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【摘要】 目的：比较三维适形放疗（3D-CRT）联合化疗与单纯3D-CRT对食管癌患者的预后影响。方法：选取2010年7月-2014年5月本院肿瘤科收治的食管癌患者186例，根据患者所接受治疗方式的不同，分为单纯放疗组（单纯3D-CRT）和放化疗组（3D-CRT联合化疗），其中单纯放疗组89例，放化疗组97例，比较两组的短期疗效，不良反应发生率，1、3年局控率和生存率及生存质量。结果：放化疗组短期疗效，1、3年局控率和生存率及生存质量方面均高于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；放化疗组放射性食管炎、白细胞降低及恶心、呕吐方面高于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：3D-CRT联合化疗治疗食管癌疗效显著，短期疗效好，1、3年生存率高，生存质量好；放射性食管炎、白细胞降低及恶心、呕吐不良反应发生率增加，但可耐受可控制，值得临床推广普及。
【关键词】 三维适形放疗； 同期化疗； 食管癌； 预后
Effect of Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Chemotherapy and Three-dimensional Conformal Radiotherapy on the Prognosis of Esophageal Cancer/FANG Haicheng，CHEN Gangqun，PAN Xubin. //Medical Innovation of China，2017，14（35）：055-058
【Abstract】 Objective：To compare the effect of three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） combined with chemotherapy and 3D-CRT on the prognosis of patients with esophageal cancer.Method：From July 2010 to May 2014，186 patients with esophageal cancer treated in our hospital were selected.According to the different treatment methods，the patients were divided into radiotherapy alone group（3D-CRT，n=89） and radiotherapy and chemotherapy group（3D-CRT combined with chemotherapy，n=97）.The short-term efficacy，the incidence of adverse reactions，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of two groups were compared.Result：In the short-term curative effect，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The radiation esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy for esophageal cancer is effective，short-term effect is good，1，3-year survival rate are high，has a good quality of life.Radioactive esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting adverse reaction rate are increasing，but can be tolerable and control，it is worthy of clinical popularization.
【Key words】 Three-dimensional conformal radiotherapy； Concurrent chemotherapy； Esophageal cancer； Prognosis
First-author’s address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.015
食管癌在我國70%以上患者就诊时已是中晚期，对于该类患者目前国际上通用的治疗手段为局部放疗[1]，但资料显示单纯放疗5年生存率低于10%[2-3]，而且对于非手术治疗食管癌采用单纯放疗约80%的患者癌灶不能得到有效控制或复发。近年来临床上采用三维适形放疗（3D-CRT）联合化疗治疗中晚期或因其他原因而拒绝手术治疗的食管癌患者，取得了较好的效果[4-5]。本文回顾性分析单纯3D-CRT联合化疗与单纯3D-CRT对食管癌患者的预后影响，旨在为临床治疗提供参考依据，现报告如下 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年7月-2014年5月本院肿瘤科收治的食管癌患者186例，根据2010版中国非手术治疗食管癌临床分期标准，其中Ⅰ期40例，Ⅱ期76例，Ⅲ期70例，其中男117例，女69例，平均年龄（61.26±5.69）岁。纳入标准：（1）病理学组织学确诊为食管鳞状细胞癌；（2）Karnofsky评分≥70分，预计生存时间6个月以上者；（3）经过胸外科会诊确定无法行外科手术切除者；（4）因其他原因拒绝外科手术切除者；（5）既往无放化疗史；（6）患者签署知情同意书；（7）临床资料齐全。排除标准：（1）食管非鳞癌或重复癌；（2）有其他部位转移者；（3）有化疗药物过敏史者；（4）恶病质者；（5）肝肾功能不全者；（6）不愿接受研究者。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。根据治疗方式的不同，将患者分为单纯放疗（3D-CRT）组89例和放化疗组（3D-CRT联合化疗）97例，两组性别、临床分期、Karnofsky评分等临床资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 单纯放疗组 采用3D-CRT，患者仰卧位用Medtec热塑体膜固定，在体表进行标记，行5 mm层厚CT模拟定位扫描，扫描图像输入TPS（Version计划系统），由两名以上医师（至少一名副主任医师）共同勾画靶区；GTV为影像学、食管内镜所示的食管原发肿瘤；GTVND为临床诊断的转移淋巴结；CTV在GTV基础上宽度外扩0.5～0.8 cm，并做适当修改；沿食管长轴方向上下各外扩2～3 cm；PTV在CTV基础上三维外放5～10 mm。勾画相邻OAR，要求全肺V20<30%，脊髓Dmean<45 Gy，心脏Dmean<25 Gy。经TPS设计治疗计划，治疗计划要求PTV95%体积接受100%以上处方剂量照射，设3～5个共面野，1.8～2 Gy/次，5次/周，总D 60～66 Gy，直线加速器6MV-X射线实施治疗，见图1。
