论文部分内容阅读
【摘 要】总结了1例高龄女性脑出血合并胫腓骨骨折的护理。护理要点包括：严密观察生命体征及意识状态的变化，颅内高压的监测与护理，对并发症如肺部感染及高热的预防及护理，胫腓骨骨折的护理。
【关键词】脑出血；胫腓骨骨折；并发症；护理
脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血，占全部脑卒中的10%到30%，急性期病死率达到30%到40%，是病死率最高的脑卒中类型[1]。常在活动后或情绪激动时发病，且发病急、病情重，患者常出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，继而出现意识改变，昏迷不醒，半身不遂，大小便失禁等症状，大部分人致残或出现较严重的后遗症，是直接威胁到中老年人健康和生活质量的神经内科常见病。对于脑出血急性期入院的患者应该采取积极、有效、及时的治疗及护理措施，对减少合并症的发生及降低死亡率和残疾率，提高治愈率有重要的意义[2]。我科在2013年4月16日收治1例高龄急性脑出血合并左下肢胫腓骨骨折女性患者，经过积极的治疗及护理，患者病情得到明显控制，症状逐渐好转，经过27d的治疗和护理，患者病情稳定出院。
1 临床资料
患者唐某，女，85岁，于2013年4月16日上午11时上厕所时突然出现头晕、头痛伴左侧肢体乏力明显，不慎摔倒，随后出现恶心、呕吐胃内容物。于我院急诊就诊，测血压195/100mmHg，头颅CT示：右侧基底节区、丘脑出血，并溃入第三脑室及右侧侧脑室。查体见：神志清楚，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左侧上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力检查不能配合，痛觉消失，左下肢胫腓骨中端可见明显皮下出血及肿胀。X片提示：左侧胫骨中下段骨折，左侧腓骨小头骨折。病程中出现体温升高，波动于38℃至40℃之间。经过脱水降颅压，改善脑部循环、防治感染等治疗及精心护理下，患者病情逐渐平稳，于2013年5月13日出院。
2 护理
2.1 及早建立静脉通道及各种管道
在急性脑出血患者的治疗和抢救过程中，能否及早的建立各种管道，并且使各种管道各置其位，各司其职，关系到抢救治疗的成败[3]。本例患者为高龄女性，血管条件较差，补液困难，为方便补液及早进行了锁骨下静脉置管术。患者疾病初期处于昏迷状态且有吞咽困难症状，加之应用大量脱水药物后易造成脱水，故予以留置胃管，维持营养及水和电解质的平衡。患者尿液较多且小便失禁，予以导尿并留置尿管。护理以上各管道时，需要保证各管道进出通畅，并经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落或受压，妥善固定各导管，防止导管脱出或误拔，并保持管道清洁，避免污染和继发性感染。并做好交接班工作。
2.2 严密观察生命体征及意识状态的变化
在急性脑出血病人的护理中，首先要严密观察病人的意识状态、瞳孔、体温、血压、呼吸、脉搏和体温。脑出血的患者多伴有不同程度的意识障碍，通过简单的对话如询问姓名，以及观察角膜反射、压眶反射等来判断意识障碍的程度及预后的好坏，并使用格拉斯昏迷评分量表[4]，根据不同的情况制定相应的针对性的护理措施，病人出现意识障碍加重或者烦躁不安等症状时，要同时注意观察瞳孔是否等大等圆及对光反射情况，注意是否可能出现颅内再出血，血壓升高，颅内高压等症状。血压过高或过低均会影响脑功能，过高或过低均应及时通知医生进行处理。观察呼吸的变化则可对出血部位的估计提供有价值的诊断依据，如中脑受压为潮式呼吸，延髓受压为叹息样呼吸。
2.3 颅内高压的监测与护理
急性脑出血患者由于脑水肿在短期内逐渐加重并达到高峰，会出现头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，如不及时处理会引起脑疝进而危及生命。所以，在护理过程中应严密监测生命体征及意识、瞳孔的变化，观察患者是否有剧烈头痛，喷射样或频繁呕吐，一侧瞳孔散大，意识障碍程度加重等脑疝形成的先兆表现。如出现血压急剧升高，瞳孔先缩小后散大或双侧不等大，呼吸或心跳减慢等症状则考虑脑疝形成，应及时通知医生进行处理，同时应保持患者呼吸道通畅，给予吸氧，并将床头摇高15°至30°，以减轻脑水肿，降低颅内压。
2.4 保持呼吸道通畅
急性脑出血患者多伴有嗜睡以致昏迷等不同程度的意识障碍。护理时应将昏迷的病人头偏向一侧，及时吸出口腔内分泌物及呕吐物，防止发生窒息危险。口腔及呼吸道分泌物较多时应及时给予吸痰，防止呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，并持续低流量吸氧，改善大脑和心脏的缺血，必要时可气管切开[5]。
