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[摘要]目的探讨钩活术——中医特异针疗法治疗晚期股骨头缺血性坏死的临床疗效。 方法按门诊就诊的奇偶顺列分钩活术治疗组和小针刀对照组进行疗效对比观察。结果治疗组和对照组在年龄、男女比例、诊断标准、晚期股骨头缺血性坏死的程度、接受治疗前的有关治疗及其兼证、接受治疗后的辅助治疗方面无特异性差异，有可比性。结果显示两组有效率、生活优良率经统计学处理，P<0.05。结论 钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死在缓解疼痛，改善膝关节功能等方面都优于小针刀对照组。
关键词：钩活术晚期股骨头缺血性坏死
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）10-0036-03
中医学认为，“坏死”是气滞血瘀所致，血液循环障碍属于“瘀”、血液供给受阻属于“瘀”，局部缺血、瘀血、出血、血栓形成属于“瘀”。瘀，血液凝滞，血瘀不通也。股骨头缺血性坏死依然是气滞血瘀所致，参照《中西医结合治疗股骨头坏死》[1]的中医三期辨证，根据发病时间和骨质改变的X线表现分为早、中、晚三期，股骨头缺血性坏死进入晚期，患髋疼痛、肌痉挛等症状缓解，但肢体有些内收、短缩，走路跛行。X线片表现股骨头密度均匀增高，有的可出现较清晰的骨小梁，股骨头变扁、变宽，成蕈状。晚期以虚损或肝肾虚或气血虚为主要病机。此期多种疗法效果不佳，而手术置换创伤大、费用高，患者难以接受。四位五法《中华钩活术》[2]采用微内刃3.5型钩鍉针利用补法治疗晚期股骨头缺血性坏死，在改善功能方面取得了较好的临床疗效，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
本资料110例患者中，男性73例，女性37例，年龄40～65岁，病程2～3年者45例，3～4年者32例，4～5年者18例，5年以上者15例（其中病程长达10年者5例）。双髋23例，单髋87例。其中4例有钩活术治疗史。
1.2 分组
将110例患者分为钩活术治疗组（55例）和小针刀对照组（55例），按门诊就诊的奇偶顺列分组对比观察疗效。治疗组55例患者中，男性37例，女性18例，年龄40～64岁之间，双髋12例，单髋43例。对照组55例患者中，男性36例，女性19例，年龄在41～65岁之间，双髋11例，单髋44例。
1.3 诊断要点
根据患者的临床表现、体征和影像学检查结合病史，股骨头缺血性坏死的诊断并不困难。参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]，股骨头缺血性坏死标准如下：
①有明显的髋部外伤史；②无髋部外伤史而有长期服用激素、过量饮酒或无特殊原因等；③髋部疼痛、疼痛可呈持续性或间歇性、向下放射痛至膝关节的急性期已过；④肢体有些内收、短缩，走路跛行、功能障碍；⑤被动活动髋关节可有可无周围组织痛性痉挛，但被动活动明显受限（以内旋外展为主）；⑥X线、CT、MRI检查可见股骨头缺血性坏死晚期的密度改变及股骨头塌陷。
满足①＋④＋⑥条或②＋④＋⑥条或①＋③＋④＋⑤＋⑥条或者②＋③＋④＋⑤＋⑥或①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥条，可诊断晚期股骨头缺血性坏死。
2治疗方法
2.1 按自然就诊顺序，自2007年1月至2008年1月共收治观察门诊病人110例，分为治疗组（钩活术组）和对照组（小针刀组）。
钩活术方法：①患者俯卧位；②微内板3.5型钩鍉针；③股骨大转子穴（股骨干上端大转子凸隆处）、髂前上棘穴（髂嵴的前端，髂前上棘骨突部）、髂后上棘穴（髂嵴的后端，髂后上棘部）；④0.25%利多卡因9毫升（每点注射3毫升）；⑤常规无菌操作，局部铺无菌洞巾，深度到达骨面，鸟啄法钩提。每点钩提4～5次不等，钩治结束后无菌棉球敷贴固定。
