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【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）属于和慢性肾脏疾病相关联的并发症疾病，需要透析治疗的尿毒症患者都会受到这一疾病的影响。继发性甲状旁腺功能亢进症可引起血液和心血管及神经等多系统损害，对患者的生活质量具体直接影响甚至会威胁患者生命，当前尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉方法尚未有定论。本文就尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究进展进行综述。
【关键词】尿毒症；继发甲状旁腺激素功能亢进；病人；手术治疗；麻醉
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0195-02
继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢，属于尿毒症维持性血液透析治疗患者比较常见且严重的并发症。手术治疗切除功能亢进的甲状旁腺组织属于这一疾病治疗的重要方式和有效手段，长期透析治疗的尿毒症患者通常会伴随有多个系统和多个部位损伤情况，这些患者在手术治疗的时候面临着比较大的风险，在麻醉处理的时候，也需要根据患者情况选择适当麻醉方式，提高患者治疗有效率[1-2]。
1 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的治疗目标
目前，国际指南中所规定的控制PTH水平的靶目标范围差异明显，我国主要是以K/DOQI指南或KDIGO指南为标准：建议慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者PTH可以控制在150～300pg/mL范围内。2017年KDIGO慢性肾脏病-矿物质和骨异常指南明确提出血钙和血磷及PTH的控制都很重要，并得出遏制尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢疾病的恶性循環发展的关键是3D原则（DietDialysis、Drugs）并配合PTH水平控制。透析患者疾病预后与实践模式得出慢性肾脏病患者的PTH>600 pg/ mL会提高心血管疾病发病率和死亡风险，尽管尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的管理比较复杂，但是其主要治疗方式对患者的PTH和血磷及血钙的动态变化情况进行观察，对其上升发展趋势及时控制处理，有效降低PTH的产生，并充分遏制其腺体的增生[3]。
2 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉前评估
2.1患者一般情况 由于尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢患者通常情况下具有钙、磷代谢异常的现象，术前也要注重患者血钙水平，避免由于高血钙而引发手术中患者心率失常的现象。对甲状旁腺功能亢进患者液体失衡而言，这一现象会造成患者脱水情况发生，容易引发患者高血钙危象。因此对患者麻醉处理之前也要确保患者电解质保持平衡，其主要的方式是利用水合和利尿促进血钙排泄。注重患者心血管系统病理生理改变现象，警惕手术中心血管事件的产生。杜鑫杰[4]研究认为术中对患者实施基本指标检测在继发性甲状旁腺功能亢进手术中存在着比较有效的应用效果，可以充分保障患者的手术安全性，明确提高患者手术治疗的效果。陈慧敏[5]研究认为以慢性肾脏病伴严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者治疗的时候，实施手术治疗的患者需要不同阶段相关指标水平变化特点。张毅[6]研究认为以慢性肾脏病伴严重继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的患者作为研究对象，关注患者在手术治疗的时候，相关指标水平变化特点。
2.2气道评估 患者多数情况下具有肾性骨病如骨质疏松及自发性骨折等可能性，会造成患者头后仰受限的现象，使得患者插管相对困难。根据具体统计，20%～60%的甲状旁腺功能亢进患者合并结节性甲状腺病可能会造成患者出现困难气道的原因，这也就可以选择纤维支气管镜行气管插管的方式[7]。
3 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进手术治疗
手术治疗是尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进疾病治疗的最有效方式，可明显改善患者的临床症状，促使患者全因死亡风险显著降低，当前应用的手术治疗方式主要为甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX），这一方式包括次全切除术和完全切除伴自体移植术及完全切除术[8-9]。次全切除术为最先应用于临床的术式，操作相对较为简单，在尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者手术治疗后，患者存在着较少发生低钙血症的现象，但是容易出现复发的现象，而完全切除伴自体移植术为甲状旁腺切除术中相对较为经典的术式，可明确减少低血钙的发生率，但患者术后疾病复发的风险也会伴随术后逐渐增加[10]。
