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[摘要]目的：观察手术切除术后早期放疗治疗瘢痕疙瘩的中长期疗效。方法：对61例患者的72处皮损采取手术切除，术后2h内、第5天、第9天分别对手术部位行放射治疗后随访6年。结果：61例患者72处皮损随访6年，痊愈率93.06%，有效率98.61%。结论：手术切除联合术后早期放疗是治疗瘢痕疙瘩有效、安全的方法。
[关键词]瘢痕疙瘩；手术切除；早期放疗；中长期疗效
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）12-0962-03
Abstract：Objective To observe the mid-to-long term clinical effects of treating keloid with combination of surgical operation and early radiation. Methods 72 lesions of 61 patients were received surgical operation， then radiation therapy in 24 hours，5 days and 9 days after operation，and then 6 years follow-up. Results The cure rate was 93.06% and the effective rate was 98.61% after 6 years follow-up. Conclusion Treating keloid with combination of surgical operation and early radiation is one of the effective and safe methods.
Key words：keloid；surgical operation；early radiation；mid-to-long term clinical effects
目前，已有文献对手术切除术后放射治疗瘢痕疙瘩进行了报道，但随访时间大多较短，为了评估该方法治疗瘢痕疙瘩的中长期疗效， 笔者科室对2004年3月～2007年11月手术切除术后放射治疗的61例瘢痕疙瘩患者进行了为期6年的随访，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：所有病例均来自笔者科室门诊及病房就诊者。研究初始，共对82例患者进行观察，因随访周期较长，最后共61例完成6年的随访期，并纳入统计。其中男33例，女28例，年龄21～67岁，平均35.1岁。皮损共72处，其中前胸40处，肩背部17处，腹部10处，四肢5处；诱发因素：毛囊炎（含痤疮）51处，水痘7处，外伤3处，原因不明11处；病程18月～33年，平均49个月；病灶大小：0.8cm×2.0cm～4.5cm×12.0cm。
1.2诊断标准[1]：瘢痕超过半年以上仍不断增生；瘢痕潮红、充血、感痛痒、隆出皮面呈瘤状增生，范围超过原病变范围向附近正常皮肤扩张；术后易复发；病检表现为大量不规则排列的胶原纤维构成，可见成纤维细胞增生分裂。
1.3方法：局麻下沿皮损边缘外约0.2cm切开皮肤至皮下脂肪层完整切除皮损，沿皮下脂肪层游离切缘处皮肤，达到减张目的，可吸收线间断缝合皮下组织，让切口尽量靠拢，间断缝合皮肤关闭切口。术后24h内、第5天、第9天分别对手术部位行放射治疗，采用西门子PRIMUS-M型直线加速器的7-MEV电子线照射，范围自切口外放1cm，距病损100cm，照射剂量单次均为600cGy，3次总量1800cGy。
1.4 疗效评价：参考方方[2]、李惠斌等[3]的评价标准，结合临床实践进行评价。痊愈：皮损基本消失，局部切口平软，皮肤色泽正常或淡红色，无疼痛、搔痒症状；有效：皮损局部复发，高出皮面呈瘤状增生，但未超出原有皮损范围，疼痛、搔痒症状存在，但较前好转；无效：原皮损复发超出原有皮损范围，疼痛、搔痒症状同前。有效率以痊愈+有效计。
2 结果
61例患者，72处皮损均在术后10～14天拆线，无1处切口伤口裂开或延迟愈合，治疗后随访72个月（部分采用电话随访），分别于术后1、3、6、12、24、36、72个月作为随访时间点。随访结果见表1。
随访中，共有4例患者5处皮损在1年内出现复发，表现为瘢痕潮红、隆出皮面呈瘤状增生，伴有疼痛搔痒，其中1处皮损复发超出原有皮损范围，其余57例患者67处皮损在随访期6年内无复发，亦无明显疼痛搔痒等感觉异常，6年随访结果痊愈率93.06%，有效率98.61%。
3 讨论