小针刀方法：体位、治疗点、局麻、术后针孔覆盖同钩活术组；针具为2号一次性小针刀，依据《针刀临床治疗学》[4]一书中的操作方法施术。
2.2 疗程
10天治疗一次，3次为一疗程。
3结果
3.1 股骨头缺血性坏死疗效评价标准
按照1995年丹东成人股骨头缺血性坏死疗效评价标准为标准，参照《股骨头缺血性坏死的修复与再造》[5]符合本组临床研究对象的疗效得分，优：>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分，有效率=优+良+可。对生活质量评定，由患者治疗前后对关节局部疼痛、活动功能、睡眠、日常生活、精神状态、情绪、与人交往、生活兴趣等生活质量受到干扰程度进行评价，以0～5分表示，0分为无干扰，5分为严重干扰，0～4分为优良。
成人股骨头缺血性坏死疗效评价法（临床评价，百分法）
临床评价 60分
临床评价（60分）
疼痛（25分）
A.无痛 25分
B.轻微 20分
C.轻度 15分
D.中度 10分
E.重度 0分
功能（18分）
A.跛行
a.无 7分
b.轻度 5分
c.中度 3分
d.重度 0分
B.行走距离
a.无限制 7分
b.500～100m5分
c.100～500m3分
d.屋内 1分
e.卧床 0分
C.支具
a.不需 4分
b.手杖 2分
c.单拐 1分
d.双拐 0分
关节活动度（17分）
A.屈曲B.外展 C.内旋 D.外旋
>90°9分 >30° 4分>15° 2分 >15°2分
>60°5分 >15° 2分>5°1分 >5° 1分
>30°2分 >5°1分<5°0分 <5° 0分
<30°0分 <5°0分
X线评价（Ficat/Arlet分期） 40分
A.术前评价（40分）
0～Ⅰ期35～40分
Ⅱ期 30分
Ⅲ期 20分
Ⅳ期 10分
B.术后评价（40分）
0～Ⅰ期：Ⅰ～Ⅱ40分
Ⅱ期：
A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代 35分
B.无变化：Ⅲ～Ⅱ或Ⅰ～Ⅱ 30分
Ⅲ期：
囊性变，硬化灶，塌陷或死骨部分 25分
Ⅳ期：
A.关节间隙增宽 15分
B.无变化：Ⅲ～Ⅳ 10分
注：优：>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。
3.2 治疗结果
3.2.1 两组髋痛和膝痛及髋关节活动功能疗效评估：两组患者治疗1疗程30天，对髋痛和膝痛及髋关节活动功能疗效评估见表1。两组有效率经统计学处理，P<0.05，差异显著。
表155例晚期股骨头缺血性坏死两组关节疼痛及活动功能疗效评估 例（%）
评定 例数 优
（>90分） 良
（75～89） 可
（60～74） 差
（<60分） 有效率
治疗组 55 20 19 5 11 80%
对照组 55 18 10 5 22 60%
3.2.2 两组生活质量评定：两组患者治疗1疗程30天，1～3年内生活质量评定见表。两组生活优良率比较，P<0.05，有统计学意义。
表255例晚期股骨头缺血性坏死两组生活质量评定 例（%）
评定 例数 1年 2年 3年 生活优良率
治疗组 55 20
（0分） 增17
（2分） 增8
（4分） 81%
对照组 55 15
（0分） 增13
（3分） 增6
（4分） 61%
通过两组治疗结果（见附表1、2），采用X2检查，t检验法，P<0.05有统计学意义。
3.3 随访
3年内通过电话或复诊随访，有效的病人有不同程度反弹或不适，其中钩活术治疗组反弹19/44=43.18%；小针刀组反弹19/33=57.57%。无效的病人其疼痛和关节活动功能也较前稳定。
4讨论
