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摘要：目的： 观察小剂量多巴胺联合呋塞米在慢性心衰合并肾功能不全的临床疗效，探讨小剂量多巴胺联合呋塞米在心衰合并肾功能不全治疗上对心、肾功能改善情况。方法：选取2011年8月至2014年8月在我院内科多次住院治疗的心衰合并肾功能损害的患者86例，随机分为观察组心衰合并非肾性肾功能不全43例，对照组心衰合并肾性肾功能不全43例。基础治疗均为控制液体入量、利尿、扩张血管，两组同时采用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗3d后比较疗效。结果：与治疗前比较，两组患者心功能均有改善，以观察组更明显，而肾功能方面观察组改善明显，而对照组无明显改善；两组治疗后比较，观察组优于对照组（P〈0.01）。结论： 小剂量多巴胺联合呋塞米在治疗慢性心衰合并肾功能不全方面，合并非肾性肾功能不全患者疗效较好，而合并肾性肾功能不全的患者疗效差。
关键词：多巴胺 呋塞米 心衰 肾功能不全 治疗 观察
心衰合并肾功能不全是临床常见，且多数对利尿剂存在敏感性下降，考虑与心衰导致肾血流量减少有关，所以很多临床医师采用多巴胺联合呋塞米治疗慢性心衰或难治性心衰，然而心衰合并肾功能不全患者在使用多巴胺联合呋塞米强心、利尿治疗后，心、肾功能改善情况如何，本文作者就此作出临床观察如下。
对象和方法
1、对象：选取安阳市第六人民医院2011年8月至2014年8月在我院多次住院治疗的心衰合并肾功能不全的患者86例，实验室检查示：血脑钠利尿肽500-4500pg/ml（正常参考值0-100pg/ml），血肌酐值170-460umol/L（正常参考值53-106umol/L），胱抑素C 1.5-3.8mg/L （正常参考值0-1.03mg/L）。随机分为观察组心衰合肾性肾功能不全43例，所选病例既往无肾功能不全病史，尿蛋白定量试验阴性、无病理管型。对照组心衰合并肾性肾功能不全43例，既往存在肾功能不全病史，尿蛋白定量试验阳性、或存在病理管型。
2、方法：基础治疗均为控制液体入量、利尿、扩张血管、对症处理合并症及并发症，两组同时采用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗72h后比较疗效。两组患者均同时给予持续静脉内微量泵泵入多巴胺 2-5ug/kg/min（无负荷剂量），呋塞米注射液40-80mg/d，分次注射。观察72小时治疗，观察组与对照组临床症状、脑钠利尿肽、肌酐及胱抑素变化情况。
3、统计学处理：采用SPSS 13.0统学软件。所有数据以±s表示，进行配对t检验，P<0.05有统计学意义。
结果
比较结果分别为，72h总尿量方面：观察组平均尿量 10574mL ，对照组平均尿量 6296mL；72h血清胱抑素C的变化水平方面：观察组平均下降 2.07mg/L ，对照组 0.13mg/L。肌酐值变化：观察组平均肌酐值下降205umol/L，对照组平均肌酐值下降38umol/L。脑钠利尿肽：观察组平均脑钠利尿肽下降1830pg/ml，对照组平均脑钠利尿肽下降680pg/ml.临床症状观察示患者胸闷气短、食欲、水肿、活动耐量方面，观察组均明显好于对照组。综合两组患者治疗的结果，经统计学分析相关数据后发现小剂量多巴胺联合呋塞米治疗慢性心衰合并肾功能不全，观察组在心功能和肾功能改善方面均优于对照组（P<0.05），有明显统计学意义。
讨论
心力衰竭合并肾功能不全临床常见，发生率较高，慢性心力衰竭患者NYHA心功能分级愈高，患者肾功能愈差[1]。临床症状多种多样但主要表现为，以左侧心力衰竭为主的患者表现为呼吸困难明显，而肾血流量的进一步减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）导致尿量更少，水分在体内过多潴留进一步加重心脏负荷。而在以右侧心力衰竭的患者中，侧主要表现为体循环的瘀血更明显，组织液及第三间隙液体生成增加同时合并多脏器的瘀血发生，肾脏的瘀血导致肾脏水肿的同时使肾血液量下降，滤过减少而发生尿量进一步减少，体液在体内更多的潴留并反作用于心脏，心肾综合征患者心功能较单纯慢性心衰患者明显减低。随着心功能的减退，肾功能异常发生率明显上升[2]。以上两种心力衰竭在临床上未能得到及时的纠正就会导致疾病进一步发展成为全心衰竭和不可逆的肾功能损害。临床上在出现心力衰竭合并肾功能不全的病例，往往合并存在对利尿剂的敏感染下降，临床医师在药物治疗时，为减轻心脏前负荷，减少过多潴留的体液往往加大利尿剂的应用或使用小剂量多巴胺联合利尿剂使用，但往往收到的效果不同，有些患者临床症状和体征改善明显，而有些患者的临床症状和体征则不如人意。