图1 食管癌放疗靶区勾画图
1.2.2 放化疗组 放疗与单纯放疗组的方案相同。同期两药联合化疗，紫杉醇联合铂类方案：紫杉醇注射液（北京协和，国药准字H10980069，
5 mL∶30 mg）175 mg/m2+注射用奈达铂（江苏奥赛康，国药准字H20064295，50 mg）/顺铂注射液（南京制药，国药淮字H20030675，20 mL∶20 mg）75 mg/m2，第
1天静脉注射；氟尿嘧啶联合铂类方案：氟尿嘧啶注射液（天津金耀，国药准字H31020593，
10 mL∶0.25 g）500 mg/m2第1～5天连续静脉输注+奈达铂/顺铂75 mg/m2；在放疗第1、28、49、70天应用，共四个周期。
1.3 观察指标与评定标准 近期疗效评价，1、3年局控率及生存率，不良反应发生率及生存质量。近期疗效评定采用实体瘤疗效评价标准RECIST（1.1版）[6-7]，即完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理性淋巴结短直径必须小于10 mm。部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病進展（PD）：以整个实验研究过程所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照直径和相对增加至少20%除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm（出现一个或多个新病灶也视为进展）。疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没有达到PR，增加的程度也没有达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。患者放疗末复查食管钡餐造影、胸及上腹CT等后行最终疗效。局部控制率=（总例数-疾病进展例数）/总例数×100%。参照RTOG常用毒性标准对不良反应进行评估，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、白细胞下降、红细胞下降、血小板下降及恶心呕吐。生活质量评估采用食管癌患者生活质量专用量表（QLQ-OES24），分别在治疗结束后1、3、6个月进行评估，分数越高表示患者生活质量越好。随访时间为36个月，若患者中途退出或者死亡则此例随访中止。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效比较 放化疗组的完全缓解率（CR）为23.7%，明显优于单纯放疗组15.7%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组1、3年局控率、生存率比较 放化疗组1、3年局控率及1、3年生存率均显著高于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
食管癌的二维放疗（2DRT）效果不佳，5年OS率仅8%～16%[8]。近年来研究发现，单纯3D-CRT的3年生存率仍处于30%左右的较低水平[9]。临床资料显示，放疗失败的主要原因是区域性复发和远处转移[10-11]。同步放化疗已成为非手术治疗食管癌的研究热点，王澜等[12]予食管癌同步放化疗，化疗为PF方案，3年OS率为45.6%。李巧巧等[13]对不能手术食管癌予同步放化疗，化疗采用DP方案，59例患者3年OS率为37%；国外前瞻性研究报道，在无法外科介入的患者中，放化疗联合治疗效果优于单纯放疗，能有效提高患者生存率、生存质量[14]。美国NCCN已将同步放化疗推荐为无法外科治疗的食管癌的标准治疗方案[15]。但是也有许多研究指出食管癌患者采用放化疗联合治疗不能有效提高生存率，得出不同的结论[16-17]。
目前食管癌常用的化疗药物包括铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类等，顺铂与5-氟尿嘧啶联合是食管癌最常用的方案，有报道显示其有效率为30%～50%[18]，奈达铂治疗食管癌的有效率可达51.7%，且较顺铂的胃肠道毒性和肾毒性更易耐受治疗，紫杉醇对食管癌有较高的有效率及放疗增敏作用。本研究采用紫杉醇联合铂类及氟尿嘧啶联合铂类的常用化疗方案，比较单纯3D-CRT和放疗同期化疗对中晚期食管癌患者预后的影响，结果显示放化疗组完全缓解率，客观有效率，1、3年局控率、生存率及生活质量方面均显著优于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），3年生存率为54.6%，与文献[19]报道结果相近。不良反应方面，放化疗组放射性食管炎、白细胞降低、恶心、呕吐均高于单纯放疗组（P<0.05），考虑由于化疗药物毒性所导致，但发生率及严重程度处于可控制范围内；放射性肺炎、红细胞降低、血小板降低发生率与单纯放疗组相似（P>0.05），这与文献[20]报道结果一致。同期化疗由于有骨髓抑制、消化道症状不良反应，有时患者难以耐受，且影响他们的生活质量。但熊伟民等[21]报道PF方案治疗的老年晚期食管癌患者临床近期疗效及生活质量均显著优于XELOX方案治疗者。本研究结果显示，在患者治疗结束后6个月生活质量评分明显优于单纯放疗组（P<0.05）。 综上所述，相比于单纯3D-CRT，放疗联合化疗可显著提高食管癌患者近期疗效、生存率及生活质量，值得临床推广。
参考文献
[1]李雪，章文成，赵路军，等.≥70岁食管癌根治性3DRT±化疗预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（2）：111-115.