本组研究特点有：①男性多于女性（73/37），大概2比1；②年龄在40～65岁之间，属于中老年发病；③都有反复治疗史；④都属于晚期股骨头缺血性坏死，疼痛则固定在腰骶、髋、腹股沟、大腿内侧及膝关节处，但肢体有些内收、短缩，走路跛行。X线片表现股骨头明显变形，呈髋关节骨性关节炎变化，塌陷、压缩、变平、蘑菇状变形或有关节软骨下壳状骨折片等；⑤治疗组和对照组，在年龄、男女比例、诊断标准、晚期股骨头缺血性坏死的程度、接受治疗前的有关治疗及其兼证、接受治疗后的辅助治疗方面无特异性差异，有可比性。
治疗结果显示：钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死在缓解关节疼痛、改善髋关节功能等方面都优于小针刀对照组。通过3年内随访，体现出晚期股骨头缺血性坏死具有反复性，钩活术治疗组的反复率低于小针刀组，反复后钩活术治疗仍有明显疗效。
钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死，通过解除髋关节周围的变性、粘连和挛缩软组织的张力和压力，调节关节力学平衡，消除了无菌性炎症的恶性刺激，建立了股骨头周围的微循环，加速局部新生血管的生成和侧支循环的建立，从而促进死骨吸收，新骨重建。本研究两组治疗结果对比表明钩活术治疗组取得了满意的疗效，改善了众多晚期股骨头缺血性坏死患者的生活质量，说明钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死明显优于小针刀对照组。
钩活术这一中医特异针疗法治疗晚期股骨头缺血性坏死在其生物力学、关节生化、关节血供、关节功能的变化及真正的治疗机理有待于进一步深入研究。
此疗法操作简便，临床有效率高，病人易于接受，尤其便于基层临床医生掌握，适宜临床推广。
参考文献
[1] 伊智雄主编.中西医结合治疗股骨头坏死[M].北京:人民卫生出版社,2008,1.159.
[2] 魏玉锁著.中华钩活术[M].北京:中医古籍出版社,2009,11.193.
[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994,1.200.
[4] 吴绪平,张天民主编.针刀临床治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2007,7.62～80.
[5] 赵德伟主编.股骨头缺血性坏死的修复与再造[M].北京:人民卫生出版社,2008,4. 290～292.
关键词：钩活术晚期股骨头缺血性坏死
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）10-0036-03
中医学认为，“坏死”是气滞血瘀所致，血液循环障碍属于“瘀”、血液供给受阻属于“瘀”，局部缺血、瘀血、出血、血栓形成属于“瘀”。瘀，血液凝滞，血瘀不通也。股骨头缺血性坏死依然是气滞血瘀所致，参照《中西医结合治疗股骨头坏死》[1]的中医三期辨证，根据发病时间和骨质改变的X线表现分为早、中、晚三期，股骨头缺血性坏死进入晚期，患髋疼痛、肌痉挛等症状缓解，但肢体有些内收、短缩，走路跛行。X线片表现股骨头密度均匀增高，有的可出现较清晰的骨小梁，股骨头变扁、变宽，成蕈状。晚期以虚损或肝肾虚或气血虚为主要病机。此期多种疗法效果不佳，而手术置换创伤大、费用高，患者难以接受。四位五法《中华钩活术》[2]采用微内刃3.5型钩鍉针利用补法治疗晚期股骨头缺血性坏死，在改善功能方面取得了较好的临床疗效，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
本资料110例患者中，男性73例，女性37例，年龄40～65岁，病程2～3年者45例，3～4年者32例，4～5年者18例，5年以上者15例（其中病程长达10年者5例）。双髋23例，单髋87例。其中4例有钩活术治疗史。
1.2 分组
