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【摘 要】在改革医疗体制成为当今时代的主流背景下，医院面临的市场竞争日趋激烈，必须改变以往粗放式的管理模式，进行精细化的管理。在此时代背景下，进行单病种成本核算不仅是外部环境的要求，也是提高医院自身竞争能力，促进自身健康发展的有效措施。本文主要研究甲医院实施单病种成本核算的内外部环境要求。
【关键词】单病种成本核算；案例研究；环境研究
一、甲医院基本情况介绍
甲医院是无锡市的一所专科医院，医院现占地面积2.51万平方米，建筑面积2.1万平方米，绿化面积0.8万平方米，可绿化面积100%。到2017年底，全院有职工281人，其中高级41人，中级85人，初级89级，其余66人。医院核定床位数200张，实际开放床位数161张。设内科、内分泌科、肿瘤科、神经科、外科、妇科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科、消化科、急诊科等临床科室及检验科、放射科、CT室、核医学科、超声心电室、病理科、内窥镜室等医技科室。根据医院专科特色，成立了甲状腺病诊治中心、糖尿病诊治中心、乳腺病诊治中心、肿瘤诊治中心、核素治疗中心、健康体检中心。
二、甲医院实施单病种付费的外部条件
《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，自2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。《关于印发<2017年度无锡市公立医院综合改革效果评价工作方案>的通知 》（锡医改办（2017）3号）中提出“5.1.1全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式—全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式的得1分，否则得0分”，“5.1.2实施按病种付费的病种数不低于100个—实施按病种付费的病种数不低于100个的得1分，否则得0分”。
自2017年11月1日起执行的《关于深入推进我市基本医疗保险按病种付费工作的通知》（锡人社发〔2017〕253号）中要求，以《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）中公布的诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种目录为参考基础，市区结合定点医疗机构自主申报的病种，暂确定胫骨平台骨折等51类病种作为2017年度首批按病种付费的病种。此次按病种付费病种涵盖了股骨颈骨折、前列腺增生、急性闌尾炎、老年性白内障、子宫平滑肌瘤、鼻中隔偏曲等常见的51类病种的89个项目。具体包括普通外科病种19类32项、骨科病种7类11项，妇科病种6类24项、眼科病种3类5项、耳鼻喉科病种5类5项、心内科病种1类1项，其他外科病种10类11项。
市区以近3年医保监控平台调取的相应病种医疗费用的历史数据为基础，结合定点医疗机构自主申报的病种价格，参考兄弟城市定价，经征求定点医疗机构意见、专家论证后，确定该市二、三级定点医疗机构按病种付费的定额结算标准。
病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料以及院内外的会诊费用等各种费用，且不受医疗保险“三个目录”的限制。
市区参保人员在市区定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准，职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人负担。个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休人员互助保险，不计统筹基金累计。应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定点医疗机构按规定进行结算。按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机构特殊住院费用总额。
系统根据出院结算时定点医疗机构上传的ICD-10疾病编码和相应手术操作的收费项目编码对病种进行自动识别，统一纳入按病种付费结算。根据系统每月自动识别判定的按病种付费案例，市社保中心按“各病种确定的定额支付标准扣除个人预付部分后乘以案例数”的标准实行结算。
对个别案例有严重合并症、并发症的，市社保中心每月暂按定额支付标准予以结算，相关定点医疗机构可对该部分案例予以标识。每半年市社保中心组织专家对定点医疗机构提交的案例材料进行评估，情况属实的，将该部分费用在当年度按病种付费结算中予以核减，重新结算。
