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（第四军医大学第一附属医院产科 710032）
【关键词】妊娠；溶血性贫血；护理
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0222-02
溶血性贫血系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血［1］。我科收治了一例妊娠合并急性溶血性贫血的病例，血红蛋白只有35g/L且有肉眼血尿，经过在我科的治疗后，已好转出院。现报告如下：
1 病例介绍
女，25岁，主因停经21周，乏困、纳差1月余，于2010年12月15日急诊入院，入院诊断：妊娠合并溶血性贫血（重度）。查血红蛋白：35g/L,尿常规：红细胞（+++），白细胞（++），尿呈洗肉水样、便血、面色苍白。向家属交待病情：因病情危重，在治疗过程中需要用一些特殊药物，可能会对胎儿有一定的影响，家属决定以孕妇治疗为主，不考虑胎儿情况。血液内科会诊建议：化验尿含铁血黄素试验、酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子试验、Coomb’s试验、碱化尿液等，Coomb’s试验阳性，有明显溶血指征。即给予口服补血药、输血、口服碳酸氢钠片治疗， 12月16日输血后有肉眼血尿，会诊建议给予丙种球蛋白、激素刺激骨髓，保护肾功。当日起给予蓉生静丙20g,1次/日连续给药10天，12月17日查血常规：血红蛋白为55 g/L，开始给予口服强的生片1次/日，甲基强的松龙80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴1次/日，并给予留置导尿，每日查血常规，12月18日给予输洗涤红细胞后，尿色渐加重呈酱油色。12月20日血红蛋白为55 g/L，12月21日输洗涤红细胞时再次出现血尿，较前次溶血时淡，。12月22日患者情况好转：尿色清亮，开始停止输血。12月25日甲基强的松龙开始逐渐减量至2011年1月5日停用甲基强的松龙，改为美卓乐（甲基强的松龙片）40mg口服，1月6日查血常规：血红蛋白为86g/L，1月7日患者一般情况良好，胎心正常，交待注意事项后出院。
2 护理
2.1 心理护理：当患者出现肉眼血尿时精神非常紧张，经常和病人交流，适时以聊天的方式向病人了解病情。态度要和蔼，消除病人的紧张恐惧心理。操作要轻柔，减少对病人因各种刺激所引起的不适，增加病人的安全感。同时还应做好家属的解释工作，以取得他们的理解与支持。
2.2 控制预防感染的护理：患者全身情况差，抵抗力低下，易发生感染。因此应限制探视及陪护人员，病室通风2次/日，并做好导尿管的护理以预防尿路感染。
2.3 病情观察：多巡视病房，注意患者有无异常情况，患者于12月17 日突然出现双下肢发麻、口角歪斜、吐字不清，立即给予氧气吸入，让家属立即去通知医生，主任查房提示“考虑溶血性贫血，有可能脑水肿所致。”患者输血时密切观察尿色，一旦出现血尿，立即报告医生，并配合医生做好进一步的处理。备好急救物品及器材，以便于抢救。
2.4 注意监测胎儿情况，因孕妇病情危重，在治疗过程中，家属虽已不考虑胎儿情况，但在孕妇病情好转时，还应继续监护胎儿的情况。
2.5药物不良反应的护理
2.5.1应用激素甲基强的松龙和强的松时应注意观察有无消化道症状：如腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐和黑便。皮质醇增多症：如满月脸、水牛背。减量后有肾上腺皮质减退表现：如食欲减退、疲劳、头昏、皮肤色素沉着等。
2.5.2服用速立菲时与维生素C一起服用可促进吸收，可有胃肠道反应，宜饭后服用。
2.6基础护理：保持皮肤清洁，勤更换内衣，勤擦澡，保证床单位整洁、无碎屑。
2.7 出院指导：鼓励患者自我锻炼与调养，以提高体质。 a、 生活调理：感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因，还应避免感冒。b、 饮食调理：禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋补之品亦当避免或少食，时时顾护脾胃。c、 精神调理：正确对待疾病、避免重体力劳动。避免精神紧张、勿激动，可适当锻炼，以增强体质。d、定期产科检查，教会孕妇自我监测胎儿情况的方法。