2.5 并发症的护理
2.5.1 上消化道出血
急性脑出血患者尤其是高血压性脑出血患者易发生胃肠道应激性溃疡，出现呕吐及便血症状，护理时应注意观察病人大小便及呕吐物的颜色和性质，如发现异常应及时通知医生处置。胃肠大量出血甚至出现休克的患者应禁食，必要时冷却胃部，口服去甲肾上腺素，补充血容量。早期留置胃管尚可及时抽吸胃液观察其颜色，还可鼻饲行肠内营养，提供能量需求，保护胃黏膜的完整性，防止应激性溃疡的发生。
2.5.2 肺部感染
急性病人常因球麻痹导致口腔分泌物增多或者呕吐物误吸而合并不同程度的肺部感染，成为脑出血病人死亡原因之一。因此对肺部感染的早期预防和护理显得尤为重要。保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞物，急性期必要时可采取气管切开。病情稳定后定时翻身拍背，定时吸痰，痰液粘稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉。
2.5.3 高热的护理
观察患者的体温变化，并分析是中枢性高热还是感染性高热，若为感染性高热，应调整抗生素的使用，及早进行痰培养及药敏试验，以合理应用抗生素。若判断为中枢性高热则药物降温效果较差，副反应较多，在临床护理时可使用50%酒精或温水在前额、颈部、腋下和腹股沟等体表大血管处反复多次擦洗，或者将冰袋放置在这些部位。或遵医嘱用药，但降温前后要注意生命体征的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。 2.5.4 防止褥疮的发生
脑出血的病人由于疾病的限制应严格卧床休息，或者由于疾病导致的肢体瘫痪并伴有感觉减退或消失，从而极易出现褥疮，严重影响疾病的预后。护理时应保持患者平卧体位，应用气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软、清洁、干燥。患者要每2-3小时翻身一次，协助翻身的动作要轻柔，避免推拉等动作，以免擦破皮肤。对身体受压发红的部位定时给予温水热敷按摩，有破损者局部涂以抗生素，另可给予红外线照射每日2次。
2.6 胫腓骨骨折部位的護理
骨折部位应予以固定，固定后抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀，观察有无神经功能障及伤口渗血情况。并密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，踝部可垫小软枕，以使足跟悬空，防止压疮。
3 护理体会
高龄急性脑出血合并胫腓骨骨折，不同于单纯的脑出血或骨科的胫腓骨骨折。这种骨折有一特点：无痛！它不象普通骨科单纯骨折，患者神情，疼痛难忍。其无痛原因可能有三个：（1）高龄，对疼痛的敏感性差；（2）脑出血后患者已意识障碍甚至昏迷；（3）血肿压迫内囊致对侧偏瘫不能运动，痛觉消失，这也是致患者无痛的主要原因。这种无痛对患者有利也有弊。利为：患者无疼痛折磨之苦，家人听不到患者因疼痛叫喊，看不到痛苦面容，情绪也相对稳定。弊为：患者对疼痛之保护性防御反应消失后，不能以疼痛反映来制止人们不恰当的搬动，骨折的断端移位，其断端可反复（因翻身或搬运检查等）损伤周围的血管、神经及其周围组织。
因此，在护理工作中，切记这类病人长骨骨折后，请骨外科会诊固定后，我们一定要平行翻身或移动肢体，努力避免再次损伤。更要严密观察，谨防压疮、深静脉血栓形成及相关并发症，不能重视大脑忽视骨折，千方百计使患者度过脑出血的急性期。
通过此病人的护理实践体会到，护理工作的好坏细致与否和病人的死亡率密切相关，且与病人的预后以及生活质量的高低成正相关。只有具备高度的责任感及精湛的护理技术，才能密切关注病情的变化从而采取有针对性的治疗措施，及时挽救病人的生命，减少并发症的发生，促进恢复，提高生存质量。
参考文献：
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第5版.北京卫生出版社，2012：872-878
[2] 李自荣，何玉思，李金萍，等.脑出血70例急性期的观察与护理[J].中国误诊学杂志，2011， 11（22）： 5524.
[3] 杜叶芳，黄敏.急性脑出血患者的管道护理体会[J].中国误诊学杂志，2009.，9（2）： 338.
[4] 张群英.侧脑室外引流80例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（2）： 449-450.