社会保险经办机构应当与开展按病种付费的定点医疗机构签订服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、监督考核、奖惩措施等内容，加强管理和服务。
定点医疗机构应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费。定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD-10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的医药费用明细数据。
如有下列行为的，将按照服务协议进行处理，并计入年终考核，所造成的相关损失由医疗机构承担：一是未严格按照标准，录入ICD-10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的全部医疗费用明细；二是通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；三是通过串换诊断、串换诊疗项目等方式将应纳入按病种付费结算的病例按照一般住院费用进行结算；四是推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市其他医疗机构或外地就医；五是分解住院，减少必要服务，降低服务标准；六是通过让参保人员外购药品或将住院期间的药品、检查、治疗等项目分解、转移到门诊收费等方式转嫁医疗费用；七是额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。
三、甲医院按病种付费实施情况介绍
甲医院自2017年11月起试运行按病种付费，2018年1月1日起正式实施。甲医院有3个病种实施按病种付费，分别是：结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤，其中结节性甲状腺肿包括甲状腺全切术、甲状腺部分切除术和甲状腺次全切除术，二级结算标准为10000元；甲状腺良性肿瘤包括甲状腺全切术、甲状腺部分切除术和甲状腺次全切除术二级结算标准为10000元；甲状腺恶性肿瘤包括甲状腺癌根治术（二级结算标准为13200元）和甲状腺癌扩大根治术（二级结算标准为19000元）。甲医院的甲状腺手术收费只有在的病种定额支付范围内的部分才能得到社保机构的补偿，超出部分则由医院自己承担。因此，控制病种的成本至关重要。 2018年1-4月，甲医院共发生352例病种病例，总收费为4686545元，医保病种结算标准为4325000元，超支了8.36%，说明了有361545万元的费用不能得到社保基金的补偿。其中，甲状腺恶性肿瘤手术最多，共228例，两个项目甲状腺癌根治术和甲状腺癌扩大根治术的平均收费都超过了结算标准，不过甲状腺癌扩大根治术的超支比例较大。结节性甲状腺肿手术发生104例，超支了14.06%，是3个病种中超支比例最大的。甲状腺良性肿瘤发生次数最少，只有20例，超支比例是8.46%。综上所述，2018年1-4月，甲医院实施的3个病种的平均收费标准都超过了病种结算病种，说明甲医院在按病种收费方面仍要进行控制和改进，特别是结节性甲状腺肿，它占了病例数的30%，但是超支比例也是最高的，为14.06%。
2017年，甲医院实际开展结节性甲状腺肿手术578例，均次费用为11979元；甲状腺良性肿瘤手术74例，均次费用为12337元；甲状腺恶性肿瘤手术1469例，均次费用为16211元。根据表3.3可知，与2017年相比，自2018年实行按病种付费后，甲医院的3类病种的平均收费都有所降低，其中，甲状腺良性肿瘤的降低比例最多，为12.09%，而结节性甲状腺肿的降低比例最小，为4.78%。与表3.2结合起来看，结节性甲状腺肿的超支比例最高，为14.06%。由此可以看出，实行按病种付费以来，甲医院已经有意识地开始降低病种收费，但仍有改进的余地，特别是今年将会实施的基于临床路径的按病种付费支付方式，病种诊疗的临床路径要在规定模式下进行，会对甲医院的按病种付费有更积极的影响。
四、总结
综上所述，从外部环境和内部环境看，甲医院实施单病种成本核算都势在必行。但是，甲医院在实施单病种成本核算前仍面临着一些问题，包括：一是科室成本分摊方法过于简单，分摊比例单一，只是简单的一级分摊；二是缺乏成本预算，容易造成成本浪费，不易树立节约意识；三是缺乏病种成本与项目成本核算。因此，甲医院在核算单病种成本之前，必须首先计算出外科的科室成本。
參考文献：
[1] 柴冬丽，吴幼斐，张仁华.医院病种成本核算方法比较研究[J].中国卫生经济，2011（12）：81-83.
[2] 李玉周.美国公立医院成本核算案例研究及启示——以马里兰州急性护理医院模型应用为例[D].上海国家会计学院，2017.
[3] 赵琰.作业成本法在医院单病种成本核算中的应用研究——W良性甲状腺结节病种为例[D].南京大学，2017.
[4] 孙鹏.临床路径基础下的单病种成本核算应用研究——以新疆W 市 Z 医院为例[D].新疆财经大学，2015.