3 讨论
溶血性贫血可分为遗传性（如海洋性）和获得性（如自身免疫性溶血性贫血）两类。正常衰老的红细胞，由于本身代谢的改变，如酶活性和糖降解速度的降低，容易在脾脏内破坏或不断在血管中冲撞而破碎，这属于生理性的。每天破坏的量约占总量的1/120。正常红细胞的平均寿命为120天，溶血性贫血的发病主要因为红细胞寿命缩短，易于破坏。可因红细胞膜异常，红细胞酶和能量代谢异常，血红蛋白异常
以及某些机械因素造成。异常红细胞从循环中被破坏和清除造成溶血，可发生在血管内，如见于血型不符输血，输注低渗溶液，冷抗体性自身免疫性贫血等。血管内溶血起病急，有全身症状如寒战、高热及腰背疼痛等，贫血和黄疸较明显，脾脏多不肿大，常有血红蛋白血症和血紅蛋白尿，其原因是由于红细胞大量破坏，分解产物对机体的毒性作用。
妊娠合并溶血性贫血对母婴均带来和较大的危险性，应根据就诊时的妊娠期病情严重程度决定是否保胎。一般若系妊娠早期，尤其是病情较重者可在治疗后病情相对稳定时考虑人工流产；中晚期妊娠者可在积极治疗下密切监护血象变化，促病情好转，使自然分娩。其治疗如下：
可选用强的松40-60mg/d,一周内可出现效果，当RBC升至100g/L或甚至更高时可递减用量，其减药速度依血液学反应而定，开始每周减少5-10 mg/d，减至10-20 mg/d时维持2-3个月，以后没2周减量1次，再维持1-2个月（一般需维持至分娩后数月）。
输血应尽量避免，因为输进大量补体及红细胞可能出现溶血反应。但如果贫血很严重时仍需输血，以输洗涤红细胞为宜，同时加大糖皮质激素用量可减少输血反应。此病例在输血治疗时可快速发生溶血，出现肉眼可见的血尿，输血速度要慢，仔细交叉配血。
脾切除对母婴都有较大的危险性，一般不予采用。
免疫抑制剂治疗会影响胎儿，妊娠早期不能应用，妊娠后期危险性减少，一般也尽量不用［2］。
参考文献
［1］ 李秋平，血液系统疾病病人的护理，内科护理学。2007.4，第2版，252.
［2］ 庄依亮，李笑天.妊娠与血液系统疾病.病理产科学。2006.12：332
【关键词】妊娠；溶血性贫血；护理
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0222-02
溶血性贫血系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血［1］。我科收治了一例妊娠合并急性溶血性贫血的病例，血红蛋白只有35g/L且有肉眼血尿，经过在我科的治疗后，已好转出院。现报告如下：
1 病例介绍
女，25岁，主因停经21周，乏困、纳差1月余，于2010年12月15日急诊入院，入院诊断：妊娠合并溶血性贫血（重度）。查血红蛋白：35g/L,尿常规：红细胞（+++），白细胞（++），尿呈洗肉水样、便血、面色苍白。向家属交待病情：因病情危重，在治疗过程中需要用一些特殊药物，可能会对胎儿有一定的影响，家属决定以孕妇治疗为主，不考虑胎儿情况。血液内科会诊建议：化验尿含铁血黄素试验、酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子试验、Coomb’s试验、碱化尿液等，Coomb’s试验阳性，有明显溶血指征。即给予口服补血药、输血、口服碳酸氢钠片治疗， 12月16日输血后有肉眼血尿，会诊建议给予丙种球蛋白、激素刺激骨髓，保护肾功。当日起给予蓉生静丙20g,1次/日连续给药10天，12月17日查血常规：血红蛋白为55 g/L，开始给予口服强的生片1次/日，甲基强的松龙80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴1次/日，并给予留置导尿，每日查血常规，12月18日给予输洗涤红细胞后，尿色渐加重呈酱油色。12月20日血红蛋白为55 g/L，12月21日输洗涤红细胞时再次出现血尿，较前次溶血时淡，。12月22日患者情况好转：尿色清亮，开始停止输血。12月25日甲基强的松龙开始逐渐减量至2011年1月5日停用甲基强的松龙，改为美卓乐（甲基强的松龙片）40mg口服，1月6日查血常规：血红蛋白为86g/L，1月7日患者一般情况良好，胎心正常，交待注意事项后出院。
