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摘要：我国现行法对于医疗损害责任的讼争主要通过侵权法路径解决，但是侵权法路径并不能引导医患关系向好发展，反而可能割裂紧张的医患关系。而以合同法路径调整医患关系则要求在明确医患双方的权利义务关系的基础上恪守信用全面履行合同义务，对于预防和救济医疗损害的发生具有重要的现实意义。
合同作为民法上债的发生原因之一，对于规范民事主体行为，促进社会资源的合理配置，解决争议、纠纷具有重要的意义。学界中，对于患者在就医过程中与医疗机构形成的法律关系是否属于民事法律关系受民事法律规范调整亦有争议，但是多数学者认为医患关系是建立在医院与患者之间的平等、自愿基础之上的民事权利义务关系，应受合同法调整，一般来说，除了强制医疗外，医患法律关系是发生在医患双方之间的平等的人身关系和财产关系[1]。
一、医疗服务合同的成立
合同法律关系的成立是分析其不完全履行形态的前提，根据民法基本理论，合同的成立须由当事人意思表示一致方能成立，具体是以要约、承诺的形式进行。理论对于医疗服务合同何时成立有不同的看法，大部分学者认为除紧急状态下患者至医院挂号或者寻求医疗服务即构成要约，医方提供医疗服务即为承诺，承诺生效时合同成立，并且由于在我国医疗服务具有很强的社会公益性，为保障医疗服务提供的实质公平，法律、法规课以医方以强制缔约的义务，即非特殊情况不能拒绝对患者的诊治请求。
二、医疗服务合同的不完全履行形态
自我国侵权责任法生效以来，对于医疗损害的救济大多以侵权路径展开，但是侵权路径仍然存在较多的困难和弊端，如容易分化医患的信任关系、患方因为缺少群体精英人士而在立法中缺少话语权而处于劣势、患方过重的举证责任等[2]。而合同法律关系强调平等、自由，一方面可以平衡医方实质上的主导地位，另一方面更强调当事人全面履行合同义务，在预防、救济医疗损害具有重要的现实意义。在合同路径中，合同当事人未能如约定履行合同义务将承担违约等民事责任，明确违反合同义务即合同的不完全履行的形态对于规制医患双方的行为具有重要的社会意义，试分析如下：
1、医方的不完全履行形态：
（1）违反高度注意义务。医学具有高度的专业性，医患双方往往存在较大的信息不对称，医方有义务使用合理、合适的医疗技术、遵循医学诊疗常规为患者提供服务。最高法2020年修正的关于医疗损害责任纠纷司法解释第十六条规定：医疗機构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。该条明确了判定医方诊疗行为是否有过错的方法。有争议的是判断该义务处于不完全履行状态的标准，学界有两种观点：一种是注重行为义务，该学说认为医学具有较大的不确定性，我们只能合理地要求医师尽最大的努力去救治病人，强调行为这一侧面，而非以结果论成败[3];另一种观点则以结果为评判标准。笔者认为前者更具合理性和现实性，其主要原因是医学的不确定性，尤其是疑难重症疾病的诊治，尽管现代医学已经取得了惊人的成就，但是未知之境仍然不可估量。与此同时现代医学也是具有高度规范性的科学，近几十年不断更新、发展的医疗、护理规范就是铁证，而这些规范也成为了评判诊疗行为规范性的主要依据，这就要求从事医疗服务的人员要及时掌握新知识、新技术，这是客观、现实的要求。
（2）违反说明、告知义务。民法典第五百零九条概括地确认了附随义务的地位并列举了重要的类型。在中国现行法上，附随义务的发生不仅仅基于诚实信用原则，也可能基于法律法规的直接规定而产生[4]。《民法典》第一千二百一十九条明确规定了医疗活动中医方应当向患方说明、告知的情形，在特定情况下医方必须取得患方的同意才能实施相应的诊疗措施。
（3）违反制作、提供、保存病历义务。在《民法典》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律、法规中都对病历的书写、提供、保存作出了规定。该义务显然属于从给付义务，但同时也是认定案件事实、明确责任的重要根据，因医方过失不能提供病历资料时，将推定医方过错。