[2]沈文斌，高红梅，祝淑钗，等.95例伴气管食管沟淋巴结转移食管癌三维放疗±化疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（2）：36-40.
[3]李晓宁，王澜，李春霄，等.三维适形放疗和放疗联合化疗对中晚期食管癌患者预后影响的比较[J].中国肿瘤临床，2016，43（3）：111-115.
[4]徐洪波，江浩，张亚军，等.三维适形放疗联合奥沙利铂加卡培他滨同步化疗治疗Ⅲ期食管癌的疗效[J].中国老年学杂志，2015，35（19）：5522-5524.
[5]张发恩，韦嵩，韦春琳，等，三维适形放疗联合奥沙利铂加卡培他滨同步化疗治疗食管癌的疗效分析[J].实用癌症杂志，2014，29（2）：174-176.
[6]肖泽芳.食管癌[A]//殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].
3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：598-620.
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[8]潘丁龙，李建成，杨燕，等.210例中晚期食管癌放化疗的预后因素分析[J].临床肿瘤学杂志，2015，20（2）：140-144.
[9]杜凯，刘英杰，杨新华，等.三维适形放疗同步XELOX方案治疗Ⅲ期食管癌的临床观察[J].重庆医学，2013，42（8）：901-903.
[10]夏铀铀，王磊，宋大安，等，放療联合雷替曲塞奥沙利铂同步治疗中晚期食管癌的Ⅱ期临床研究[J].中国肿瘤临床，2014，41（11）：716-719.
[11]范瑞华，张铁成，姚榕，等.三维适形放疗联合小剂量多西他赛+顺铂治疗晚期食管癌患者近期疗效和安全性[J].疑难病杂志，2015，14（11）：1118-1121.
[12]王澜，王军，韩春，等.食管癌同期放化疗的价值研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2011，20（4）：291-295.
[13]李巧巧，胡永红，刘孟忠，等.放疗同期多西紫杉醇和顺铂化疗不能手术食管癌的疗效观察[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18（5）：379-382.
[14]刘小群，乔田奎.三维适形放疗同步替吉奥治疗老年局部晚期食管癌效果观察[J].中国综合临床，2014，30（z1）：23-25.
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[16]蔡君东，刘晶，曾淑超，等.三维适形放疗不同联合方式治疗中晚期食管癌的对比研究[J].东南大学学报：医学版，2014，33（1）：40-44.
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[18]张伟，吴磊，樊林.三维适形放疗与调强放疗对上段食管癌中的疗效及剂量学分析[J].实用癌症杂志，2015，30（5）：729-732.
[19]邱恩毅，赵喜越，金璋，等.三维适形放疗同步替吉奥治疗中国老年食管癌的荟萃分析[J].肿瘤学杂志，2015，21（10）：819-827.
[20]段伟，刘宁宁，高娜，等.老年食管癌三维适形放疗与调强放疗同步奈达铂化疗疗效观察[J].现代医学，2015，43（2）：187-190.
[21]熊伟民，李明峰，席素娟.三维适形放疗同步化疗对中晚期食管癌患者生存质量影响的临床研究[J].实用癌症杂志，2014，29（12）：1553-1555.
