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[摘 要] 目的：研究经皮椎体后凸成形术联合放射粒子植入治疗脊柱转移瘤的安全性和疗效。方法：选取我院于2015年2月—2016年4月接收的106例需要进行手术治疗的中晚期脊柱转移瘤患者，随机并结合患者意愿分为联合放射组和PKP组。PKP组给予传统的经皮椎体后凸成形术治疗，联合放射组在经皮椎体后凸成形术的基础上联合125Ⅰ粒子植入进行治疗。采用视觉模拟评分量表（VAS）及病变椎体高度恢复的程度来评估治疗后临床症状转归情况，同时检测患者治疗后的血清NTx、ICTP和BAP等指标表达水平，并于治疗后7天、1个月及6个月定期随访。结果：所有纳入患者治疗过程顺利，两组患者治疗后7天、1个月及6个月随访记录的视觉模拟评分、椎体高度较治疗前显著改善（P<0.05）；且联合放射组患者VAS评分显著低于PKP组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者之间椎体前后缘高度的增加幅度差异没有统计学意义。治疗后两组患者的血清NTx、ICTP和BAP水平均较治疗前显著性降低（P<0.05），联合放射组患者血清NTx、ICTP和BAP水平显著低于PKP组（P<0.05）。结论：经皮椎体后凸成形术联合放射粒子125Ⅰ植入治疗脊柱转移瘤不仅能有效恢复病变椎体的高度，而且能在迅速缓解肿瘤所致的疼痛的同时有效地抑制患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平，提高患者的生活质量。
[关键词] 经皮椎体后凸成形术；125Ⅰ；联合治疗；血清学检测
中图分类号： R738.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-128-03
DOI：10.11876/mimt201606047
恶性肿瘤晚期常发生骨转移，其中以椎体转移最为多见，椎体转移不仅使患者产生剧烈疼痛，而且瘤体迅速增长也会导致患者脊髓及神经被破坏，严重者导致患者椎体损坏而塌陷，甚至有可能引起瘫痪。经皮椎体成形术是椎体转移瘤的传统治疗方法之一[1-2]。125I是一种放射性粒子，植入后可以抑制肿瘤细胞的增殖、杀灭肿瘤细胞，减少患者椎体的破坏，缓解疼痛[3]。本文通过比较传统的经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术联合放射粒子125Ⅰ植入治疗脊柱转移瘤临床效果，为脊柱转移瘤的治疗提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取于2015年2月—2016年4月我院接收的需行手术治疗的中晚期脊柱转移瘤患者106例，患者及其直系亲属均签署知情同意书。随机并根据患者意愿分为联合放射组和PKP组，PKP组57例，男26例，女31例，年龄46～71（59.5±5.8）岁，其中肺癌24例，乳腺癌15例，前列腺癌9例，肝癌9例。联合放射组49例，男25例，女24例，年龄49～73（62.1±6.3）岁，其中乳腺癌13例，肺癌18例，前列腺癌10例，肝癌8例。两组患者性别、年龄、原发癌症等一般资料无显著性差异（P>0.05）。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：①疼痛剧烈，有椎体压缩者。②转移瘤致脊柱稳定性下降或者有压缩性骨折倾向者。③其他治疗方法未能显著缓解疼痛者。
排除标准：①严重心肺疾病、不能耐受手术者。②椎体后壁破坏严重，瘤体浸润到硬膜外者。③凝血功能明显异常者。④全身或局部感染未控制者。⑤对需使用的材料过敏者。
1.3 手术方法
所有患者于治疗前1周行CT扫描，根据CT扫描结果制定手术计划。采用CT对手术治疗范围内及周围的器官组织进行三维图像重建，计算靶区周围器官组织的对植入粒子的耐受剂量，确定病灶的治疗区域及药物使用剂量，确定放射I粒子在肿瘤组织内的位置分布及数量。患者入室后取俯卧位，常规消毒、铺巾，在X线透视下确定转移癌椎体的具体位置，在射线下从椎弓根进行穿刺至转移灶进行穿刺活检，并在塌陷的椎体部位放置可扩张的球囊，充气扩张，PKP组经球囊扩张后向椎体内注入团状期的骨水泥。联合放射组于球囊扩张后使用CT扫描定位并进行相关的术前准备，根据之前计算出的可能转移器官以及肿瘤耐受剂量，在透视下向椎体内植入125I放射性粒子，观察粒子在患者体内的分布情况，之后向椎体内注入骨水泥。
1.4 观察指标
分别在治疗后7天、1个月、6个月以电话问答与门诊复查相结合的方式随访疼痛VAS评分。比较治疗前后椎体前后缘高度。两组患者分别在手术当天晨间、及手术后1h抽取静脉血采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中Ⅰ型胶原氨基末端肽（NTx）、Ⅰ型胶原羟基端肽（ICTP）及骨特异性碱性磷酸酶（BAP）表达水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
