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【摘要】 目的：探討正位无创助产技术应用于高龄初产妇自然顺产的母婴结局及性生活质量的影响。方法：选取本院2015年1月-2017年12月入住产科的自然分娩的高龄初产妇62例，采用红篮球法将产妇分为观察组（31例）、对照组（31例）。观察组采用正位无创助产技术，对照组采用传统助产方式。对比两组产妇及新生儿情况，并于分娩后6个月对两组性生活质量进行评估。结果：观察组会阴侧切率为0，明显低于对照组100%（P<0.01）;观察组会阴裂伤程度明显高于对照组（P<0.01），两组会阴肿胀发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组新生儿1、5 min的Apgar评分明显优于对照组（P<0.05）;观察组产妇产后6个月女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）除性高潮外各维度评分及总分均明显高于对照组（P<0.01）;观察组产后6个月女性性苦恼量表（female sexual distress scale-recised，FSDS-R）总分明显低于对照组（P<0.01）;结论：正位无创助产技术适用于高龄初产妇，能够有效减少会阴侧切风险，但会造成Ⅰ度会阴裂伤，有助于改善新生儿评分及产妇产后的性生活质量，降低产妇性苦恼程度，对高龄初产妇及其新生儿有积极影响。
【关键词】 无创助产; 高龄初产妇; 分娩; 性生活质量
Effect of Non-invasive Midwifery on Maternal and Infant Outcomes and Quality of Sexual Life in Elderly Primipara/MENG Xin.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-101
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of orthotopic non-invasive midwifery on maternal and infant outcomes and quality of sexual life in elderly primipara.Method：62 elderly primipara admitted to obstetrics from January 2015 to December 2017 were selected and divided into observation group（31 cases）and control group（31 cases）by red basketball method.The observation group adopted orthotopic non-invasive midwifery and the control group adopted traditional midwifery.The situation of parturients and newborns in the two groups were compared，and the quality of sexual life in the two groups were evaluated at 6 months after delivery.Result：The rate of perineal lateral resection in observation group was 0 significantly lower than 100% in control group（P<0.01）.The degree of perineal laceration in observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.There was no significant difference in the incidence of perineal swelling between the two groups（P>0.05）.The Apgar scores of neonates in observation group at 1 min and 5 min were significantly better than those in control group（P<0.05）.The female sexual function index（FSFI）scores and total scores of all dimensions except orgasm at 6 months after delivery in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01），and the total score of female sexual distress scale-recised（FSDS-R）in the observation group was significantly lower than that in the control group at 6 months after delivery（P<0.01）.Conclusion：The technique of orthotopic non-invasive midwifery can effectively reduce the risk of perineal lateral incision，but it will result in Ⅰ degree perineal laceration.It is helpful to improve neonatal score and the quality of postpartum sex life，and reduce the degree of sexual distress of pregnant women.It has a positive effect on the elderly primipara and their newborns. 【Key words】 Noninvasive midwifery; Elderly primipara; Delivery; Quality of sexual life
