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后交叉韧带是膝关节稳定的重要因素,一旦断裂将导致膝关节不稳,从而影响膝关节的功能,并继发其他结构损伤及关节严重退变[1]。与传统手术相比,关节镜下重建后交叉韧带在韧带重建时能保持膝关节囊的完整性,具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点。可是严重的膝关节损伤自体肌腱取材困难,本院自2008年1月至2010年3月,施行关节镜下异体跟腱重建后交叉韧带9例,取得了较满意的临床治疗效果。现报告如下。
1 临床资料
本组共9例,男6例,女3例,左膝4例,右膝5例,平均年龄36.7(22~57)岁。受伤至接受手术时间9~26 d。受伤原因:交通意外损伤8例,运动损伤1例。合并半月板损伤7例,合并其他部位骨折5例。所有病例术前检查后抽屉实验阳性,关节镜检查证实为后交叉韧带断裂。所有手术均在关节镜下完成。全部病例取异体跟腱-骨组织作为后交叉韧带的移植物,所有的移植物用可吸收挤压螺钉固定。
2 术前护理配合
2.1 膝关节镜专用手术器械 采用美国Stryker30°关节镜系统;电动刨削系统;射频汽化治疗仪;成像系统;关节镜下后交叉韧带重建器械;微型摆锯TPS系统;挤压螺钉及器械;特制缝线。
2.2 术前探视 一般患者对于手术都有恐惧心理,因此,我们常规在术前1 d到病房进行术前探视,一方面了解患者病情以及术前检查情况,另外一方面跟患者做好沟通工作,消除患者恐惧心理,同时,为患者第2天在手术室顺利配合手术打下基础。
2.3 术前仪器及物品准备 将术中需要使用的手术器械提前准备并详细清点。骨科常规手术器械、专用器械及布类敷料均高压灭菌,一些精密的操作器械、光导摄像系统用等离子低温灭菌。
2.4 环境准备 选用高洁净度的手术间,提前0.5~1 h开启净化空调系统,保持手术间温度在22℃~25℃,相对湿度50%~60%,而且手术间内光线不宜太强。
3 术中护理配合
3.1 巡回护士
3.1.1 查对患者,核实手术肢体,建立有效的静脉通道,协助麻醉后,手术开始前30 min输注抗生素,安置止血带于大腿上1/3处,调整压力,时间,压力一般为60~70 mm Hg,时间一般为60 min,可延长至90 min,将监视器放在术者对面头侧。
3.1.2 常规消毒铺巾后,将膝关节镜及专用光导束与冷光源及电视摄像系统连接,将刨削系统,汽化仪与底座连接,将连接好的刨刀,气化仪脚踏放于术者合适位置,并再次检查其性能,将生理盐水灌洗液吊至高于患者膝关节1.0~1.5 m位置并连接,连接吸引器,抬高患肢,驱血带驱血后用设置好的电动止血带充气止血。在手术过程中严密观察患肢一般情况以及生命体征变化,根据手术需要调整患者体位并及时准备台上用物。
3.2 器械护士
3.2.1 器械护士提前15~20 min刷手上台,将台上器械摆放有序,将常规器械与特殊器械分开放置。
3.2.2 关节镜置入及检查 从膝关节前外侧入路切开皮肤1~2 cm,用带钝头套管穿刺进入关节腔,按顺序探查膝关节各部位损伤情况,用探针测试后交叉韧带张力,发现损伤位置,同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤。
3.2.3 韧带移植物的准备 由于异体跟腱-骨组织都是采用深低温冷冻保存,所以术前45 min用生理盐水快速室温复温,加庆大霉素生理盐水浸泡,冲洗后进一步修整,去除表面筋膜、脂肪以及残余骨膜等组织,将骨性部分修剪成直径10~25 mm、腱性部分9~160 mm的柱状跟腱-骨组织移植物。骨性端钻孔穿入牵引导丝,腱性端用特制锋线缝合作为牵引线,生理盐水覆盖备用。