相关研究表明完全切除术在改善尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者疾病治疗效果和远期复发率的效果与完全切除伴自体移植术效果比较相当。而完全切除术可降低术后复发率，但难度更大，也容易造成患者出现低钙血症和长期甲状旁腺功能低下的现象。目前尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进还没有最佳手术方式的定论，外科医生主要是根据自身疾病治疗经验做出选择，甲状旁腺切除术在短期内对患者生活质量改善和治疗效果较为显著，具有比较高的经济学效价比，是尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进治疗指南里常用的手术方式。但临床中外科手术医生的技术及经验差异相对明显，可能具有不同疗效，关于这些手术方式的疗效对比还没有明显的定论[11-13]。
段梦莲[14]研究认为尽管手术治疗尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进疾病方面还存在着一定问题，但是在对患者疾病症状改善方面具有显著治疗效果，可以为患者带来更好的生存获益。杨晓琦[15]研究对比手术前后症状缓解程度，可以得到尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进血清全段甲状旁腺素和血钙及血红蛋白、红细胞压积的变化明显。
4 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉方法
对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者麻醉处理的时候，全身麻醉需要选择对患者肾功能影响比较小的麻醉药物。而确定的滴定麻醉药用量要有利于维持循环，帮助患者保持稳定呼吸，不会影响患者麻醉苏醒及术后恢复情况。文静[16]研究认为尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者在手术治疗之后容易出现血钾水平明显升高和血钙水平降低的情况，在患者手术治疗之前的血钾水平能够作为患者手术中和术后高钾血症的预测因子，术前对于血红蛋白浓度越高的血液透析患者及重体重的腹膜透析患者而言，患者手术治疗后也会更加容易发生并发症疾病，因此，患者在麻醉处理的时候，需要考虑相关危险因素。程慧娴[17]研究认为尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全麻诱导处理之后，手术中也会更容易出现低血压现象，患者手术过程中要对药物应用情况严密监测和合理应用，同时加强对患者电解质的监测处理，对患者手术麻醉的安全性进一步提高。王继伟[18]研究认为尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者钙化和血管壁钙化与患者的麻醉用药和病理变化情况相关，而和继发甲状旁腺功能亢进病理变化不具有相关性特点。 其中丙泊酚和七氟醚或丙泊酚复合七氟醚等麻醉药物对人体的肾脏功能不具有比较显著的抑制作用。七氟醚诱导麻醉处理的时候，患者苏醒更快，且对患者心血管的影响比较小，也不会伴随心率失常的问题，顺式阿曲库铵主要经霍夫曼途径得到降解，患者肌松效应不会受到肾功能衰竭的影响。瑞芬太尼药物主要经血液和组织中的非特异性酯酶得到水解代谢的。且通常不依赖于肝部和肾脏功能。尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全麻进行手术治疗的患者观察过程中，使用丙泊酚和七氟醚或丙泊酚复合七氟醚等药物麻醉后都不会出现苏醒延迟及苏醒期躁动的问题，患者术后呼吸功能恢复明显较为良好，患者也不具有呼吸抑制等并发症。另外，麻醉药物可能对患者的PTH的水平具有直接影响，而PTH属于评估手术效果的重要标准。
5 结束语
尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者全麻诱导后及术中容易出现低血压的现象，需要手术过程中严密监测和合理应用升压药物，在加强患者电解质的监测程度的情况下充分提高该类手术麻醉的安全性，深入实施尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究，提高患者治疗有效率[19-20]。
参考文献
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[4] 杜鑫杰， 楊先荣， 林国樑， 等. 术中甲状旁腺激素检测在继发性甲状旁腺功能亢进手术中的应用分析[J]. 按摩与康复医学， 2018， 9（16）： 46-47.
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[6] 张毅， 胥润， 龚土平， 等. 继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗对甲状旁腺激素、血清钙磷水平和睡眠质量的影响[J]. 四川精神卫生， 2016， 29（5）： 446-448.
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[14] 段梦莲， 陈创， 孙圣荣. 尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗现状[J/OL]. 中国普外基础与临床杂志： 1-6.
[15] 杨晓琦， 陈安举， 王田田， 等. 继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺全切除术的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2020（2）： 98-103.