作者简介：
庄蓉（1988—），女，汉，无锡人，硕士，中级会计职称，主要从事财务管理研究。
【关键词】单病种成本核算；案例研究；环境研究
一、甲医院基本情况介绍
甲医院是无锡市的一所专科医院，医院现占地面积2.51万平方米，建筑面积2.1万平方米，绿化面积0.8万平方米，可绿化面积100%。到2017年底，全院有职工281人，其中高级41人，中级85人，初级89级，其余66人。医院核定床位数200张，实际开放床位数161张。设内科、内分泌科、肿瘤科、神经科、外科、妇科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科、消化科、急诊科等临床科室及检验科、放射科、CT室、核医学科、超声心电室、病理科、内窥镜室等医技科室。根据医院专科特色，成立了甲状腺病诊治中心、糖尿病诊治中心、乳腺病诊治中心、肿瘤诊治中心、核素治疗中心、健康体检中心。
二、甲医院实施单病种付费的外部条件
《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，自2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。《关于印发<2017年度无锡市公立医院综合改革效果评价工作方案>的通知 》（锡医改办（2017）3号）中提出“5.1.1全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式—全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式的得1分，否则得0分”，“5.1.2实施按病种付费的病种数不低于100个—实施按病种付费的病种数不低于100个的得1分，否则得0分”。
自2017年11月1日起执行的《关于深入推进我市基本医疗保险按病种付费工作的通知》（锡人社发〔2017〕253号）中要求，以《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）中公布的诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种目录为参考基础，市区结合定点医疗机构自主申报的病种，暂确定胫骨平台骨折等51类病种作为2017年度首批按病种付费的病种。此次按病种付费病种涵盖了股骨颈骨折、前列腺增生、急性闌尾炎、老年性白内障、子宫平滑肌瘤、鼻中隔偏曲等常见的51类病种的89个项目。具体包括普通外科病种19类32项、骨科病种7类11项，妇科病种6类24项、眼科病种3类5项、耳鼻喉科病种5类5项、心内科病种1类1项，其他外科病种10类11项。
市区以近3年医保监控平台调取的相应病种医疗费用的历史数据为基础，结合定点医疗机构自主申报的病种价格，参考兄弟城市定价，经征求定点医疗机构意见、专家论证后，确定该市二、三级定点医疗机构按病种付费的定额结算标准。
病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料以及院内外的会诊费用等各种费用，且不受医疗保险“三个目录”的限制。
市区参保人员在市区定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准，职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人负担。个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休人员互助保险，不计统筹基金累计。应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定点医疗机构按规定进行结算。按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机构特殊住院费用总额。
系统根据出院结算时定点医疗机构上传的ICD-10疾病编码和相应手术操作的收费项目编码对病种进行自动识别，统一纳入按病种付费结算。根据系统每月自动识别判定的按病种付费案例，市社保中心按“各病种确定的定额支付标准扣除个人预付部分后乘以案例数”的标准实行结算。
对个别案例有严重合并症、并发症的，市社保中心每月暂按定额支付标准予以结算，相关定点医疗机构可对该部分案例予以标识。每半年市社保中心组织专家对定点医疗机构提交的案例材料进行评估，情况属实的，将该部分费用在当年度按病种付费结算中予以核减，重新结算。
社会保险经办机构应当与开展按病种付费的定点医疗机构签订服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、监督考核、奖惩措施等内容，加强管理和服务。