瘢痕疙瘩（keloid）是一种临床上常见的皮肤在创伤后大量纤维组织增殖和透明变性而形成的瘢痕过度增生性疾病，表现为红色、隆起、坚实的肿块，表面光滑或凹凸不平，向周围进行性扩张而超出原有损害范围，且伴有疼痛、搔痒、感觉过敏，以30岁以下的青壮年多见，无明显性别差异，好发于耳、胸、肩背部等处。其病因及发病机制还不甚明确，但瘢痕体质者常有一定的家族遗传倾向。瘢痕疙瘩治疗方法较多，包括外科手术切除、激素局部注射治疗、放射治疗、压力疗法、硅酮、激光治疗、冷冻治疗、生物学治疗及其他维甲酸、曲尼斯特等药物口服治疗等[4]。由于瘢痕疙瘩病因与发病机制的多因素性与不明确性[5]，单一的治疗方法疗效均不理想，复发率极高，而且复发后皮损增大，因而目前主张采用多种方法联合的综合疗法。
利用放射疗法治疗瘢痕疙瘩的机制主要是电离辐射抑制、破坏成纤维细胞的增殖，减少胶原的合成与沉积，抑制肉芽毛细血管的增生，减少炎症介质，从而控制瘢痕疙瘩的复发[6-7]。皮肤损伤后24h内，成纤维细胞的分裂、增殖最为活跃，此时行放射治疗将使成纤维细胞的分裂、增殖明显受抑制，胶原细胞产生明显减少，瘢痕形成受抑制，故应术后早期实施放射治疗[6]。另外，直线加速器的电子线表面剂量较高，一般为80%～85%，并随深度增加迅速衰减，瘢痕疙瘩主要发生在真皮组织，较为表浅，这对于皮下正常组织及其他器官有很好的保护作用，毕竟有学者认为放射治疗有潜在的致癌性，尽管其证据不足[6，8]。 笔者对61例72处瘢痕疙瘩实施手术切除，术后早期即对手术部位行直线加速器电子线照射治疗，总量1800cGy。Kal [8]认为疗效与放疗总剂量有关，总剂量越高，疗效越好，复发率越低。但瘢痕疙瘩属良性皮肤肿瘤，原则上要求尽量降低放疗剂量，缩小放疗范围以保证治疗的安全。目前报道瘢痕疙瘩术后放射治疗有多种剂量和放疗范围的方法，最佳的治疗剂量和放疗范围还有待在疗效与安全性之间作进一步研究。
本组共治疗61例患者，72处皮损，在术后3个月随访开始发现有1处皮损复发，1年内仅有5处复发，且较集中于术后3～6个月，1年后至6年随访期结束未再有新复发皮损出现，痊愈率达93.06%，有效率达98.61%。该治疗方法近期疗效与中长期疗效均较显著。所有患者治疗及随访过程中均未发生放射性皮炎、切口延迟愈合及照射部位皮肤癌变等明显异常情况，故手术切除联合术后早期放疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效、安全的方法。同时，笔者也注意到，复发的5处皮损均为原皮损范围较大，手术切除后，局部皮肤张力亦相应较大，由此笔者考虑这与瘢痕疙瘩治疗后复发有较大的关系。对于此类皮损可考虑分次切除、核切除[2，9]等手术方法再联合术后早期放疗以减小切口皮肤张力来达到减少复发的可能。并且，皮损复发相对集中于术后3～6个月这一时间段内，故应在术后这一时期加强随访，并且可考虑在本方案治疗瘢痕疙瘩的基础上，再于局部切口愈合后的一定时间段内尝试加用得宝松针剂局封[9]、疤痕止痒软化乳膏外用[10]、铒像素激光照射[11]等方法，以期取得疗效的进一步加强。当然这些也都有待于进一步的研究和临床经验积累。
[参考文献]
[1]赵柏程，钱利.增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织中细胞凋亡与增殖的研究[J].湖南医科大学学报，2000，25（1）：73-76.
[2]方方，赵亮，吴信峰，等.手术加综合疗法治疗瘢痕疙瘩的临床观察[J].临床皮肤科杂志， 2006，35（4）：245-246.
[3]李惠斌，陈芳，马幼平，等.手术切除配合术后早期放疗治疗对瘢痕疙瘩的疗效分析[J].中国美容医学，2006，15（8）：892-893.
[4]方方，张国成.协和皮肤外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：209-214.
[5]赵庆利，冯燕君，杨庆琪，等.瘢痕疙瘩发病诱因及相关因素分析[J].中国皮肤性病学杂志， 2009，23（9）：490-491.
[6]仇灏，吴士良，徐岚，等.γ射线外照射对胶原代谢等指标的影响[J].中华放射医学与防护杂志，2004，24（2）：102-104.
[7]李凯.手术结合早期放疗治疗瘢痕疙瘩[J].华西医学，2002，17（1）：137.
[8]Kal HB，Veen RE.Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.Dose-effect relationship[J].Strahlenther Onkol，2005，161（11）：717-723.
[9]阮仁杰.髓核剥离术加得宝松针局封治疗耳廓瘢痕疙瘩46例疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012，11（3）：195.
[10]付昱，魏义花，孙洁.疤痕止痒软化乳膏治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（24）：2377-2379.
