，Castell DO.Ranitidine controls nocturnal gastric acid break through on omeprazole：a controlled study in normal subjects.l998；115（6）：1335-1339
[5]Fackler WK，Ours TM，Vaezi MF，eta1.Long term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid break through.Gastro—enterology，2002，l22：625-632
关键词：夜间酸突破质子泵抑制剂H2受体拮抗剂幽门螺杆菌肝药酶CYP 2C19
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0023-01
众所周知，PPI是治疗消化性溃疡、胃食管反流病（GERD）和卓一艾综合征等酸相关性疾病的首选抑酸剂，症状缓解率达到90%以上。但随着24小时胃液PH监测的开展，发现部分患者即使用标准剂量的质子泵抑制剂，也不足以抑制夜间胃酸分泌，仍有泌酸高峰现象，医学界将此称为夜间酸突破。国内外许多学者对此现象的临床意义、发生机制和治疗等方面做了较多的研究，但仍存在很大的争议。目前治疗方法主要以每日2次PPI联合睡前加服H2RA的方案为主，可减少或消除NAB，但疗效短暂，长期服用会因产生快速耐受而失效。现综合近年国内外的研究进展作一综述。
1NAB与上消化道酸相关性疾病的关系及临床意义
1.1与胃食管反流病的关系和临床意义。早前的研究认为，食管酸暴露的发生与NAB有很好的相关性。但最近几年来有学者提出，NAB是一种用很强的抑酸治疗也不能良好控制的现象，食管酸抑制和症状控制不依赖于夜间酸突破的消除程度。因此考虑NAB对于无症状和无并发症的GERD患者，尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大。然而对于严重的反流性食管炎、Barrett食管的患者，却具有重要的临床意义。研究发现在严重反流性食管炎患者中，夜间食管pH<4.0的时间百分比要高于白天，提示夜间酸反流可能是导致严重的反流性食管炎的主要机制。另外，在严重反流性食管炎存在穿通性的黏膜损伤，可导致食管运动障碍，累及食管体部及食管下括约肌，从而导致食管暴露于反流的酸性胃内容物的时间延长。因此在NAB期间则会出现或加重GERD的症状发生。而Barrett食管患者常伴有无症状的持续的夜间酸反流，即使微量的酸暴露也会刺激细胞的增生。对Barrett食管患者进行有效的抑酸治疗能促进细胞分化以及减少细胞化生，使之有一定程度的病理学好转。
1.2与胃十二指肠酸相关性疾病的关系和临床意义。消化性溃疡（PU）和上消化道出血为胃十二指肠酸相关性疾病中的主要疾病。持续抑酸是治疗PU的重要因素，一般认为，连续4周每日胃液pH>3.0维持16～18h能加速溃疡愈合，若胃液pH<3.0的时间大于6h，则愈合不佳。Kolesnikova等1在对比存在NAB和不存在NAB的消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现，有NAB现象的患者的溃疡愈合持续时间更长。另外PPI抑酸止血的临床疗效已得到公认，但仍存在着出血及复发出血等问题。上消化道出血患者是否继续出血或止血后是否发生再出血和近期的复发出血与胃液pH值变化密切相关。体外试验表明，血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液pH关系密切，产生胃内凝血块的最佳pH是7.4，随着胃pH值的下降，血小板和血浆的凝血系统功能会受到抑制。因此，升高并持续使胃内pH>6.0以上才能达到止血目的，同时预防再出血发生。但NAB有可能打破这一持续性，因此预防NAB的发生对于治疗上消化道出血应该具有重要的意义。
2NAB的可能发生机制
NAB的提出及对其的研究已有10余年的时间，但其具体机制仍不十分清楚。目前认为可能包含以下几个因素：①夜间缺少食物刺激，激活的质子泵数量少，PPI的血浆半衰期短，仅对活化的质子泵产生抑制，而逃逸质子泵在PPI血药浓度下降后激活，导致PPI抑酸作用降低。②胃酸分泌有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌，午夜达到高峰。迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌，H2RA能降低基础胃酸的分泌，提示迷走神经和组胺的联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。③国外研究2发现，Hp阳性患者服用标准量奥美拉唑能有效控制胃酸，抑制NAB的发生，提示Hp感染可减少NAB发生的。其机制可能为Hp阳性者质子泵合成受到抑制，在PPI的作用消除后，其泌酸功能恢复大大延迟。④肝药酶CYP2C19的基因多态性是NAB发生的一个重要原因，其直接影响PPI的代谢，导致血药浓度变化。该酶在人体内存在基因多态性，即强代谢型EM和弱代谢型PM。第1代PPI中的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑以肝药酶CYP2C19为主要代谢途径，易受CYP2C19酶基因多态性的影响。而第2代PPI中埃索美拉唑主要通过CYP3A4酶途径代谢，受CYP2C19酶的影响相对较小。雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP2C19酶的影响。因而在强代谢型EM型个体中，可能正是由于PPI的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复，这也是导致NAB发生的原因之一。
3治疗措施
有研究认为3NAB与PPI剂量和服药方式关系明确，加大剂量或者改变服药方式可以减少pH<4.0的时间，但却仍不能完全克服NAB的发生。国外研究4倡议克服NAB的方法是在应用PPI的基础上，睡前加服小剂量的H2RA，以在不同环节同时抑酸，从而降低NAB的发生率。国内研究也得出相同结论。但也有研究5发现，H2RA对NAB的控制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会因H2RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，考虑可能与使用H2RA治疗后胃泌素含量升高有关。这种情况建议可采取间歇性或按需给药方式。
参考文献
[1]Kolesnikova，Beliaeva GS，Leonteva VA.Clinical signifi cance of“NAB”phenomenon in patients with duode nalulcer.Eksp Klin Gastroenterol，2008，4：9-11
[2]Kuroda M，Sasamura H，Kobayashi E，eta1.Glomernlar ex—pression of biglycan and decorin and urinary levels of decorin in primary omemlar disease.Clin Nephrol，2004，61（1）：7—16
[3]Shimatani T，Kuroiwa T，Moriwaki M，eta1.Acid—suppressive effects of various regimens of omeprazole in Helicobacter pylorinegative CYP2C19 homozygous extensive metabolizers：which regimen has the strongest effect？ Dig Dis Sci，2006，79：144—152
[4]Peghini PL.Katz PO，Castell DO.Ranitidine controls nocturnal gastric acid break through on omeprazole：a controlled study in normal subjects.l998；115（6）：1335-1339
[5]Fackler WK，Ours TM，Vaezi MF，eta1.Long term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid break through.Gastro—enterology，2002，l22：625-632