有报道指出慢性心力衰竭早期时，肾功能损害是可逆的，临床应高度重视，积极治疗，纠正心衰以减轻肾脏损伤[3]。患者在心力衰竭的早期多表现为肾血流量的下降出导致虑过率下降，不能把肌酐、尿素氮等酸性代谢物排出体外，但实际上此时并无明显的肾实质的损伤，肾单位尚处于正常或相对正常状态。如此时能及时纠正心功能，增加肾脏血流量则往往可迅速使体内肌酐、尿素氮等代谢物随尿液而排出。所以慢性心力衰竭合并肾功能不全者须重视诊断、及早干预、改善心功能，避免肾脏持续低灌注导致的腎衰竭[4]。有报道称低剂量多巴胺不能在利尿治疗基础上减轻急性心力衰竭并发肾功能不全患者的充血症状或改善肾功能[5]。分析考虑急性心力衰竭时已存在明显的儿茶酚胺分泌增高，外周血管收缩，后负荷增加，同时肾血管流量减少，导致肾功能不全，此时体内已存在大量儿茶酚胺，给予小剂量多巴胺并不能起到扩张肾动脉血管、改善充血或改善肾功能。此时选择连续性血液净化，是抢救急性左心衰合并肾功能不全的有效手段[6]。
综合分析相关资料与文献，慢性心力衰竭合并肾功能不全早期，无肾实质性损伤时，小剂量多巴胺联合呋塞米治疗，可能有助于改善肾功能或对肾功能有保护作用；但如合并有明显肾实质性损伤或急性心力衰竭合并肾功能不全时则对肾功能无明显改善作用。
参考文献：
1段慧.慢性心力衰竭合并肾功能不全住院患者270例临床分析.中国心血管病研究杂志，2012，3：208-210.
2牟丽娜，张俊岭.慢性心力衰竭患者合并肾功能异常的发生情况分析.河北医药，2014，24：3701-3704.
3郭志勇，崔若兰. 100例慢性心衰合并肾功能损害的临床分析.临床医学，1999，11： 5-6.
4梁荣威.老年慢性心力衰竭患者合并肾功能不全26例诊治体会.现代医药卫生.2014，10：1524-1526.
5韦宏，贾静，李光男，杨庆辉， 陈延军. 低剂量多巴胺对急性心衰合并肾功能不全患者的影响.现代生物医学进展，2014，32：6300-6302.
6 张华，徐招柱，廖跃斌.34例连续性血液净化治疗左心衰合并肾功能不全的临床观察.齐齐哈尔医学院学报.2013，4：532-533.
关键词：多巴胺 呋塞米 心衰 肾功能不全 治疗 观察
心衰合并肾功能不全是临床常见，且多数对利尿剂存在敏感性下降，考虑与心衰导致肾血流量减少有关，所以很多临床医师采用多巴胺联合呋塞米治疗慢性心衰或难治性心衰，然而心衰合并肾功能不全患者在使用多巴胺联合呋塞米强心、利尿治疗后，心、肾功能改善情况如何，本文作者就此作出临床观察如下。
对象和方法
1、对象：选取安阳市第六人民医院2011年8月至2014年8月在我院多次住院治疗的心衰合并肾功能不全的患者86例，实验室检查示：血脑钠利尿肽500-4500pg/ml（正常参考值0-100pg/ml），血肌酐值170-460umol/L（正常参考值53-106umol/L），胱抑素C 1.5-3.8mg/L （正常参考值0-1.03mg/L）。随机分为观察组心衰合肾性肾功能不全43例，所选病例既往无肾功能不全病史，尿蛋白定量试验阴性、无病理管型。对照组心衰合并肾性肾功能不全43例，既往存在肾功能不全病史，尿蛋白定量试验阳性、或存在病理管型。
2、方法：基础治疗均为控制液体入量、利尿、扩张血管、对症处理合并症及并发症，两组同时采用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗72h后比较疗效。两组患者均同时给予持续静脉内微量泵泵入多巴胺 2-5ug/kg/min（无负荷剂量），呋塞米注射液40-80mg/d，分次注射。观察72小时治疗，观察组与对照组临床症状、脑钠利尿肽、肌酐及胱抑素变化情况。