First-author’s address：Jiamusi Maternal and Child Health Hospital，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.025
高龄产妇阴道弹性下降、宫颈较为坚韧，宫口扩张相对较慢，骨骼灵活度、体力都相对变差，其自然生产相对比较困难，产后恢复也比较慢[1]。自然顺产是高龄初产妇的首选生产方式[2-3]。无创助产技术被认为是降低会阴裂伤及剖宫产的有效方式[4]。而自然分娩中，产妇的会阴裂伤是对产妇的性生活质量影响最为严重的一个环节[5]。尤其是高龄初产妇在自然分娩中进行侧切的产妇，其性生活质量影响程度更为严重[6]。无创助产技术能够改善母婴结局，有利于提高性生活质量及新生儿评分，但缺乏针对高龄初产妇的专项研究。因此，有必要明确高龄初产妇是否适用于无创助产技术，同时明确无创助产技术对于高龄初产妇的分娩后性生活质量及母婴结局的影响，以利于临床应用。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年12月本院入住產科的自然分娩的高龄初产妇62例，采用红篮球法将产妇分为观察组（31例）、对照组
（31例）。纳入标准：（1）年龄≥35岁;（2）初产妇;（3）夫妻关系正常且非态度异常产妇。排除标准：
（1）有明确剖宫产指征产妇;（2）双胎或多胎妊娠产妇;（3）超重及肥胖产妇。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用传统助产技术，当产妇具备自然顺产条件，宫口开全时送入产房，常规消毒会阴及臂下垫床面大单，取仰卧位，双腿屈曲分开后将足搭放在脚架上，指导产妇正确运用腹压，用手进行会阴保护等常规助产方式。
1.2.2 观察组 采用正位无创助产技术，当产妇具备自然顺产条件，宫口开全时送入产房，把产床床头抬高，产妇取半卧位，指导产妇正确运用腹压，消毒铺巾方式同对照组，胎头拨露后，助产士把下半段的产床及时撤出，正面朝向产妇做好接生准备，在分娩过程中，助产士的手与产妇会阴无接触，当胎头拨露4～5 cm会阴后联合紧张时，宫缩时助产士单手或双手放在胎儿的头部控制胎头娩出速度，间歇时放松，并积极地在分娩过程中与产妇沟通使其配合用力，指导产妇宫缩时张口哈气，间歇时用力，控制胎头在宫缩间歇时缓缓娩出，胎头娩出后及时清理口鼻分泌物及羊水，不要急于娩肩，等待下一次宫缩，在宫缩间歇时，双手托住胎头，指导产妇均匀用力使胎肩自然旋转缓慢娩出，直至胎儿全部娩出后将新生儿放置于产妇下腹部，然后把脐带剪断。
1.3 观察指标与判定标准 生产情况：（1）会阴裂伤。根据《妇产科学》中诊断标准判定产妇会阴裂伤程度，裂伤程度分无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤、Ⅳ度裂伤。（2）会阴肿胀。依据产妇产后会阴部发生急性肿胀、疼痛纳入观察。（3）会阴侧切。将产程需求进行会阴侧切术的患者纳入统计。（4）新生儿评分：采用Apgar评分，依据新生儿皮肤颜色、呼吸、心率、肌张力及运动、喉反射5个项目进行评分，每个项目0～2分，总分0～10分，8～10分为正常、4～7分为轻度窒息、0～3分为重度窒息。（5）分娩后生活质量：采用女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）及女性性苦恼量表（female sexual distress scale-recised，FSDS-R）进行评测，FSFI量表涉及19个问题，
6个维度（性欲评分范围1～5分、性唤起评分范围0～5分、性高潮评分范围0～5分、阴道润滑度评分范围0～5分、性满意度评分范围0～5分、性交痛评分范围0～5分），各维度分数相加计为总分，总分<26.55分视为性功能障碍。得分越高性生活质量越高;FSDS-R量表13个项目，每个项目自从不
（0分）至总是（4分）。总分0～52分，≥13分为存在性苦恼，分值越高性苦恼越严重。均于产妇出院6个月时进行评测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组，年龄35～39岁，平均（37.18±1.45）岁，孕36～41周，平均（38.27±1.74）周，彩超预估新生儿体质量2 400～
3 900 g，平均（3 054.60±424.08）g。对照组，年龄36～40岁，平均（38.45±1.32）岁，孕37～41周，平均（38.77±1.46）周，彩超预估新生儿体质量
2 400～4 000 g，平均（3 183.48±479.78）g，两组年龄、孕周、胎儿预估体质量一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组生产情况比较 观察组会阴侧切率明显低于对照组（P<0.01）;观察组会阴裂伤程度明显高于对照组（P<0.01）;两组会阴肿胀发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组新生儿评分比较 观察组新生儿1 min、
5 min的Apgar评分明显优于对照组（P<0.05）;