3.2.4 镜下清理关节内病变组织 在内侧入路上切一小口,根据疾病性质放入刨刀头、探针、剪刀等不同器械,清理病变组织。
3.2.5 髁间窝成形 用刨刀头清理断裂的后交叉韧带及髁间窝的滑膜。
3.2.6 建立骨隧道 用胫骨定位器在关节镜下对准后交叉韧带胫骨下止点,定位以及钻取后交叉韧带胫骨隧道,通过胫骨遂道置入股骨定位器,定位以及钻取后交叉韧带股骨隧道。
3.2.7 移植物的植入和固定 测量肌腱胫骨端和股骨端的直径,在关节镜监视下,用带尾孔导针自胫骨隧道将移植肌腱的骨性部分拉入股骨隧道,用可吸收挤压界面螺钉固定股骨骨栓,拉紧移植肌腱后用另一挤压螺钉固定移植肌腱胫骨端,并将其用门形钉加压固定于胫骨结节上。
3.2.8 检查重建韧带的张力和膝关节活动度,冲洗关节腔,放置负压引流,缝合皮肤切口,弹力绷带加压包扎,石膏外固定。
4 讨论
4.1 关节手术是绝对无菌手术,术中所用的器械必须严格灭菌,术中器械护士严格无菌操作,肌腱准备工作台和手术台要分开,并充分掌握手术各个步骤,配合主动及时准确。
4.2 清晰的视野是腔镜手术的关键,在关节镜手术中,保持水流通畅使关节囊充分扩张是手术顺利的必要条件[2]。术中要保证生理盐水的充分供应,保持负压吸引装置的通畅。
4.3 应用同种异体组织移植物重建膝关节后交叉韧带,较好地解决了移植物来源的问题以及存在损伤小、手术时间短、术后肌肉萎缩较少、康复速度较快等优点[3]。避免了在膝关节后交叉韧带损伤的基础上,取用自体肌腱对膝关节周围的进一步损伤。因此,采用异体跟腱-骨组织重建后交叉韧带,不仅减轻了患者术后疼痛,利于关节早期活动,同时减少了疤痕,减少了手术对患者外观的影响。
参考文献
[1] 裴飞舟,李振武,尹锐锋.关于镜下挤压螺钉固定四股腘绳肌腱重建后交叉韧带.中国实用医药,2009,4(3):146-147.
[2] 王汝娜,李红,陈艳,等.关节镜下自体髌韧带重建前交叉韧带的手术配合:护士进修杂志,2006,21(5):459-460.
[3] 郭林,杨柳,段小军,等.同种异体骨-髌腱-骨重建后交叉韧带的手术技巧与中期疗效研究.中华关节外科杂志:电子版,2009,3(2):179-184.
1 临床资料
本组共9例,男6例,女3例,左膝4例,右膝5例,平均年龄36.7(22~57)岁。受伤至接受手术时间9~26 d。受伤原因:交通意外损伤8例,运动损伤1例。合并半月板损伤7例,合并其他部位骨折5例。所有病例术前检查后抽屉实验阳性,关节镜检查证实为后交叉韧带断裂。所有手术均在关节镜下完成。全部病例取异体跟腱-骨组织作为后交叉韧带的移植物,所有的移植物用可吸收挤压螺钉固定。
2 术前护理配合
2.1 膝关节镜专用手术器械 采用美国Stryker30°关节镜系统;电动刨削系统;射频汽化治疗仪;成像系统;关节镜下后交叉韧带重建器械;微型摆锯TPS系统;挤压螺钉及器械;特制缝线。
2.2 术前探视 一般患者对于手术都有恐惧心理,因此,我们常规在术前1 d到病房进行术前探视,一方面了解患者病情以及术前检查情况,另外一方面跟患者做好沟通工作,消除患者恐惧心理,同时,为患者第2天在手术室顺利配合手术打下基础。
2.3 术前仪器及物品准备 将术中需要使用的手术器械提前准备并详细清点。骨科常规手术器械、专用器械及布类敷料均高压灭菌,一些精密的操作器械、光导摄像系统用等离子低温灭菌。
2.4 环境准备 选用高洁净度的手术间,提前0.5~1 h开启净化空调系统,保持手术间温度在22℃~25℃,相对湿度50%~60%,而且手术间内光线不宜太强。
3 术中护理配合
3.1 巡回护士