[5] 赵玉静.脑出血患者内科护理体会[J].中国误诊学杂志，2010，10（11）： 2623.
【关键词】脑出血；胫腓骨骨折；并发症；护理
脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血，占全部脑卒中的10%到30%，急性期病死率达到30%到40%，是病死率最高的脑卒中类型[1]。常在活动后或情绪激动时发病，且发病急、病情重，患者常出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，继而出现意识改变，昏迷不醒，半身不遂，大小便失禁等症状，大部分人致残或出现较严重的后遗症，是直接威胁到中老年人健康和生活质量的神经内科常见病。对于脑出血急性期入院的患者应该采取积极、有效、及时的治疗及护理措施，对减少合并症的发生及降低死亡率和残疾率，提高治愈率有重要的意义[2]。我科在2013年4月16日收治1例高龄急性脑出血合并左下肢胫腓骨骨折女性患者，经过积极的治疗及护理，患者病情得到明显控制，症状逐渐好转，经过27d的治疗和护理，患者病情稳定出院。
1 临床资料
患者唐某，女，85岁，于2013年4月16日上午11时上厕所时突然出现头晕、头痛伴左侧肢体乏力明显，不慎摔倒，随后出现恶心、呕吐胃内容物。于我院急诊就诊，测血压195/100mmHg，头颅CT示：右侧基底节区、丘脑出血，并溃入第三脑室及右侧侧脑室。查体见：神志清楚，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左侧上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力检查不能配合，痛觉消失，左下肢胫腓骨中端可见明显皮下出血及肿胀。X片提示：左侧胫骨中下段骨折，左侧腓骨小头骨折。病程中出现体温升高，波动于38℃至40℃之间。经过脱水降颅压，改善脑部循环、防治感染等治疗及精心护理下，患者病情逐渐平稳，于2013年5月13日出院。
2 护理
2.1 及早建立静脉通道及各种管道
在急性脑出血患者的治疗和抢救过程中，能否及早的建立各种管道，并且使各种管道各置其位，各司其职，关系到抢救治疗的成败[3]。本例患者为高龄女性，血管条件较差，补液困难，为方便补液及早进行了锁骨下静脉置管术。患者疾病初期处于昏迷状态且有吞咽困难症状，加之应用大量脱水药物后易造成脱水，故予以留置胃管，维持营养及水和电解质的平衡。患者尿液较多且小便失禁，予以导尿并留置尿管。护理以上各管道时，需要保证各管道进出通畅，并经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落或受压，妥善固定各导管，防止导管脱出或误拔，并保持管道清洁，避免污染和继发性感染。并做好交接班工作。
2.2 严密观察生命体征及意识状态的变化
在急性脑出血病人的护理中，首先要严密观察病人的意识状态、瞳孔、体温、血压、呼吸、脉搏和体温。脑出血的患者多伴有不同程度的意识障碍，通过简单的对话如询问姓名，以及观察角膜反射、压眶反射等来判断意识障碍的程度及预后的好坏，并使用格拉斯昏迷评分量表[4]，根据不同的情况制定相应的针对性的护理措施，病人出现意识障碍加重或者烦躁不安等症状时，要同时注意观察瞳孔是否等大等圆及对光反射情况，注意是否可能出现颅内再出血，血壓升高，颅内高压等症状。血压过高或过低均会影响脑功能，过高或过低均应及时通知医生进行处理。观察呼吸的变化则可对出血部位的估计提供有价值的诊断依据，如中脑受压为潮式呼吸，延髓受压为叹息样呼吸。
2.3 颅内高压的监测与护理
急性脑出血患者由于脑水肿在短期内逐渐加重并达到高峰，会出现头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，如不及时处理会引起脑疝进而危及生命。所以，在护理过程中应严密监测生命体征及意识、瞳孔的变化，观察患者是否有剧烈头痛，喷射样或频繁呕吐，一侧瞳孔散大，意识障碍程度加重等脑疝形成的先兆表现。如出现血压急剧升高，瞳孔先缩小后散大或双侧不等大，呼吸或心跳减慢等症状则考虑脑疝形成，应及时通知医生进行处理，同时应保持患者呼吸道通畅，给予吸氧，并将床头摇高15°至30°，以减轻脑水肿，降低颅内压。
2.4 保持呼吸道通畅
急性脑出血患者多伴有嗜睡以致昏迷等不同程度的意识障碍。护理时应将昏迷的病人头偏向一侧，及时吸出口腔内分泌物及呕吐物，防止发生窒息危险。口腔及呼吸道分泌物较多时应及时给予吸痰，防止呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，并持续低流量吸氧，改善大脑和心脏的缺血，必要时可气管切开[5]。