[11]杨智勇，赵艳，崔晖，等.铒像素激光联合硅凝胶软膏预防面部术后瘢痕的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（6）：1192-1194.
1[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-30
编辑/李阳利
[关键词]瘢痕疙瘩；手术切除；早期放疗；中长期疗效
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）12-0962-03
Abstract：Objective To observe the mid-to-long term clinical effects of treating keloid with combination of surgical operation and early radiation. Methods 72 lesions of 61 patients were received surgical operation， then radiation therapy in 24 hours，5 days and 9 days after operation，and then 6 years follow-up. Results The cure rate was 93.06% and the effective rate was 98.61% after 6 years follow-up. Conclusion Treating keloid with combination of surgical operation and early radiation is one of the effective and safe methods.
Key words：keloid；surgical operation；early radiation；mid-to-long term clinical effects
目前，已有文献对手术切除术后放射治疗瘢痕疙瘩进行了报道，但随访时间大多较短，为了评估该方法治疗瘢痕疙瘩的中长期疗效， 笔者科室对2004年3月～2007年11月手术切除术后放射治疗的61例瘢痕疙瘩患者进行了为期6年的随访，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：所有病例均来自笔者科室门诊及病房就诊者。研究初始，共对82例患者进行观察，因随访周期较长，最后共61例完成6年的随访期，并纳入统计。其中男33例，女28例，年龄21～67岁，平均35.1岁。皮损共72处，其中前胸40处，肩背部17处，腹部10处，四肢5处；诱发因素：毛囊炎（含痤疮）51处，水痘7处，外伤3处，原因不明11处；病程18月～33年，平均49个月；病灶大小：0.8cm×2.0cm～4.5cm×12.0cm。
1.2诊断标准[1]：瘢痕超过半年以上仍不断增生；瘢痕潮红、充血、感痛痒、隆出皮面呈瘤状增生，范围超过原病变范围向附近正常皮肤扩张；术后易复发；病检表现为大量不规则排列的胶原纤维构成，可见成纤维细胞增生分裂。
1.3方法：局麻下沿皮损边缘外约0.2cm切开皮肤至皮下脂肪层完整切除皮损，沿皮下脂肪层游离切缘处皮肤，达到减张目的，可吸收线间断缝合皮下组织，让切口尽量靠拢，间断缝合皮肤关闭切口。术后24h内、第5天、第9天分别对手术部位行放射治疗，采用西门子PRIMUS-M型直线加速器的7-MEV电子线照射，范围自切口外放1cm，距病损100cm，照射剂量单次均为600cGy，3次总量1800cGy。
1.4 疗效评价：参考方方[2]、李惠斌等[3]的评价标准，结合临床实践进行评价。痊愈：皮损基本消失，局部切口平软，皮肤色泽正常或淡红色，无疼痛、搔痒症状；有效：皮损局部复发，高出皮面呈瘤状增生，但未超出原有皮损范围，疼痛、搔痒症状存在，但较前好转；无效：原皮损复发超出原有皮损范围，疼痛、搔痒症状同前。有效率以痊愈+有效计。
2 结果
61例患者，72处皮损均在术后10～14天拆线，无1处切口伤口裂开或延迟愈合，治疗后随访72个月（部分采用电话随访），分别于术后1、3、6、12、24、36、72个月作为随访时间点。随访结果见表1。
随访中，共有4例患者5处皮损在1年内出现复发，表现为瘢痕潮红、隆出皮面呈瘤状增生，伴有疼痛搔痒，其中1处皮损复发超出原有皮损范围，其余57例患者67处皮损在随访期6年内无复发，亦无明显疼痛搔痒等感觉异常，6年随访结果痊愈率93.06%，有效率98.61%。
3 讨论
瘢痕疙瘩（keloid）是一种临床上常见的皮肤在创伤后大量纤维组织增殖和透明变性而形成的瘢痕过度增生性疾病，表现为红色、隆起、坚实的肿块，表面光滑或凹凸不平，向周围进行性扩张而超出原有损害范围，且伴有疼痛、搔痒、感觉过敏，以30岁以下的青壮年多见，无明显性别差异，好发于耳、胸、肩背部等处。其病因及发病机制还不甚明确，但瘢痕体质者常有一定的家族遗传倾向。瘢痕疙瘩治疗方法较多，包括外科手术切除、激素局部注射治疗、放射治疗、压力疗法、硅酮、激光治疗、冷冻治疗、生物学治疗及其他维甲酸、曲尼斯特等药物口服治疗等[4]。由于瘢痕疙瘩病因与发病机制的多因素性与不明确性[5]，单一的治疗方法疗效均不理想，复发率极高，而且复发后皮损增大，因而目前主张采用多种方法联合的综合疗法。