（4）、保密义务。随着社会信息化程度的不断提高、国家法治的健全，个人隐私权已经作为重要权利得到法律的确认和保护，《民法典》第一千二百二十六条对医疗行为过程中的隐私与个人信息保护专门作出个规定，医疗服务过程中往往涉及重大的个人隐私，因为医疗机构管理缺失导致一些名人就医记录的泄漏的报道时有发生，其引起的讼争往往伴随恶劣的社会影响及巨额的赔付，一些规模庞大的医疗机构往往发展过快而管理落后，对于信息安全的保障工作杯水车薪。
2、患方的不完全履行形态
医疗服务合同中，由于医方处于实质上的优势地位，从合同对价给付的角度出发，患方主要负有缴纳医疗费用的义务，但是由于生命健康这一法益并不能在伦理、道德与金钱价值对等，在可能会影响患者生命健康的情况下医方是否可以停止治疗措施要求患方履行金钱缴付义务，这一尺度的把握处于管理规范、伦理道德、法律规范的模糊地带，而这样的事例常常发生，医方常常处于“理亏”的一方，医方是否有债务保全的权利亦在实务中亦难以界定。不过，对于这一纯金钱债务，合同实体法、诉讼法上已有完整的救济规范体系。
三、结语
医患矛盾一直是社会广为关注的话题，常常割裂了医患之间紧密的人文关系，造成这一现象的原因，与没有能明确医患双方权利义务的医疗服务合同法律规范不无关系，由于侵权法重心在于事后救济，且“侵权”这一概念也容易误导医患关系，合同则强调自由、平等，提倡充分的诚信、合作，其重心在于事前的预防，对于塑造新时代的医患关系不无裨益，可能一部完善医事法将会是破局的关键。本文从医疗服务合同不完全履行这一侧面梳理医患双方的义务关系，实为提醒合同的双方是一个共同体，是为了达成一个共同的合同目的而结合的共同体，而其前提是知晓其义务、恪守其义务。
参考文献：
[1]贾敬鸿：《论医疗合同关系》，载《法制与社会》2008年第11期（上）。
[2]吴运来：《医疗损害救济的合同路径研究》，载《北方法学》2017年第11卷总第65期。
[3]韩世远：《医疗服务合同的不完全履行及其救济》，载《法学研究》2005年第6期。
[4]崔建远、陈进：《债法总论》，法律出版社，2021版，第13页。
合同作为民法上债的发生原因之一，对于规范民事主体行为，促进社会资源的合理配置，解决争议、纠纷具有重要的意义。学界中，对于患者在就医过程中与医疗机构形成的法律关系是否属于民事法律关系受民事法律规范调整亦有争议，但是多数学者认为医患关系是建立在医院与患者之间的平等、自愿基础之上的民事权利义务关系，应受合同法调整，一般来说，除了强制医疗外，医患法律关系是发生在医患双方之间的平等的人身关系和财产关系[1]。
一、医疗服务合同的成立
合同法律关系的成立是分析其不完全履行形态的前提，根据民法基本理论，合同的成立须由当事人意思表示一致方能成立，具体是以要约、承诺的形式进行。理论对于医疗服务合同何时成立有不同的看法，大部分学者认为除紧急状态下患者至医院挂号或者寻求医疗服务即构成要约，医方提供医疗服务即为承诺，承诺生效时合同成立，并且由于在我国医疗服务具有很强的社会公益性，为保障医疗服务提供的实质公平，法律、法规课以医方以强制缔约的义务，即非特殊情况不能拒绝对患者的诊治请求。
二、医疗服务合同的不完全履行形态
自我国侵权责任法生效以来，对于医疗损害的救济大多以侵权路径展开，但是侵权路径仍然存在较多的困难和弊端，如容易分化医患的信任关系、患方因为缺少群体精英人士而在立法中缺少话语权而处于劣势、患方过重的举证责任等[2]。而合同法律关系强调平等、自由，一方面可以平衡医方实质上的主导地位，另一方面更强调当事人全面履行合同义务，在预防、救济医疗损害具有重要的现实意义。在合同路径中，合同当事人未能如约定履行合同义务将承担违约等民事责任，明确违反合同义务即合同的不完全履行的形态对于规制医患双方的行为具有重要的社会意义，试分析如下：
1、医方的不完全履行形态：