106例脊柱转移瘤患者治疗过程顺利，全部进入结果分析，无脱落，未出现神经根和脊髓的损伤及压迫症状，所有患者术后3d内常规使用抗生素预防感染，3～7d出院。两组患者治疗前后疼痛及椎体高度变化情况见表1，由表1可见两组患者治疗后7d、1个月及6个月疼痛均显著缓解，且联合放射组患者VAS评分显著低于PKP组，差异有统计学意义。经两种方式治疗后两组患者椎体高度较术前均有显著增加，且差异有统计学意义；但两组患者之间椎体前后缘高度增加幅度的差异没有统计学意义。治疗前两组血清NTx、ICTP和BAP水平比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平明显低于治疗前，且联合放射组的表达水平显著低于PKP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论 由于晚期癌症患者脊柱转移无法根治[4-5]，因此，治疗目的在于保留神经功能、缓解疼痛以及增强脊柱的稳定性同时最大程度的杀灭肿瘤细胞[6-8]。PKP可解除神经根压迫及脊髓压迫，重建脊柱解剖结构，缓解疼
痛[9-11]。PKP存在一定的局限性，在骨水泥未能填充的病变椎体区域，无法有效地限制肿瘤的生长空间，与此同时该手术方式也不能有效地抑制病变椎体周围肿瘤组织的生长[12-15]。125Ⅰ粒子植入技术是基于放射性的125Ⅰ粒子能够持续释放出破坏肿瘤细胞脱氧核糖核酸的γ射线，增加肿瘤细胞对药物的敏感性，抑制肿瘤细胞的繁殖进而杀死肿瘤细胞而达到抵抗肿瘤的效果[16-18]。本研究采用PKP联合放射粒子植入以期弥补单纯经皮椎体成形术的不足。本研究中不同方式治疗后联合放射组患者VAS评分显著低于PKP组，差异有统计学意义，说明经皮椎体后凸成形骨水泥注入联合放射性125I放射粒子植入治疗椎体转移瘤能够在增加椎体高度重建脊柱稳定性的同时更好的缓解患者疼痛。
近年发现，NTx、ICTP及BAP等标志物在骨转移肿瘤患者的血清中表达水平明显增高、其表达水平和骨转移的范围和数目、患者疼痛等症状的严重程度密切相关，多项研究表明这三种标志物对骨转移的诊断特异度和灵敏度较高[19-20]。本研究中两组患者治疗后血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平均低于治疗前，表明两种治疗方式均能降低患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平，但联合放射组患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平显著低于PKP组且差异具有统计学意义，表明经皮椎体后凸骨水泥成形术联合125I粒子植入治疗中晚期脊柱转移瘤的疗效要优于传统的椎体后凸骨水泥成形术，能更有效地降低患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平。
总之经皮椎体后凸成形骨水泥注入联合放射性125I放射粒子植入治疗椎体转移瘤，能够弥补传统术式的缺陷，控制肿瘤进展，同时对附件、椎旁肿瘤也有一定的治疗作用，弥补单纯经皮椎体后凸成形的不足，早期快速缓解患者的疼痛，为晚期及对较大创伤治疗耐受性较差的患者提供更多的治疗选择。
参 考 文 献
[1] Scott PJ， Ansell BM， Huskisson EC. Measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis[J]. Ann Rheum Dis. 1977，36（2）：186-187.
[2] Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee[J]. World Health Organ Tech Rep Ser， 1990， 804： 1-75.
[3] Liu H， Tao H， Luo Z. Validation of the simplified Chinese version of the Oswestry Disability Index[J]. Spine （Phila Pa 1976）. 2009，34（11）： 1211-1216.
[4] Ahmed M. Radioactive seed localization for non-palpable breast cancer[J]. Br J Surg. 2013，100（5）： 582-588.
[5] Gobardhan PD， de Wall LL， van der Laan L， et al. The role of radioactive iodine-125 seed localization in breast-conserving therapy following neoadjuvant chemotherapy[J]. Ann Oncol. 2013， 24（3）： 668-673.
[6] Steinmann J， Tingey CT， Cruz G， et al. Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J]. Spine （Phila Pa 1976）. 2005， 30（2）： 201-205.