2 护理
2.1 心理护理：当患者出现肉眼血尿时精神非常紧张，经常和病人交流，适时以聊天的方式向病人了解病情。态度要和蔼，消除病人的紧张恐惧心理。操作要轻柔，减少对病人因各种刺激所引起的不适，增加病人的安全感。同时还应做好家属的解释工作，以取得他们的理解与支持。
2.2 控制预防感染的护理：患者全身情况差，抵抗力低下，易发生感染。因此应限制探视及陪护人员，病室通风2次/日，并做好导尿管的护理以预防尿路感染。
2.3 病情观察：多巡视病房，注意患者有无异常情况，患者于12月17 日突然出现双下肢发麻、口角歪斜、吐字不清，立即给予氧气吸入，让家属立即去通知医生，主任查房提示“考虑溶血性贫血，有可能脑水肿所致。”患者输血时密切观察尿色，一旦出现血尿，立即报告医生，并配合医生做好进一步的处理。备好急救物品及器材，以便于抢救。
2.4 注意监测胎儿情况，因孕妇病情危重，在治疗过程中，家属虽已不考虑胎儿情况，但在孕妇病情好转时，还应继续监护胎儿的情况。
2.5药物不良反应的护理
2.5.1应用激素甲基强的松龙和强的松时应注意观察有无消化道症状：如腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐和黑便。皮质醇增多症：如满月脸、水牛背。减量后有肾上腺皮质减退表现：如食欲减退、疲劳、头昏、皮肤色素沉着等。
2.5.2服用速立菲时与维生素C一起服用可促进吸收，可有胃肠道反应，宜饭后服用。
2.6基础护理：保持皮肤清洁，勤更换内衣，勤擦澡，保证床单位整洁、无碎屑。
2.7 出院指导：鼓励患者自我锻炼与调养，以提高体质。 a、 生活调理：感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因，还应避免感冒。b、 饮食调理：禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋补之品亦当避免或少食，时时顾护脾胃。c、 精神调理：正确对待疾病、避免重体力劳动。避免精神紧张、勿激动，可适当锻炼，以增强体质。d、定期产科检查，教会孕妇自我监测胎儿情况的方法。
3 讨论
溶血性贫血可分为遗传性（如海洋性）和获得性（如自身免疫性溶血性贫血）两类。正常衰老的红细胞，由于本身代谢的改变，如酶活性和糖降解速度的降低，容易在脾脏内破坏或不断在血管中冲撞而破碎，这属于生理性的。每天破坏的量约占总量的1/120。正常红细胞的平均寿命为120天，溶血性贫血的发病主要因为红细胞寿命缩短，易于破坏。可因红细胞膜异常，红细胞酶和能量代谢异常，血红蛋白异常
以及某些机械因素造成。异常红细胞从循环中被破坏和清除造成溶血，可发生在血管内，如见于血型不符输血，输注低渗溶液，冷抗体性自身免疫性贫血等。血管内溶血起病急，有全身症状如寒战、高热及腰背疼痛等，贫血和黄疸较明显，脾脏多不肿大，常有血红蛋白血症和血紅蛋白尿，其原因是由于红细胞大量破坏，分解产物对机体的毒性作用。
妊娠合并溶血性贫血对母婴均带来和较大的危险性，应根据就诊时的妊娠期病情严重程度决定是否保胎。一般若系妊娠早期，尤其是病情较重者可在治疗后病情相对稳定时考虑人工流产；中晚期妊娠者可在积极治疗下密切监护血象变化，促病情好转，使自然分娩。其治疗如下：
可选用强的松40-60mg/d,一周内可出现效果，当RBC升至100g/L或甚至更高时可递减用量，其减药速度依血液学反应而定，开始每周减少5-10 mg/d，减至10-20 mg/d时维持2-3个月，以后没2周减量1次，再维持1-2个月（一般需维持至分娩后数月）。
输血应尽量避免，因为输进大量补体及红细胞可能出现溶血反应。但如果贫血很严重时仍需输血，以输洗涤红细胞为宜，同时加大糖皮质激素用量可减少输血反应。此病例在输血治疗时可快速发生溶血，出现肉眼可见的血尿，输血速度要慢，仔细交叉配血。
脾切除对母婴都有较大的危险性，一般不予采用。
免疫抑制剂治疗会影响胎儿，妊娠早期不能应用，妊娠后期危险性减少，一般也尽量不用［2］。
参考文献
［1］ 李秋平，血液系统疾病病人的护理，内科护理学。2007.4，第2版，252.
［2］ 庄依亮，李笑天.妊娠与血液系统疾病.病理产科学。2006.12：332