（收稿日期：2017-06-27） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 三维适形放疗； 同期化疗； 食管癌； 预后
Effect of Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Chemotherapy and Three-dimensional Conformal Radiotherapy on the Prognosis of Esophageal Cancer/FANG Haicheng，CHEN Gangqun，PAN Xubin. //Medical Innovation of China，2017，14（35）：055-058
【Abstract】 Objective：To compare the effect of three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） combined with chemotherapy and 3D-CRT on the prognosis of patients with esophageal cancer.Method：From July 2010 to May 2014，186 patients with esophageal cancer treated in our hospital were selected.According to the different treatment methods，the patients were divided into radiotherapy alone group（3D-CRT，n=89） and radiotherapy and chemotherapy group（3D-CRT combined with chemotherapy，n=97）.The short-term efficacy，the incidence of adverse reactions，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of two groups were compared.Result：In the short-term curative effect，1，3 years of local control rate，survival rate and quality of life of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The radiation esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting of radiotherapy and chemotherapy group were higher than those of radiotherapy alone group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy for esophageal cancer is effective，short-term effect is good，1，3-year survival rate are high，has a good quality of life.Radioactive esophagitis，leukopenia and nausea，vomiting adverse reaction rate are increasing，but can be tolerable and control，it is worthy of clinical popularization.
【Key words】 Three-dimensional conformal radiotherapy； Concurrent chemotherapy； Esophageal cancer； Prognosis
First-author’s address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.015
食管癌在我國70%以上患者就诊时已是中晚期，对于该类患者目前国际上通用的治疗手段为局部放疗[1]，但资料显示单纯放疗5年生存率低于10%[2-3]，而且对于非手术治疗食管癌采用单纯放疗约80%的患者癌灶不能得到有效控制或复发。近年来临床上采用三维适形放疗（3D-CRT）联合化疗治疗中晚期或因其他原因而拒绝手术治疗的食管癌患者，取得了较好的效果[4-5]。本文回顾性分析单纯3D-CRT联合化疗与单纯3D-CRT对食管癌患者的预后影响，旨在为临床治疗提供参考依据，现报告如下 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年7月-2014年5月本院肿瘤科收治的食管癌患者186例，根据2010版中国非手术治疗食管癌临床分期标准，其中Ⅰ期40例，Ⅱ期76例，Ⅲ期70例，其中男117例，女69例，平均年龄（61.26±5.69）岁。纳入标准：（1）病理学组织学确诊为食管鳞状细胞癌；（2）Karnofsky评分≥70分，预计生存时间6个月以上者；（3）经过胸外科会诊确定无法行外科手术切除者；（4）因其他原因拒绝外科手术切除者；（5）既往无放化疗史；（6）患者签署知情同意书；（7）临床资料齐全。排除标准：（1）食管非鳞癌或重复癌；（2）有其他部位转移者；（3）有化疗药物过敏史者；（4）恶病质者；（5）肝肾功能不全者；（6）不愿接受研究者。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。根据治疗方式的不同，将患者分为单纯放疗（3D-CRT）组89例和放化疗组（3D-CRT联合化疗）97例，两组性别、临床分期、Karnofsky评分等临床资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 单纯放疗组 采用3D-CRT，患者仰卧位用Medtec热塑体膜固定，在体表进行标记，行5 mm层厚CT模拟定位扫描，扫描图像输入TPS（Version计划系统），由两名以上医师（至少一名副主任医师）共同勾画靶区；GTV为影像学、食管内镜所示的食管原发肿瘤；GTVND为临床诊断的转移淋巴结；CTV在GTV基础上宽度外扩0.5～0.8 cm，并做适当修改；沿食管长轴方向上下各外扩2～3 cm；PTV在CTV基础上三维外放5～10 mm。勾画相邻OAR，要求全肺V20<30%，脊髓Dmean<45 Gy，心脏Dmean<25 Gy。经TPS设计治疗计划，治疗计划要求PTV95%体积接受100%以上处方剂量照射，设3～5个共面野，1.8～2 Gy/次，5次/周，总D 60～66 Gy，直线加速器6MV-X射线实施治疗，见图1。