见表2。 2.4 两组FSFI量表及FSDS-R量表评分比较 观察组产妇产后6个月FSFI量表除性高潮外各维度评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）;观察组产后6个月FSDS-R量表总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组性高潮评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）见表3。
3 讨论
随着循证医学的迅速发展，越来越多的学者开始质疑传统的“会阴切开术”的理论基础[7-8]。多项研究显示，无指征而常规采用会阴侧切术益处甚微[9-10]。在采用会阴侧切术前应该对产妇及新生儿情况全面评估，尤其是针对高龄初产妇[11]。受到年龄、体内内分泌的影响，其早产及妊娠期合并症发生率高，且心理压力大，剖宫产率高[12]。有研究显示，高龄剖宫产容易引起新生儿将来出现注意力障碍，而且容易造成产妇的慢性腰痛[13-14]。因此，高龄初产妇也应以自然顺产为首选。但是受到高龄初产妇的宫颈相对坚韧，需要会阴侧切的产妇相对较多，而且更容易产生会阴裂伤，容易降低产妇产后的性生活质量及提高新生儿窒息发生率。
正位无创助产技术采用自由体位分娩，自发屏气用力，限制会阴侧切，不进行会阴保护，避免腹部加压，运用正位接生，在接生的过程中强调助产者与产妇相互配合，在这个过程中可以采用拉玛泽呼吸法帮助产妇顺利娩出胎儿[15-16]。能够有效避免手法扩张阴道造成会阴裂伤风险[17]。同时，让胎儿自然、缓慢地自阴道顺利滑出，促进会阴扩张充分，进一步降低会阴损伤程度[18]。因此，本研究结果中，观察组会阴裂伤程度仅限于Ⅰ度，虽然与对照组相比，增加了裂伤风险，但是避免了侧切风险，对患者预后的性生活质量影响更小。本研究结果中对会阴裂伤的观察可知，采用正位无创助产技术对于高龄初产妇的干预效果优于常规助产更佳，安全性
更高。
本研究结果显示，观察组新生儿1、5 min的Apgar评分均明显优于对照组（P<0.05）;由于正位无创助产技术在新生儿经产道娩出过程中，仅需要控制胎头娩出速度，避免娩出过快，受到缓慢均匀的产道挤压，避免娩出过快，使产妇会阴得以充分扩张，减少助产士的过度干预，降低新生儿窒息程度，提高了新生儿评分。而且观察组产妇产后6个月FSFI量表除性高潮外各维度评分及总分均明显高于对照组（P<0.01）;观察组产后6个月FSDS-R量表总分明显低于对照组（P<0.01）;无论会阴裂伤还是会阴侧切均会造成会阴部的肌肉、肌纤维、神经损伤，均可影响性生活质量，严重者甚至会引起盆底功能障碍性疾病。会阴部会存在不同程度疼痛，因此，造成分娩后性生活质量下降，但Ⅰ度裂伤患者恢复效果更优[19-20]。FSFI量表涉及6个维度，其中性欲、性唤起、阴道润滑度、性满意度、性交痛均受到会阴裂伤或侧切引起的疼痛影响较大，有效避免会阴侧切能够提高产妇产后的性生活质量，因此，FSDS-R量表评分会随之升高;而性苦恼主要来源于产后会阴疼痛，会阴侧切及裂伤等，但轻度的会阴裂伤愈合更快，产妇预后更佳。基于轻度（Ⅰ、Ⅱ度）自然撕裂对于盆底肌的伤害更小、需要缝合少、愈合更快。但是，两组性高潮评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此，也可以看出无论何种助产方式对性高潮的影响均无差异，究其原因可能与性高潮的影响因素相关。
综上所述，采用正位无创助产技术应用于高龄初产妇有利于降低会阴裂伤风险，避免会阴侧切，改善新生儿评分及产妇产后的性生活质量，降低产妇性苦恼程度，对高龄初产妇及其新生儿均具有积极影响。
参考文献
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【关键词】 无创助产; 高龄初产妇; 分娩; 性生活质量
Effect of Non-invasive Midwifery on Maternal and Infant Outcomes and Quality of Sexual Life in Elderly Primipara/MENG Xin.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-101
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of orthotopic non-invasive midwifery on maternal and infant outcomes and quality of sexual life in elderly primipara.Method：62 elderly primipara admitted to obstetrics from January 2015 to December 2017 were selected and divided into observation group（31 cases）and control group（31 cases）by red basketball method.The observation group adopted orthotopic non-invasive midwifery and the control group adopted traditional midwifery.The situation of parturients and newborns in the two groups were compared，and the quality of sexual life in the two groups were evaluated at 6 months after delivery.Result：The rate of perineal lateral resection in observation group was 0 