定点医疗机构应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费。定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD-10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的医药费用明细数据。
如有下列行为的，将按照服务协议进行处理，并计入年终考核，所造成的相关损失由医疗机构承担：一是未严格按照标准，录入ICD-10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的全部医疗费用明细；二是通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；三是通过串换诊断、串换诊疗项目等方式将应纳入按病种付费结算的病例按照一般住院费用进行结算；四是推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市其他医疗机构或外地就医；五是分解住院，减少必要服务，降低服务标准；六是通过让参保人员外购药品或将住院期间的药品、检查、治疗等项目分解、转移到门诊收费等方式转嫁医疗费用；七是额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。
三、甲医院按病种付费实施情况介绍
甲医院自2017年11月起试运行按病种付费，2018年1月1日起正式实施。甲医院有3个病种实施按病种付费，分别是：结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤，其中结节性甲状腺肿包括甲状腺全切术、甲状腺部分切除术和甲状腺次全切除术，二级结算标准为10000元；甲状腺良性肿瘤包括甲状腺全切术、甲状腺部分切除术和甲状腺次全切除术二级结算标准为10000元；甲状腺恶性肿瘤包括甲状腺癌根治术（二级结算标准为13200元）和甲状腺癌扩大根治术（二级结算标准为19000元）。甲医院的甲状腺手术收费只有在的病种定额支付范围内的部分才能得到社保机构的补偿，超出部分则由医院自己承担。因此，控制病种的成本至关重要。 2018年1-4月，甲医院共发生352例病种病例，总收费为4686545元，医保病种结算标准为4325000元，超支了8.36%，说明了有361545万元的费用不能得到社保基金的补偿。其中，甲状腺恶性肿瘤手术最多，共228例，两个项目甲状腺癌根治术和甲状腺癌扩大根治术的平均收费都超过了结算标准，不过甲状腺癌扩大根治术的超支比例较大。结节性甲状腺肿手术发生104例，超支了14.06%，是3个病种中超支比例最大的。甲状腺良性肿瘤发生次数最少，只有20例，超支比例是8.46%。综上所述，2018年1-4月，甲医院实施的3个病种的平均收费标准都超过了病种结算病种，说明甲医院在按病种收费方面仍要进行控制和改进，特别是结节性甲状腺肿，它占了病例数的30%，但是超支比例也是最高的，为14.06%。
2017年，甲医院实际开展结节性甲状腺肿手术578例，均次费用为11979元；甲状腺良性肿瘤手术74例，均次费用为12337元；甲状腺恶性肿瘤手术1469例，均次费用为16211元。根据表3.3可知，与2017年相比，自2018年实行按病种付费后，甲医院的3类病种的平均收费都有所降低，其中，甲状腺良性肿瘤的降低比例最多，为12.09%，而结节性甲状腺肿的降低比例最小，为4.78%。与表3.2结合起来看，结节性甲状腺肿的超支比例最高，为14.06%。由此可以看出，实行按病种付费以来，甲医院已经有意识地开始降低病种收费，但仍有改进的余地，特别是今年将会实施的基于临床路径的按病种付费支付方式，病种诊疗的临床路径要在规定模式下进行，会对甲医院的按病种付费有更积极的影响。
四、总结
综上所述，从外部环境和内部环境看，甲医院实施单病种成本核算都势在必行。但是，甲医院在实施单病种成本核算前仍面临着一些问题，包括：一是科室成本分摊方法过于简单，分摊比例单一，只是简单的一级分摊；二是缺乏成本预算，容易造成成本浪费，不易树立节约意识；三是缺乏病种成本与项目成本核算。因此，甲医院在核算单病种成本之前，必须首先计算出外科的科室成本。
參考文献：
[1] 柴冬丽，吴幼斐，张仁华.医院病种成本核算方法比较研究[J].中国卫生经济，2011（12）：81-83.
[2] 李玉周.美国公立医院成本核算案例研究及启示——以马里兰州急性护理医院模型应用为例[D].上海国家会计学院，2017.
[3] 赵琰.作业成本法在医院单病种成本核算中的应用研究——W良性甲状腺结节病种为例[D].南京大学，2017.
[4] 孙鹏.临床路径基础下的单病种成本核算应用研究——以新疆W 市 Z 医院为例[D].新疆财经大学，2015.
作者简介：
庄蓉（1988—），女，汉，无锡人，硕士，中级会计职称，主要从事财务管理研究。