利用放射疗法治疗瘢痕疙瘩的机制主要是电离辐射抑制、破坏成纤维细胞的增殖，减少胶原的合成与沉积，抑制肉芽毛细血管的增生，减少炎症介质，从而控制瘢痕疙瘩的复发[6-7]。皮肤损伤后24h内，成纤维细胞的分裂、增殖最为活跃，此时行放射治疗将使成纤维细胞的分裂、增殖明显受抑制，胶原细胞产生明显减少，瘢痕形成受抑制，故应术后早期实施放射治疗[6]。另外，直线加速器的电子线表面剂量较高，一般为80%～85%，并随深度增加迅速衰减，瘢痕疙瘩主要发生在真皮组织，较为表浅，这对于皮下正常组织及其他器官有很好的保护作用，毕竟有学者认为放射治疗有潜在的致癌性，尽管其证据不足[6，8]。 笔者对61例72处瘢痕疙瘩实施手术切除，术后早期即对手术部位行直线加速器电子线照射治疗，总量1800cGy。Kal [8]认为疗效与放疗总剂量有关，总剂量越高，疗效越好，复发率越低。但瘢痕疙瘩属良性皮肤肿瘤，原则上要求尽量降低放疗剂量，缩小放疗范围以保证治疗的安全。目前报道瘢痕疙瘩术后放射治疗有多种剂量和放疗范围的方法，最佳的治疗剂量和放疗范围还有待在疗效与安全性之间作进一步研究。
本组共治疗61例患者，72处皮损，在术后3个月随访开始发现有1处皮损复发，1年内仅有5处复发，且较集中于术后3～6个月，1年后至6年随访期结束未再有新复发皮损出现，痊愈率达93.06%，有效率达98.61%。该治疗方法近期疗效与中长期疗效均较显著。所有患者治疗及随访过程中均未发生放射性皮炎、切口延迟愈合及照射部位皮肤癌变等明显异常情况，故手术切除联合术后早期放疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效、安全的方法。同时，笔者也注意到，复发的5处皮损均为原皮损范围较大，手术切除后，局部皮肤张力亦相应较大，由此笔者考虑这与瘢痕疙瘩治疗后复发有较大的关系。对于此类皮损可考虑分次切除、核切除[2，9]等手术方法再联合术后早期放疗以减小切口皮肤张力来达到减少复发的可能。并且，皮损复发相对集中于术后3～6个月这一时间段内，故应在术后这一时期加强随访，并且可考虑在本方案治疗瘢痕疙瘩的基础上，再于局部切口愈合后的一定时间段内尝试加用得宝松针剂局封[9]、疤痕止痒软化乳膏外用[10]、铒像素激光照射[11]等方法，以期取得疗效的进一步加强。当然这些也都有待于进一步的研究和临床经验积累。
[参考文献]
[1]赵柏程，钱利.增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织中细胞凋亡与增殖的研究[J].湖南医科大学学报，2000，25（1）：73-76.
[2]方方，赵亮，吴信峰，等.手术加综合疗法治疗瘢痕疙瘩的临床观察[J].临床皮肤科杂志， 2006，35（4）：245-246.
[3]李惠斌，陈芳，马幼平，等.手术切除配合术后早期放疗治疗对瘢痕疙瘩的疗效分析[J].中国美容医学，2006，15（8）：892-893.
[4]方方，张国成.协和皮肤外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：209-214.
[5]赵庆利，冯燕君，杨庆琪，等.瘢痕疙瘩发病诱因及相关因素分析[J].中国皮肤性病学杂志， 2009，23（9）：490-491.
[6]仇灏，吴士良，徐岚，等.γ射线外照射对胶原代谢等指标的影响[J].中华放射医学与防护杂志，2004，24（2）：102-104.
[7]李凯.手术结合早期放疗治疗瘢痕疙瘩[J].华西医学，2002，17（1）：137.
[8]Kal HB，Veen RE.Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.Dose-effect relationship[J].Strahlenther Onkol，2005，161（11）：717-723.
[9]阮仁杰.髓核剥离术加得宝松针局封治疗耳廓瘢痕疙瘩46例疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012，11（3）：195.
[10]付昱，魏义花，孙洁.疤痕止痒软化乳膏治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（24）：2377-2379.
[11]杨智勇，赵艳，崔晖，等.铒像素激光联合硅凝胶软膏预防面部术后瘢痕的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（6）：1192-1194.
1[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-30
编辑/李阳利