significantly lower than 100% in control group（P<0.01）.The degree of perineal laceration in observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.There was no significant difference in the incidence of perineal swelling between the two groups（P>0.05）.The Apgar scores of neonates in observation group at 1 min and 5 min were significantly better than those in control group（P<0.05）.The female sexual function index（FSFI）scores and total scores of all dimensions except orgasm at 6 months after delivery in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01），and the total score of female sexual distress scale-recised（FSDS-R）in the observation group was significantly lower than that in the control group at 6 months after delivery（P<0.01）.Conclusion：The technique of orthotopic non-invasive midwifery can effectively reduce the risk of perineal lateral incision，but it will result in Ⅰ degree perineal laceration.It is helpful to improve neonatal score and the quality of postpartum sex life，and reduce the degree of sexual distress of pregnant women.It has a positive effect on the elderly primipara and their newborns. 【Key words】 Noninvasive midwifery; Elderly primipara; Delivery; Quality of sexual life
First-author’s address：Jiamusi Maternal and Child Health Hospital，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.025
高龄产妇阴道弹性下降、宫颈较为坚韧，宫口扩张相对较慢，骨骼灵活度、体力都相对变差，其自然生产相对比较困难，产后恢复也比较慢[1]。自然顺产是高龄初产妇的首选生产方式[2-3]。无创助产技术被认为是降低会阴裂伤及剖宫产的有效方式[4]。而自然分娩中，产妇的会阴裂伤是对产妇的性生活质量影响最为严重的一个环节[5]。尤其是高龄初产妇在自然分娩中进行侧切的产妇，其性生活质量影响程度更为严重[6]。无创助产技术能够改善母婴结局，有利于提高性生活质量及新生儿评分，但缺乏针对高龄初产妇的专项研究。因此，有必要明确高龄初产妇是否适用于无创助产技术，同时明确无创助产技术对于高龄初产妇的分娩后性生活质量及母婴结局的影响，以利于临床应用。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年12月本院入住產科的自然分娩的高龄初产妇62例，采用红篮球法将产妇分为观察组（31例）、对照组
（31例）。纳入标准：（1）年龄≥35岁;（2）初产妇;（3）夫妻关系正常且非态度异常产妇。排除标准：
（1）有明确剖宫产指征产妇;（2）双胎或多胎妊娠产妇;（3）超重及肥胖产妇。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用传统助产技术，当产妇具备自然顺产条件，宫口开全时送入产房，常规消毒会阴及臂下垫床面大单，取仰卧位，双腿屈曲分开后将足搭放在脚架上，指导产妇正确运用腹压，用手进行会阴保护等常规助产方式。
1.2.2 观察组 采用正位无创助产技术，当产妇具备自然顺产条件，宫口开全时送入产房，把产床床头抬高，产妇取半卧位，指导产妇正确运用腹压，消毒铺巾方式同对照组，胎头拨露后，助产士把下半段的产床及时撤出，正面朝向产妇做好接生准备，在分娩过程中，助产士的手与产妇会阴无接触，当胎头拨露4～5 cm会阴后联合紧张时，宫缩时助产士单手或双手放在胎儿的头部控制胎头娩出速度，间歇时放松，并积极地在分娩过程中与产妇沟通使其配合用力，指导产妇宫缩时张口哈气，间歇时用力，控制胎头在宫缩间歇时缓缓娩出，胎头娩出后及时清理口鼻分泌物及羊水，不要急于娩肩，等待下一次宫缩，在宫缩间歇时，双手托住胎头，指导产妇均匀用力使胎肩自然旋转缓慢娩出，直至胎儿全部娩出后将新生儿放置于产妇下腹部，然后把脐带剪断。