将110例患者分为钩活术治疗组（55例）和小针刀对照组（55例），按门诊就诊的奇偶顺列分组对比观察疗效。治疗组55例患者中，男性37例，女性18例，年龄40～64岁之间，双髋12例，单髋43例。对照组55例患者中，男性36例，女性19例，年龄在41～65岁之间，双髋11例，单髋44例。
1.3 诊断要点
根据患者的临床表现、体征和影像学检查结合病史，股骨头缺血性坏死的诊断并不困难。参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]，股骨头缺血性坏死标准如下：
①有明显的髋部外伤史；②无髋部外伤史而有长期服用激素、过量饮酒或无特殊原因等；③髋部疼痛、疼痛可呈持续性或间歇性、向下放射痛至膝关节的急性期已过；④肢体有些内收、短缩，走路跛行、功能障碍；⑤被动活动髋关节可有可无周围组织痛性痉挛，但被动活动明显受限（以内旋外展为主）；⑥X线、CT、MRI检查可见股骨头缺血性坏死晚期的密度改变及股骨头塌陷。
满足①＋④＋⑥条或②＋④＋⑥条或①＋③＋④＋⑤＋⑥条或者②＋③＋④＋⑤＋⑥或①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥条，可诊断晚期股骨头缺血性坏死。
2治疗方法
2.1 按自然就诊顺序，自2007年1月至2008年1月共收治观察门诊病人110例，分为治疗组（钩活术组）和对照组（小针刀组）。
钩活术方法：①患者俯卧位；②微内板3.5型钩鍉针；③股骨大转子穴（股骨干上端大转子凸隆处）、髂前上棘穴（髂嵴的前端，髂前上棘骨突部）、髂后上棘穴（髂嵴的后端，髂后上棘部）；④0.25%利多卡因9毫升（每点注射3毫升）；⑤常规无菌操作，局部铺无菌洞巾，深度到达骨面，鸟啄法钩提。每点钩提4～5次不等，钩治结束后无菌棉球敷贴固定。
小针刀方法：体位、治疗点、局麻、术后针孔覆盖同钩活术组；针具为2号一次性小针刀，依据《针刀临床治疗学》[4]一书中的操作方法施术。
2.2 疗程
10天治疗一次，3次为一疗程。
3结果
3.1 股骨头缺血性坏死疗效评价标准
按照1995年丹东成人股骨头缺血性坏死疗效评价标准为标准，参照《股骨头缺血性坏死的修复与再造》[5]符合本组临床研究对象的疗效得分，优：>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分，有效率=优+良+可。对生活质量评定，由患者治疗前后对关节局部疼痛、活动功能、睡眠、日常生活、精神状态、情绪、与人交往、生活兴趣等生活质量受到干扰程度进行评价，以0～5分表示，0分为无干扰，5分为严重干扰，0～4分为优良。
成人股骨头缺血性坏死疗效评价法（临床评价，百分法）
临床评价 60分
临床评价（60分）
疼痛（25分）
A.无痛 25分
B.轻微 20分
C.轻度 15分
D.中度 10分
E.重度 0分
功能（18分）
A.跛行
a.无 7分
b.轻度 5分
c.中度 3分
d.重度 0分
B.行走距离
a.无限制 7分
b.500～100m5分
c.100～500m3分
d.屋内 1分
e.卧床 0分
C.支具
a.不需 4分
b.手杖 2分
c.单拐 1分
d.双拐 0分
关节活动度（17分）
A.屈曲B.外展 C.内旋 D.外旋
>90°9分 >30° 4分>15° 2分 >15°2分
>60°5分 >15° 2分>5°1分 >5° 1分
>30°2分 >5°1分<5°0分 <5° 0分
<30°0分 <5°0分
X线评价（Ficat/Arlet分期） 40分
A.术前评价（40分）
0～Ⅰ期35～40分
Ⅱ期 30分
Ⅲ期 20分
Ⅳ期 10分
B.术后评价（40分）
0～Ⅰ期：Ⅰ～Ⅱ40分
Ⅱ期：
A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代 35分
B.无变化：Ⅲ～Ⅱ或Ⅰ～Ⅱ 30分
Ⅲ期：
囊性变，硬化灶，塌陷或死骨部分 25分
Ⅳ期：
A.关节间隙增宽 15分
B.无变化：Ⅲ～Ⅳ 10分