2.5 并发症的护理
2.5.1 上消化道出血
急性脑出血患者尤其是高血压性脑出血患者易发生胃肠道应激性溃疡，出现呕吐及便血症状，护理时应注意观察病人大小便及呕吐物的颜色和性质，如发现异常应及时通知医生处置。胃肠大量出血甚至出现休克的患者应禁食，必要时冷却胃部，口服去甲肾上腺素，补充血容量。早期留置胃管尚可及时抽吸胃液观察其颜色，还可鼻饲行肠内营养，提供能量需求，保护胃黏膜的完整性，防止应激性溃疡的发生。
2.5.2 肺部感染
急性病人常因球麻痹导致口腔分泌物增多或者呕吐物误吸而合并不同程度的肺部感染，成为脑出血病人死亡原因之一。因此对肺部感染的早期预防和护理显得尤为重要。保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞物，急性期必要时可采取气管切开。病情稳定后定时翻身拍背，定时吸痰，痰液粘稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉。
2.5.3 高热的护理
观察患者的体温变化，并分析是中枢性高热还是感染性高热，若为感染性高热，应调整抗生素的使用，及早进行痰培养及药敏试验，以合理应用抗生素。若判断为中枢性高热则药物降温效果较差，副反应较多，在临床护理时可使用50%酒精或温水在前额、颈部、腋下和腹股沟等体表大血管处反复多次擦洗，或者将冰袋放置在这些部位。或遵医嘱用药，但降温前后要注意生命体征的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。 2.5.4 防止褥疮的发生
脑出血的病人由于疾病的限制应严格卧床休息，或者由于疾病导致的肢体瘫痪并伴有感觉减退或消失，从而极易出现褥疮，严重影响疾病的预后。护理时应保持患者平卧体位，应用气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软、清洁、干燥。患者要每2-3小时翻身一次，协助翻身的动作要轻柔，避免推拉等动作，以免擦破皮肤。对身体受压发红的部位定时给予温水热敷按摩，有破损者局部涂以抗生素，另可给予红外线照射每日2次。
2.6 胫腓骨骨折部位的護理
骨折部位应予以固定，固定后抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀，观察有无神经功能障及伤口渗血情况。并密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，踝部可垫小软枕，以使足跟悬空，防止压疮。
3 护理体会
高龄急性脑出血合并胫腓骨骨折，不同于单纯的脑出血或骨科的胫腓骨骨折。这种骨折有一特点：无痛！它不象普通骨科单纯骨折，患者神情，疼痛难忍。其无痛原因可能有三个：（1）高龄，对疼痛的敏感性差；（2）脑出血后患者已意识障碍甚至昏迷；（3）血肿压迫内囊致对侧偏瘫不能运动，痛觉消失，这也是致患者无痛的主要原因。这种无痛对患者有利也有弊。利为：患者无疼痛折磨之苦，家人听不到患者因疼痛叫喊，看不到痛苦面容，情绪也相对稳定。弊为：患者对疼痛之保护性防御反应消失后，不能以疼痛反映来制止人们不恰当的搬动，骨折的断端移位，其断端可反复（因翻身或搬运检查等）损伤周围的血管、神经及其周围组织。
因此，在护理工作中，切记这类病人长骨骨折后，请骨外科会诊固定后，我们一定要平行翻身或移动肢体，努力避免再次损伤。更要严密观察，谨防压疮、深静脉血栓形成及相关并发症，不能重视大脑忽视骨折，千方百计使患者度过脑出血的急性期。
通过此病人的护理实践体会到，护理工作的好坏细致与否和病人的死亡率密切相关，且与病人的预后以及生活质量的高低成正相关。只有具备高度的责任感及精湛的护理技术，才能密切关注病情的变化从而采取有针对性的治疗措施，及时挽救病人的生命，减少并发症的发生，促进恢复，提高生存质量。
参考文献：
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第5版.北京卫生出版社，2012：872-878
[2] 李自荣，何玉思，李金萍，等.脑出血70例急性期的观察与护理[J].中国误诊学杂志，2011， 11（22）： 5524.
[3] 杜叶芳，黄敏.急性脑出血患者的管道护理体会[J].中国误诊学杂志，2009.，9（2）： 338.
[4] 张群英.侧脑室外引流80例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（2）： 449-450.
[5] 赵玉静.脑出血患者内科护理体会[J].中国误诊学杂志，2010，10（11）： 2623.