（1）违反高度注意义务。医学具有高度的专业性，医患双方往往存在较大的信息不对称，医方有义务使用合理、合适的医疗技术、遵循医学诊疗常规为患者提供服务。最高法2020年修正的关于医疗损害责任纠纷司法解释第十六条规定：医疗機构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。该条明确了判定医方诊疗行为是否有过错的方法。有争议的是判断该义务处于不完全履行状态的标准，学界有两种观点：一种是注重行为义务，该学说认为医学具有较大的不确定性，我们只能合理地要求医师尽最大的努力去救治病人，强调行为这一侧面，而非以结果论成败[3];另一种观点则以结果为评判标准。笔者认为前者更具合理性和现实性，其主要原因是医学的不确定性，尤其是疑难重症疾病的诊治，尽管现代医学已经取得了惊人的成就，但是未知之境仍然不可估量。与此同时现代医学也是具有高度规范性的科学，近几十年不断更新、发展的医疗、护理规范就是铁证，而这些规范也成为了评判诊疗行为规范性的主要依据，这就要求从事医疗服务的人员要及时掌握新知识、新技术，这是客观、现实的要求。
（2）违反说明、告知义务。民法典第五百零九条概括地确认了附随义务的地位并列举了重要的类型。在中国现行法上，附随义务的发生不仅仅基于诚实信用原则，也可能基于法律法规的直接规定而产生[4]。《民法典》第一千二百一十九条明确规定了医疗活动中医方应当向患方说明、告知的情形，在特定情况下医方必须取得患方的同意才能实施相应的诊疗措施。
（3）违反制作、提供、保存病历义务。在《民法典》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律、法规中都对病历的书写、提供、保存作出了规定。该义务显然属于从给付义务，但同时也是认定案件事实、明确责任的重要根据，因医方过失不能提供病历资料时，将推定医方过错。
（4）、保密义务。随着社会信息化程度的不断提高、国家法治的健全，个人隐私权已经作为重要权利得到法律的确认和保护，《民法典》第一千二百二十六条对医疗行为过程中的隐私与个人信息保护专门作出个规定，医疗服务过程中往往涉及重大的个人隐私，因为医疗机构管理缺失导致一些名人就医记录的泄漏的报道时有发生，其引起的讼争往往伴随恶劣的社会影响及巨额的赔付，一些规模庞大的医疗机构往往发展过快而管理落后，对于信息安全的保障工作杯水车薪。
2、患方的不完全履行形态
医疗服务合同中，由于医方处于实质上的优势地位，从合同对价给付的角度出发，患方主要负有缴纳医疗费用的义务，但是由于生命健康这一法益并不能在伦理、道德与金钱价值对等，在可能会影响患者生命健康的情况下医方是否可以停止治疗措施要求患方履行金钱缴付义务，这一尺度的把握处于管理规范、伦理道德、法律规范的模糊地带，而这样的事例常常发生，医方常常处于“理亏”的一方，医方是否有债务保全的权利亦在实务中亦难以界定。不过，对于这一纯金钱债务，合同实体法、诉讼法上已有完整的救济规范体系。
三、结语
医患矛盾一直是社会广为关注的话题，常常割裂了医患之间紧密的人文关系，造成这一现象的原因，与没有能明确医患双方权利义务的医疗服务合同法律规范不无关系，由于侵权法重心在于事后救济，且“侵权”这一概念也容易误导医患关系，合同则强调自由、平等，提倡充分的诚信、合作，其重心在于事前的预防，对于塑造新时代的医患关系不无裨益，可能一部完善医事法将会是破局的关键。本文从医疗服务合同不完全履行这一侧面梳理医患双方的义务关系，实为提醒合同的双方是一个共同体，是为了达成一个共同的合同目的而结合的共同体，而其前提是知晓其义务、恪守其义务。
参考文献：
[1]贾敬鸿：《论医疗合同关系》，载《法制与社会》2008年第11期（上）。
[2]吴运来：《医疗损害救济的合同路径研究》，载《北方法学》2017年第11卷总第65期。
[3]韩世远：《医疗服务合同的不完全履行及其救济》，载《法学研究》2005年第6期。
[4]崔建远、陈进：《债法总论》，法律出版社，2021版，第13页。