[7] Xing D， Ma JX， Ma XL， et al. A meta-analysis of balloon kyphoplasty compared to percutaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures[J]. J Clin Neurosci. 2013，24（3）： 668-673.
[8] Kaneko TS， Sehgal V， Skinner HB， et al. Radioactive bone cement for the treatment of spinal metastases： a dosimetric analysis of simulated clinical scenarios[J]. Phys Med Biol. 2012，57（13）： 4387-4401.
[9] Barr JD， Barr MS， Lemley TJ， et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J]. Spine（Phila Pa 1976）. 2000， 25（8）： 923-928.
[10] Tancioni F， Lorenzetti MA， Navarria P， et al. Percutaneous vertebral augmentation in metastatic disease： state of the art[J]. J Support Oncol. 2011，9（1）： 4-10. [11] Dave BR， Nanda A， Anandjiwala JV. Anandjiwala， Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions：a series of 71 cases[J]. Spinal Cord. 2009，47（5）： 384-389.
[12] Mamlouk O， Balagurumoorthy P， Wang K， et al. Bystander effect in tumor cells produced by Iodine-125 labeled humanlymphocytes[J]. Int J Radiat Biol. 2012，88（12）：1019-1027.
[13] 柯文坤，张景山，汪昌发，等. CT引导下经皮放射性粒子植入治疗脊柱转移瘤[J].中国当代医药，2010，17（4）：169-173.
[14] Ko AL， Fink KR， Stelzer KM， et al. Safety and efficacy of concomitant chemotherapeutic wafers and iodine-125 seeds for recurrent glioblastoma[J]. Surg Neurol Int. 2012，3：137-140.
[15] 王晧，王俊杰，袁慧书，等.放射性125I粒子植入治疗椎体及椎旁肿瘤[J].现代肿瘤医学，2010，18（1）：146-148.
[16] Rezanko T， Sucu HK， Akkalp A， et al. Is it possible to start the treatment based on immediate cytologic evaluation of core needle biopsy of the spinal lesions？[J]. Diagn Cytopathol.2008，36（7）： 478-484.
[17] Hadjipavlou AG， Tzemiadianos MN， KatoIlis PG， et al. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J]. Bone Joint Surg（Br）. 2005，87（12）： 1595-1604.
[18] Hulme PA， Krebs J， Ferguson SJ， et al. Vertebroplasty and kyphoplasty： a systematic review of 69 clinical studies[J]. Spine. 2006，31（17） ： 1983-2001.
[19] 吕晓芳. 骨代谢生化指标在恶性肿瘤骨转移诊断和监测中的价值[D]. 武汉：华中科技大学， 2007.
[20] Steinmann J， Tingey CT， Cruz G， et al. Biomechanicalcomparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J]. Spine （Phila Pa 1976）. 2005， 30（2）： 201-205.
[关键词] 经皮椎体后凸成形术；125Ⅰ；联合治疗；血清学检测
中图分类号： R738.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-128-03
DOI：10.11876/mimt201606047
恶性肿瘤晚期常发生骨转移，其中以椎体转移最为多见，椎体转移不仅使患者产生剧烈疼痛，而且瘤体迅速增长也会导致患者脊髓及神经被破坏，严重者导致患者椎体损坏而塌陷，甚至有可能引起瘫痪。经皮椎体成形术是椎体转移瘤的传统治疗方法之一[1-2]。125I是一种放射性粒子，植入后可以抑制肿瘤细胞的增殖、杀灭肿瘤细胞，减少患者椎体的破坏，缓解疼痛[3]。本文通过比较传统的经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术联合放射粒子125Ⅰ植入治疗脊柱转移瘤临床效果，为脊柱转移瘤的治疗提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取于2015年2月—2016年4月我院接收的需行手术治疗的中晚期脊柱转移瘤患者106例，患者及其直系亲属均签署知情同意书。随机并根据患者意愿分为联合放射组和PKP组，PKP组57例，男26例，女31例，年龄46～71（59.5±5.8）岁，其中肺癌24例，乳腺癌15例，前列腺癌9例，肝癌9例。联合放射组49例，男25例，女24例，年龄49～73（62.1±6.3）岁，其中乳腺癌13例，肺癌18例，前列腺癌10例，肝癌8例。两组患者性别、年龄、原发癌症等一般资料无显著性差异（P>0.05）。