图1 食管癌放疗靶区勾画图
1.2.2 放化疗组 放疗与单纯放疗组的方案相同。同期两药联合化疗，紫杉醇联合铂类方案：紫杉醇注射液（北京协和，国药准字H10980069，
5 mL∶30 mg）175 mg/m2+注射用奈达铂（江苏奥赛康，国药准字H20064295，50 mg）/顺铂注射液（南京制药，国药淮字H20030675，20 mL∶20 mg）75 mg/m2，第
1天静脉注射；氟尿嘧啶联合铂类方案：氟尿嘧啶注射液（天津金耀，国药准字H31020593，
10 mL∶0.25 g）500 mg/m2第1～5天连续静脉输注+奈达铂/顺铂75 mg/m2；在放疗第1、28、49、70天应用，共四个周期。
1.3 观察指标与评定标准 近期疗效评价，1、3年局控率及生存率，不良反应发生率及生存质量。近期疗效评定采用实体瘤疗效评价标准RECIST（1.1版）[6-7]，即完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理性淋巴结短直径必须小于10 mm。部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病進展（PD）：以整个实验研究过程所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照直径和相对增加至少20%除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm（出现一个或多个新病灶也视为进展）。疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没有达到PR，增加的程度也没有达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。患者放疗末复查食管钡餐造影、胸及上腹CT等后行最终疗效。局部控制率=（总例数-疾病进展例数）/总例数×100%。参照RTOG常用毒性标准对不良反应进行评估，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、白细胞下降、红细胞下降、血小板下降及恶心呕吐。生活质量评估采用食管癌患者生活质量专用量表（QLQ-OES24），分别在治疗结束后1、3、6个月进行评估，分数越高表示患者生活质量越好。随访时间为36个月，若患者中途退出或者死亡则此例随访中止。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效比较 放化疗组的完全缓解率（CR）为23.7%，明显优于单纯放疗组15.7%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组1、3年局控率、生存率比较 放化疗组1、3年局控率及1、3年生存率均显著高于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
食管癌的二维放疗（2DRT）效果不佳，5年OS率仅8%～16%[8]。近年来研究发现，单纯3D-CRT的3年生存率仍处于30%左右的较低水平[9]。临床资料显示，放疗失败的主要原因是区域性复发和远处转移[10-11]。同步放化疗已成为非手术治疗食管癌的研究热点，王澜等[12]予食管癌同步放化疗，化疗为PF方案，3年OS率为45.6%。李巧巧等[13]对不能手术食管癌予同步放化疗，化疗采用DP方案，59例患者3年OS率为37%；国外前瞻性研究报道，在无法外科介入的患者中，放化疗联合治疗效果优于单纯放疗，能有效提高患者生存率、生存质量[14]。美国NCCN已将同步放化疗推荐为无法外科治疗的食管癌的标准治疗方案[15]。但是也有许多研究指出食管癌患者采用放化疗联合治疗不能有效提高生存率，得出不同的结论[16-17]。
目前食管癌常用的化疗药物包括铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类等，顺铂与5-氟尿嘧啶联合是食管癌最常用的方案，有报道显示其有效率为30%～50%[18]，奈达铂治疗食管癌的有效率可达51.7%，且较顺铂的胃肠道毒性和肾毒性更易耐受治疗，紫杉醇对食管癌有较高的有效率及放疗增敏作用。本研究采用紫杉醇联合铂类及氟尿嘧啶联合铂类的常用化疗方案，比较单纯3D-CRT和放疗同期化疗对中晚期食管癌患者预后的影响，结果显示放化疗组完全缓解率，客观有效率，1、3年局控率、生存率及生活质量方面均显著优于单纯放疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），3年生存率为54.6%，与文献[19]报道结果相近。不良反应方面，放化疗组放射性食管炎、白细胞降低、恶心、呕吐均高于单纯放疗组（P<0.05），考虑由于化疗药物毒性所导致，但发生率及严重程度处于可控制范围内；放射性肺炎、红细胞降低、血小板降低发生率与单纯放疗组相似（P>0.05），这与文献[20]报道结果一致。同期化疗由于有骨髓抑制、消化道症状不良反应，有时患者难以耐受，且影响他们的生活质量。但熊伟民等[21]报道PF方案治疗的老年晚期食管癌患者临床近期疗效及生活质量均显著优于XELOX方案治疗者。本研究结果显示，在患者治疗结束后6个月生活质量评分明显优于单纯放疗组（P<0.05）。 综上所述，相比于单纯3D-CRT，放疗联合化疗可显著提高食管癌患者近期疗效、生存率及生活质量，值得临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2017-06-27） （本文编辑：程旭然）