注：优：>90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。
3.2 治疗结果
3.2.1 两组髋痛和膝痛及髋关节活动功能疗效评估：两组患者治疗1疗程30天，对髋痛和膝痛及髋关节活动功能疗效评估见表1。两组有效率经统计学处理，P<0.05，差异显著。
表155例晚期股骨头缺血性坏死两组关节疼痛及活动功能疗效评估 例（%）
评定 例数 优
（>90分） 良
（75～89） 可
（60～74） 差
（<60分） 有效率
治疗组 55 20 19 5 11 80%
对照组 55 18 10 5 22 60%
3.2.2 两组生活质量评定：两组患者治疗1疗程30天，1～3年内生活质量评定见表。两组生活优良率比较，P<0.05，有统计学意义。
表255例晚期股骨头缺血性坏死两组生活质量评定 例（%）
评定 例数 1年 2年 3年 生活优良率
治疗组 55 20
（0分） 增17
（2分） 增8
（4分） 81%
对照组 55 15
（0分） 增13
（3分） 增6
（4分） 61%
通过两组治疗结果（见附表1、2），采用X2检查，t检验法，P<0.05有统计学意义。
3.3 随访
3年内通过电话或复诊随访，有效的病人有不同程度反弹或不适，其中钩活术治疗组反弹19/44=43.18%；小针刀组反弹19/33=57.57%。无效的病人其疼痛和关节活动功能也较前稳定。
4讨论
本组研究特点有：①男性多于女性（73/37），大概2比1；②年龄在40～65岁之间，属于中老年发病；③都有反复治疗史；④都属于晚期股骨头缺血性坏死，疼痛则固定在腰骶、髋、腹股沟、大腿内侧及膝关节处，但肢体有些内收、短缩，走路跛行。X线片表现股骨头明显变形，呈髋关节骨性关节炎变化，塌陷、压缩、变平、蘑菇状变形或有关节软骨下壳状骨折片等；⑤治疗组和对照组，在年龄、男女比例、诊断标准、晚期股骨头缺血性坏死的程度、接受治疗前的有关治疗及其兼证、接受治疗后的辅助治疗方面无特异性差异，有可比性。
治疗结果显示：钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死在缓解关节疼痛、改善髋关节功能等方面都优于小针刀对照组。通过3年内随访，体现出晚期股骨头缺血性坏死具有反复性，钩活术治疗组的反复率低于小针刀组，反复后钩活术治疗仍有明显疗效。
钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死，通过解除髋关节周围的变性、粘连和挛缩软组织的张力和压力，调节关节力学平衡，消除了无菌性炎症的恶性刺激，建立了股骨头周围的微循环，加速局部新生血管的生成和侧支循环的建立，从而促进死骨吸收，新骨重建。本研究两组治疗结果对比表明钩活术治疗组取得了满意的疗效，改善了众多晚期股骨头缺血性坏死患者的生活质量，说明钩活术治疗晚期股骨头缺血性坏死明显优于小针刀对照组。
钩活术这一中医特异针疗法治疗晚期股骨头缺血性坏死在其生物力学、关节生化、关节血供、关节功能的变化及真正的治疗机理有待于进一步深入研究。
此疗法操作简便，临床有效率高，病人易于接受，尤其便于基层临床医生掌握，适宜临床推广。
参考文献
[1] 伊智雄主编.中西医结合治疗股骨头坏死[M].北京:人民卫生出版社,2008,1.159.
[2] 魏玉锁著.中华钩活术[M].北京:中医古籍出版社,2009,11.193.
[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994,1.200.
[4] 吴绪平,张天民主编.针刀临床治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2007,7.62～80.
[5] 赵德伟主编.股骨头缺血性坏死的修复与再造[M].北京:人民卫生出版社,2008,4. 290～292.