1.2 纳入标准及排除标准
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排除标准：①严重心肺疾病、不能耐受手术者。②椎体后壁破坏严重，瘤体浸润到硬膜外者。③凝血功能明显异常者。④全身或局部感染未控制者。⑤对需使用的材料过敏者。
1.3 手术方法
所有患者于治疗前1周行CT扫描，根据CT扫描结果制定手术计划。采用CT对手术治疗范围内及周围的器官组织进行三维图像重建，计算靶区周围器官组织的对植入粒子的耐受剂量，确定病灶的治疗区域及药物使用剂量，确定放射I粒子在肿瘤组织内的位置分布及数量。患者入室后取俯卧位，常规消毒、铺巾，在X线透视下确定转移癌椎体的具体位置，在射线下从椎弓根进行穿刺至转移灶进行穿刺活检，并在塌陷的椎体部位放置可扩张的球囊，充气扩张，PKP组经球囊扩张后向椎体内注入团状期的骨水泥。联合放射组于球囊扩张后使用CT扫描定位并进行相关的术前准备，根据之前计算出的可能转移器官以及肿瘤耐受剂量，在透视下向椎体内植入125I放射性粒子，观察粒子在患者体内的分布情况，之后向椎体内注入骨水泥。
1.4 观察指标
分别在治疗后7天、1个月、6个月以电话问答与门诊复查相结合的方式随访疼痛VAS评分。比较治疗前后椎体前后缘高度。两组患者分别在手术当天晨间、及手术后1h抽取静脉血采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中Ⅰ型胶原氨基末端肽（NTx）、Ⅰ型胶原羟基端肽（ICTP）及骨特异性碱性磷酸酶（BAP）表达水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
106例脊柱转移瘤患者治疗过程顺利，全部进入结果分析，无脱落，未出现神经根和脊髓的损伤及压迫症状，所有患者术后3d内常规使用抗生素预防感染，3～7d出院。两组患者治疗前后疼痛及椎体高度变化情况见表1，由表1可见两组患者治疗后7d、1个月及6个月疼痛均显著缓解，且联合放射组患者VAS评分显著低于PKP组，差异有统计学意义。经两种方式治疗后两组患者椎体高度较术前均有显著增加，且差异有统计学意义；但两组患者之间椎体前后缘高度增加幅度的差异没有统计学意义。治疗前两组血清NTx、ICTP和BAP水平比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平明显低于治疗前，且联合放射组的表达水平显著低于PKP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论 由于晚期癌症患者脊柱转移无法根治[4-5]，因此，治疗目的在于保留神经功能、缓解疼痛以及增强脊柱的稳定性同时最大程度的杀灭肿瘤细胞[6-8]。PKP可解除神经根压迫及脊髓压迫，重建脊柱解剖结构，缓解疼
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近年发现，NTx、ICTP及BAP等标志物在骨转移肿瘤患者的血清中表达水平明显增高、其表达水平和骨转移的范围和数目、患者疼痛等症状的严重程度密切相关，多项研究表明这三种标志物对骨转移的诊断特异度和灵敏度较高[19-20]。本研究中两组患者治疗后血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平均低于治疗前，表明两种治疗方式均能降低患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平，但联合放射组患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平显著低于PKP组且差异具有统计学意义，表明经皮椎体后凸骨水泥成形术联合125I粒子植入治疗中晚期脊柱转移瘤的疗效要优于传统的椎体后凸骨水泥成形术，能更有效地降低患者血清中NTx、ICTP和BAP的表达水平。
总之经皮椎体后凸成形骨水泥注入联合放射性125I放射粒子植入治疗椎体转移瘤，能够弥补传统术式的缺陷，控制肿瘤进展，同时对附件、椎旁肿瘤也有一定的治疗作用，弥补单纯经皮椎体后凸成形的不足，早期快速缓解患者的疼痛，为晚期及对较大创伤治疗耐受性较差的患者提供更多的治疗选择。
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[1] Scott PJ， Ansell BM， Huskisson EC. Measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis[J]. Ann Rheum Dis. 1977，36（2）：186-187.
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[6] Steinmann J， Tingey CT， Cruz G， et al. Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J]. Spine （Phila Pa 1976）. 2005， 30（2）： 201-205.
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[9] Barr JD， Barr MS， Lemley TJ， et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J]. Spine（Phila Pa 1976）. 2000， 25（8）： 923-928.
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[16] Rezanko T， Sucu HK， Akkalp A， et al. Is it possible to start the treatment based on immediate cytologic evaluation of core needle biopsy of the spinal lesions？[J]. Diagn Cytopathol.2008，36（7）： 478-484.
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