3.1.1 查对患者,核实手术肢体,建立有效的静脉通道,协助麻醉后,手术开始前30 min输注抗生素,安置止血带于大腿上1/3处,调整压力,时间,压力一般为60~70 mm Hg,时间一般为60 min,可延长至90 min,将监视器放在术者对面头侧。
3.1.2 常规消毒铺巾后,将膝关节镜及专用光导束与冷光源及电视摄像系统连接,将刨削系统,汽化仪与底座连接,将连接好的刨刀,气化仪脚踏放于术者合适位置,并再次检查其性能,将生理盐水灌洗液吊至高于患者膝关节1.0~1.5 m位置并连接,连接吸引器,抬高患肢,驱血带驱血后用设置好的电动止血带充气止血。在手术过程中严密观察患肢一般情况以及生命体征变化,根据手术需要调整患者体位并及时准备台上用物。
3.2 器械护士
3.2.1 器械护士提前15~20 min刷手上台,将台上器械摆放有序,将常规器械与特殊器械分开放置。
3.2.2 关节镜置入及检查 从膝关节前外侧入路切开皮肤1~2 cm,用带钝头套管穿刺进入关节腔,按顺序探查膝关节各部位损伤情况,用探针测试后交叉韧带张力,发现损伤位置,同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤。
3.2.3 韧带移植物的准备 由于异体跟腱-骨组织都是采用深低温冷冻保存,所以术前45 min用生理盐水快速室温复温,加庆大霉素生理盐水浸泡,冲洗后进一步修整,去除表面筋膜、脂肪以及残余骨膜等组织,将骨性部分修剪成直径10~25 mm、腱性部分9~160 mm的柱状跟腱-骨组织移植物。骨性端钻孔穿入牵引导丝,腱性端用特制锋线缝合作为牵引线,生理盐水覆盖备用。
3.2.4 镜下清理关节内病变组织 在内侧入路上切一小口,根据疾病性质放入刨刀头、探针、剪刀等不同器械,清理病变组织。
3.2.5 髁间窝成形 用刨刀头清理断裂的后交叉韧带及髁间窝的滑膜。
3.2.6 建立骨隧道 用胫骨定位器在关节镜下对准后交叉韧带胫骨下止点,定位以及钻取后交叉韧带胫骨隧道,通过胫骨遂道置入股骨定位器,定位以及钻取后交叉韧带股骨隧道。
3.2.7 移植物的植入和固定 测量肌腱胫骨端和股骨端的直径,在关节镜监视下,用带尾孔导针自胫骨隧道将移植肌腱的骨性部分拉入股骨隧道,用可吸收挤压界面螺钉固定股骨骨栓,拉紧移植肌腱后用另一挤压螺钉固定移植肌腱胫骨端,并将其用门形钉加压固定于胫骨结节上。
3.2.8 检查重建韧带的张力和膝关节活动度,冲洗关节腔,放置负压引流,缝合皮肤切口,弹力绷带加压包扎,石膏外固定。
4 讨论
4.1 关节手术是绝对无菌手术,术中所用的器械必须严格灭菌,术中器械护士严格无菌操作,肌腱准备工作台和手术台要分开,并充分掌握手术各个步骤,配合主动及时准确。
4.2 清晰的视野是腔镜手术的关键,在关节镜手术中,保持水流通畅使关节囊充分扩张是手术顺利的必要条件[2]。术中要保证生理盐水的充分供应,保持负压吸引装置的通畅。
4.3 应用同种异体组织移植物重建膝关节后交叉韧带,较好地解决了移植物来源的问题以及存在损伤小、手术时间短、术后肌肉萎缩较少、康复速度较快等优点[3]。避免了在膝关节后交叉韧带损伤的基础上,取用自体肌腱对膝关节周围的进一步损伤。因此,采用异体跟腱-骨组织重建后交叉韧带,不仅减轻了患者术后疼痛,利于关节早期活动,同时减少了疤痕,减少了手术对患者外观的影响。
参考文献
[1] 裴飞舟,李振武,尹锐锋.关于镜下挤压螺钉固定四股腘绳肌腱重建后交叉韧带.中国实用医药,2009,4(3):146-147.
[2] 王汝娜,李红,陈艳,等.关节镜下自体髌韧带重建前交叉韧带的手术配合:护士进修杂志,2006,21(5):459-460.
[3] 郭林,杨柳,段小军,等.同种异体骨-髌腱-骨重建后交叉韧带的手术技巧与中期疗效研究.中华关节外科杂志:电子版,2009,3(2):179-184.