1.3 观察指标与判定标准 生产情况：（1）会阴裂伤。根据《妇产科学》中诊断标准判定产妇会阴裂伤程度，裂伤程度分无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤、Ⅳ度裂伤。（2）会阴肿胀。依据产妇产后会阴部发生急性肿胀、疼痛纳入观察。（3）会阴侧切。将产程需求进行会阴侧切术的患者纳入统计。（4）新生儿评分：采用Apgar评分，依据新生儿皮肤颜色、呼吸、心率、肌张力及运动、喉反射5个项目进行评分，每个项目0～2分，总分0～10分，8～10分为正常、4～7分为轻度窒息、0～3分为重度窒息。（5）分娩后生活质量：采用女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）及女性性苦恼量表（female sexual distress scale-recised，FSDS-R）进行评测，FSFI量表涉及19个问题，
6个维度（性欲评分范围1～5分、性唤起评分范围0～5分、性高潮评分范围0～5分、阴道润滑度评分范围0～5分、性满意度评分范围0～5分、性交痛评分范围0～5分），各维度分数相加计为总分，总分<26.55分视为性功能障碍。得分越高性生活质量越高;FSDS-R量表13个项目，每个项目自从不
（0分）至总是（4分）。总分0～52分，≥13分为存在性苦恼，分值越高性苦恼越严重。均于产妇出院6个月时进行评测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组，年龄35～39岁，平均（37.18±1.45）岁，孕36～41周，平均（38.27±1.74）周，彩超预估新生儿体质量2 400～
3 900 g，平均（3 054.60±424.08）g。对照组，年龄36～40岁，平均（38.45±1.32）岁，孕37～41周，平均（38.77±1.46）周，彩超预估新生儿体质量
2 400～4 000 g，平均（3 183.48±479.78）g，两组年龄、孕周、胎儿预估体质量一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组生产情况比较 观察组会阴侧切率明显低于对照组（P<0.01）;观察组会阴裂伤程度明显高于对照组（P<0.01）;两组会阴肿胀发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组新生儿评分比较 观察组新生儿1 min、
5 min的Apgar评分明显优于对照组（P<0.05）;
见表2。 2.4 两组FSFI量表及FSDS-R量表评分比较 观察组产妇产后6个月FSFI量表除性高潮外各维度评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）;观察组产后6个月FSDS-R量表总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组性高潮评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）见表3。
3 讨论
随着循证医学的迅速发展，越来越多的学者开始质疑传统的“会阴切开术”的理论基础[7-8]。多项研究显示，无指征而常规采用会阴侧切术益处甚微[9-10]。在采用会阴侧切术前应该对产妇及新生儿情况全面评估，尤其是针对高龄初产妇[11]。受到年龄、体内内分泌的影响，其早产及妊娠期合并症发生率高，且心理压力大，剖宫产率高[12]。有研究显示，高龄剖宫产容易引起新生儿将来出现注意力障碍，而且容易造成产妇的慢性腰痛[13-14]。因此，高龄初产妇也应以自然顺产为首选。但是受到高龄初产妇的宫颈相对坚韧，需要会阴侧切的产妇相对较多，而且更容易产生会阴裂伤，容易降低产妇产后的性生活质量及提高新生儿窒息发生率。
正位无创助产技术采用自由体位分娩，自发屏气用力，限制会阴侧切，不进行会阴保护，避免腹部加压，运用正位接生，在接生的过程中强调助产者与产妇相互配合，在这个过程中可以采用拉玛泽呼吸法帮助产妇顺利娩出胎儿[15-16]。能够有效避免手法扩张阴道造成会阴裂伤风险[17]。同时，让胎儿自然、缓慢地自阴道顺利滑出，促进会阴扩张充分，进一步降低会阴损伤程度[18]。因此，本研究结果中，观察组会阴裂伤程度仅限于Ⅰ度，虽然与对照组相比，增加了裂伤风险，但是避免了侧切风险，对患者预后的性生活质量影响更小。本研究结果中对会阴裂伤的观察可知，采用正位无创助产技术对于高龄初产妇的干预效果优于常规助产更佳，安全性
更高。
本研究结果显示，观察组新生儿1、5 min的Apgar评分均明显优于对照组（P<0.05）;由于正位无创助产技术在新生儿经产道娩出过程中，仅需要控制胎头娩出速度，避免娩出过快，受到缓慢均匀的产道挤压，避免娩出过快，使产妇会阴得以充分扩张，减少助产士的过度干预，降低新生儿窒息程度，提高了新生儿评分。而且观察组产妇产后6个月FSFI量表除性高潮外各维度评分及总分均明显高于对照组（P<0.01）;观察组产后6个月FSDS-R量表总分明显低于对照组（P<0.01）;无论会阴裂伤还是会阴侧切均会造成会阴部的肌肉、肌纤维、神经损伤，均可影响性生活质量，严重者甚至会引起盆底功能障碍性疾病。会阴部会存在不同程度疼痛，因此，造成分娩后性生活质量下降，但Ⅰ度裂伤患者恢复效果更优[19-20]。FSFI量表涉及6个维度，其中性欲、性唤起、阴道润滑度、性满意度、性交痛均受到会阴裂伤或侧切引起的疼痛影响较大，有效避免会阴侧切能够提高产妇产后的性生活质量，因此，FSDS-R量表评分会随之升高;而性苦恼主要来源于产后会阴疼痛，会阴侧切及裂伤等，但轻度的会阴裂伤愈合更快，产妇预后更佳。基于轻度（Ⅰ、Ⅱ度）自然撕裂对于盆底肌的伤害更小、需要缝合少、愈合更快。但是，两组性高潮评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此，也可以看出无论何种助产方式对性高潮的影响均无差异，究其原因可能与性高潮的影响因素相关。
综上所述，采用正位无创助产技术应用于高龄初产妇有利于降低会阴裂伤风险，避免会阴侧切，改善新生儿评分及产妇产后的性生活质量，降低产妇性苦恼程度，对高龄初产妇及其新生儿均具有积极影响。
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