[16] 文静. 尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者行甲状旁腺全切除联合自体移植术的麻醉管理[D]. 南方医科大学， 2019.
[17] 程慧娴， 葛伟， 金孝岠， 等. 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者手术治疗的麻醉管理[J]. 皖南医学院学报， 2016， 35（2）： 174-176.
[18] 王继伟， 张兵林， 张凌. 甲状旁腺激素与尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后病理的相关性研究[J]. 中国血液净化， 2015， 14（12）： 732-735.
[19] 文静， 杨寅奇， 梁杰贤， 等. 尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者术中血钾水平的变化[J]. 热带医学杂志， 2019， 19（3）： 297-300.
[20] 赖贻旺. 甲状旁腺切除术联合西那卡塞治疗继发性甲状旁腺功能亢进疗效分析[J]. 临床军医杂志， 2018， 46（12）： 1486-1487.
【关键词】尿毒症；继发甲状旁腺激素功能亢进；病人；手术治疗；麻醉
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0195-02
继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢，属于尿毒症维持性血液透析治疗患者比较常见且严重的并发症。手术治疗切除功能亢进的甲状旁腺组织属于这一疾病治疗的重要方式和有效手段，长期透析治疗的尿毒症患者通常会伴随有多个系统和多个部位损伤情况，这些患者在手术治疗的时候面临着比较大的风险，在麻醉处理的时候，也需要根据患者情况选择适当麻醉方式，提高患者治疗有效率[1-2]。
1 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的治疗目标
目前，国际指南中所规定的控制PTH水平的靶目标范围差异明显，我国主要是以K/DOQI指南或KDIGO指南为标准：建议慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者PTH可以控制在150～300pg/mL范围内。2017年KDIGO慢性肾脏病-矿物质和骨异常指南明确提出血钙和血磷及PTH的控制都很重要，并得出遏制尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢疾病的恶性循環发展的关键是3D原则（DietDialysis、Drugs）并配合PTH水平控制。透析患者疾病预后与实践模式得出慢性肾脏病患者的PTH>600 pg/ mL会提高心血管疾病发病率和死亡风险，尽管尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的管理比较复杂，但是其主要治疗方式对患者的PTH和血磷及血钙的动态变化情况进行观察，对其上升发展趋势及时控制处理，有效降低PTH的产生，并充分遏制其腺体的增生[3]。
2 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉前评估
2.1患者一般情况 由于尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢患者通常情况下具有钙、磷代谢异常的现象，术前也要注重患者血钙水平，避免由于高血钙而引发手术中患者心率失常的现象。对甲状旁腺功能亢进患者液体失衡而言，这一现象会造成患者脱水情况发生，容易引发患者高血钙危象。因此对患者麻醉处理之前也要确保患者电解质保持平衡，其主要的方式是利用水合和利尿促进血钙排泄。注重患者心血管系统病理生理改变现象，警惕手术中心血管事件的产生。杜鑫杰[4]研究认为术中对患者实施基本指标检测在继发性甲状旁腺功能亢进手术中存在着比较有效的应用效果，可以充分保障患者的手术安全性，明确提高患者手术治疗的效果。陈慧敏[5]研究认为以慢性肾脏病伴严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者治疗的时候，实施手术治疗的患者需要不同阶段相关指标水平变化特点。张毅[6]研究认为以慢性肾脏病伴严重继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的患者作为研究对象，关注患者在手术治疗的时候，相关指标水平变化特点。
2.2气道评估 患者多数情况下具有肾性骨病如骨质疏松及自发性骨折等可能性，会造成患者头后仰受限的现象，使得患者插管相对困难。根据具体统计，20%～60%的甲状旁腺功能亢进患者合并结节性甲状腺病可能会造成患者出现困难气道的原因，这也就可以选择纤维支气管镜行气管插管的方式[7]。
3 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进手术治疗