3、统计学处理：采用SPSS 13.0统学软件。所有数据以±s表示，进行配对t检验，P<0.05有统计学意义。
结果
比较结果分别为，72h总尿量方面：观察组平均尿量 10574mL ，对照组平均尿量 6296mL；72h血清胱抑素C的变化水平方面：观察组平均下降 2.07mg/L ，对照组 0.13mg/L。肌酐值变化：观察组平均肌酐值下降205umol/L，对照组平均肌酐值下降38umol/L。脑钠利尿肽：观察组平均脑钠利尿肽下降1830pg/ml，对照组平均脑钠利尿肽下降680pg/ml.临床症状观察示患者胸闷气短、食欲、水肿、活动耐量方面，观察组均明显好于对照组。综合两组患者治疗的结果，经统计学分析相关数据后发现小剂量多巴胺联合呋塞米治疗慢性心衰合并肾功能不全，观察组在心功能和肾功能改善方面均优于对照组（P<0.05），有明显统计学意义。
讨论
心力衰竭合并肾功能不全临床常见，发生率较高，慢性心力衰竭患者NYHA心功能分级愈高，患者肾功能愈差[1]。临床症状多种多样但主要表现为，以左侧心力衰竭为主的患者表现为呼吸困难明显，而肾血流量的进一步减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）导致尿量更少，水分在体内过多潴留进一步加重心脏负荷。而在以右侧心力衰竭的患者中，侧主要表现为体循环的瘀血更明显，组织液及第三间隙液体生成增加同时合并多脏器的瘀血发生，肾脏的瘀血导致肾脏水肿的同时使肾血液量下降，滤过减少而发生尿量进一步减少，体液在体内更多的潴留并反作用于心脏，心肾综合征患者心功能较单纯慢性心衰患者明显减低。随着心功能的减退，肾功能异常发生率明显上升[2]。以上两种心力衰竭在临床上未能得到及时的纠正就会导致疾病进一步发展成为全心衰竭和不可逆的肾功能损害。临床上在出现心力衰竭合并肾功能不全的病例，往往合并存在对利尿剂的敏感染下降，临床医师在药物治疗时，为减轻心脏前负荷，减少过多潴留的体液往往加大利尿剂的应用或使用小剂量多巴胺联合利尿剂使用，但往往收到的效果不同，有些患者临床症状和体征改善明显，而有些患者的临床症状和体征则不如人意。
有报道指出慢性心力衰竭早期时，肾功能损害是可逆的，临床应高度重视，积极治疗，纠正心衰以减轻肾脏损伤[3]。患者在心力衰竭的早期多表现为肾血流量的下降出导致虑过率下降，不能把肌酐、尿素氮等酸性代谢物排出体外，但实际上此时并无明显的肾实质的损伤，肾单位尚处于正常或相对正常状态。如此时能及时纠正心功能，增加肾脏血流量则往往可迅速使体内肌酐、尿素氮等代谢物随尿液而排出。所以慢性心力衰竭合并肾功能不全者须重视诊断、及早干预、改善心功能，避免肾脏持续低灌注导致的腎衰竭[4]。有报道称低剂量多巴胺不能在利尿治疗基础上减轻急性心力衰竭并发肾功能不全患者的充血症状或改善肾功能[5]。分析考虑急性心力衰竭时已存在明显的儿茶酚胺分泌增高，外周血管收缩，后负荷增加，同时肾血管流量减少，导致肾功能不全，此时体内已存在大量儿茶酚胺，给予小剂量多巴胺并不能起到扩张肾动脉血管、改善充血或改善肾功能。此时选择连续性血液净化，是抢救急性左心衰合并肾功能不全的有效手段[6]。
综合分析相关资料与文献，慢性心力衰竭合并肾功能不全早期，无肾实质性损伤时，小剂量多巴胺联合呋塞米治疗，可能有助于改善肾功能或对肾功能有保护作用；但如合并有明显肾实质性损伤或急性心力衰竭合并肾功能不全时则对肾功能无明显改善作用。
参考文献：
1段慧.慢性心力衰竭合并肾功能不全住院患者270例临床分析.中国心血管病研究杂志，2012，3：208-210.
2牟丽娜，张俊岭.慢性心力衰竭患者合并肾功能异常的发生情况分析.河北医药，2014，24：3701-3704.
3郭志勇，崔若兰. 100例慢性心衰合并肾功能损害的临床分析.临床医学，1999，11： 5-6.
4梁荣威.老年慢性心力衰竭患者合并肾功能不全26例诊治体会.现代医药卫生.2014，10：1524-1526.
5韦宏，贾静，李光男，杨庆辉， 陈延军. 低剂量多巴胺对急性心衰合并肾功能不全患者的影响.现代生物医学进展，2014，32：6300-6302.
6 张华，徐招柱，廖跃斌.34例连续性血液净化治疗左心衰合并肾功能不全的临床观察.齐齐哈尔医学院学报.2013，4：532-533.