手术治疗是尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进疾病治疗的最有效方式，可明显改善患者的临床症状，促使患者全因死亡风险显著降低，当前应用的手术治疗方式主要为甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX），这一方式包括次全切除术和完全切除伴自体移植术及完全切除术[8-9]。次全切除术为最先应用于临床的术式，操作相对较为简单，在尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者手术治疗后，患者存在着较少发生低钙血症的现象，但是容易出现复发的现象，而完全切除伴自体移植术为甲状旁腺切除术中相对较为经典的术式，可明确减少低血钙的发生率，但患者术后疾病复发的风险也会伴随术后逐渐增加[10]。
相关研究表明完全切除术在改善尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者疾病治疗效果和远期复发率的效果与完全切除伴自体移植术效果比较相当。而完全切除术可降低术后复发率，但难度更大，也容易造成患者出现低钙血症和长期甲状旁腺功能低下的现象。目前尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进还没有最佳手术方式的定论，外科医生主要是根据自身疾病治疗经验做出选择，甲状旁腺切除术在短期内对患者生活质量改善和治疗效果较为显著，具有比较高的经济学效价比，是尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进治疗指南里常用的手术方式。但临床中外科手术医生的技术及经验差异相对明显，可能具有不同疗效，关于这些手术方式的疗效对比还没有明显的定论[11-13]。
段梦莲[14]研究认为尽管手术治疗尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进疾病方面还存在着一定问题，但是在对患者疾病症状改善方面具有显著治疗效果，可以为患者带来更好的生存获益。杨晓琦[15]研究对比手术前后症状缓解程度，可以得到尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进血清全段甲状旁腺素和血钙及血红蛋白、红细胞压积的变化明显。
4 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉方法
对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者麻醉处理的时候，全身麻醉需要选择对患者肾功能影响比较小的麻醉药物。而确定的滴定麻醉药用量要有利于维持循环，帮助患者保持稳定呼吸，不会影响患者麻醉苏醒及术后恢复情况。文静[16]研究认为尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者在手术治疗之后容易出现血钾水平明显升高和血钙水平降低的情况，在患者手术治疗之前的血钾水平能够作为患者手术中和术后高钾血症的预测因子，术前对于血红蛋白浓度越高的血液透析患者及重体重的腹膜透析患者而言，患者手术治疗后也会更加容易发生并发症疾病，因此，患者在麻醉处理的时候，需要考虑相关危险因素。程慧娴[17]研究认为尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全麻诱导处理之后，手术中也会更容易出现低血压现象，患者手术过程中要对药物应用情况严密监测和合理应用，同时加强对患者电解质的监测处理，对患者手术麻醉的安全性进一步提高。王继伟[18]研究认为尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者钙化和血管壁钙化与患者的麻醉用药和病理变化情况相关，而和继发甲状旁腺功能亢进病理变化不具有相关性特点。 其中丙泊酚和七氟醚或丙泊酚复合七氟醚等麻醉药物对人体的肾脏功能不具有比较显著的抑制作用。七氟醚诱导麻醉处理的时候，患者苏醒更快，且对患者心血管的影响比较小，也不会伴随心率失常的问题，顺式阿曲库铵主要经霍夫曼途径得到降解，患者肌松效应不会受到肾功能衰竭的影响。瑞芬太尼药物主要经血液和组织中的非特异性酯酶得到水解代谢的。且通常不依赖于肝部和肾脏功能。尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全麻进行手术治疗的患者观察过程中，使用丙泊酚和七氟醚或丙泊酚复合七氟醚等药物麻醉后都不会出现苏醒延迟及苏醒期躁动的问题，患者术后呼吸功能恢复明显较为良好，患者也不具有呼吸抑制等并发症。另外，麻醉药物可能对患者的PTH的水平具有直接影响，而PTH属于评估手术效果的重要标准。
5 结束语
尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进患者全麻诱导后及术中容易出现低血压的现象，需要手术过程中严密监测和合理应用升压药物，在加强患者电解质的监测程度的情况下充分提高该类手术麻醉的安全性，深入实施尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究，提高患者治疗有效率[19-20]。
参考文献
[1] 李艺， 丁国华. 继发性甲状旁腺功能亢进症治疗现状的研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志， 2020， 34（7）： 753-756.
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