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[关键词]植入式心脏复律除颤器；室性心动过速；心室颤动；护理
中图分类号：R318．11；11473．5 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0138-02
植入式心臟复律除颤器(Implantable cardioverter defibrilla ICD)是一种可植入人体的能够自动识别，正确诊断室性心律失常，并在数秒内即给予准确治疗，是预防心脏猝死的最有效方法。在心脏性猝死的死亡中，大部分是心律失常引起，以室性心动过速(VT)，心室颤动(VF)引起者就在60～80％以上，自1980年Michel Mirowshi[1]首次置入ICD以来，大大降低了心脏猝死的发生率，提高了病人的生活质量和延长寿命[2,3]。现将在我院置入ICD病人的术前准备和护理、术中监测及观察的要点报告如下：
1 临床资料和手术方法
1．1一般资料：本院自2000年至2005年共收治12例ICD病人，男9例，女3例，年龄55～87岁，平均(70±11．7)岁。9例患者动态心电图报告为多源性室性心动过速伴有头晕，3例入院后心电监护提示为心室颤动伴发晕厥，经电击除颤后转复。
1．2手术方法：现代的ICD都可埋藏在胸部，一般ICD置于左侧，本文12例均置于左侧。患者按常规消毒、局麻，并植入心脏复律除颤器，经ICD的确认、感知、充电、放电成功后逐层缝合囊袋、皮下组织及皮肤。(双腔ICD手术过程基本同前，区别是再置入一根心房电极固定于右心耳)。本文1例植入Medtronic7275双腔ICD，6例植入Medtronic7230单腔CID，5例植入Medtronic7227单腔ICD。
2 护理配合
2．1术前准备：嘱患者术前禁食8—10小时，沐浴，更衣，手术区(左侧颈部，胸前及腋窝)皮肤清洁，指导训练床上大小便。导管室清洁，术前紫外线消毒40—60分钟，杜绝无关人员进入。备齐心肺复苏，心律失常等抢救药品，抽好肾上腺素，阿托品，多巴胺，利多卡因等。备用插管和机械通气设备，体外除颤器2台，并检查性能良好。常规备用起搏器分析仪和体外除颤分析仪。预先贴好体外多功能除颤电极，与除颤器连接，处于备用状态。建立右下肢静脉通道(静脉留置)，保持全程畅通。吸氧，连接心电，血压，氧饱和度，连续监测，并记录。
2．2心理护理：对病人做好解释工作，以和蔼的态度迎接病人进入心导管室。因ICD是一项新技术，安装过程中要诱发VF以达到检查其除颤功能，病人总带有焦虑和恐惧心理，故应耐心开导，简单讲解ICD的工作原理，解除病人对手术的紧张心理。另外因ICD价格较昂贵，有些患者经济较困难，对ICD疗效持不肯定心理，故我们加强与患者和家属的沟通，使其意识到安装ICD的必要性。本文有3例病人曾发心室颤动经体外电击除颤转复，担心ICD的除颤转复也是如此难受，经给予解释ICD除颤转复只是低能量心律转复，无特殊不适感，使病人坦然面对手术。
2．3凝血功能检测：对于合并冠心病患者，如长期应用抗凝治疗，则应在植入ICD前对凝血功能进行检测。本文2例患者是支架植入术后安装ICD，我们对此患者进行凝血功能的监测，并在术毕囊袋处放一皮瓣引流，1天后拔除皮瓣，创口愈合良好。
2．4术中监测：当除颤电极到达右室心尖部后，按常规用起搏分析仪测定R波振幅，起搏域值，阻抗及摆动率。对于ICD患者来说，感知域值更为重要，要求R波振幅大于5mV，最好达到8mV，因为发生室性心动过速和／或心室颤动时QRS波振幅较低，如不能感知则不能除颤转复心律，直接威胁患者的生命。当测定R波振幅和起搏域值均符合要求后，通知麻醉师行静脉麻醉，一般用异丙芬缓慢静脉推注，成人l～1．2mg／kg嘱病人数数，同时严密观察病人神志，呼吸，心电，血压，氧饱和度，并记录。对老年患者应取下假牙，保持呼吸道通畅。
2．5除颤域值(DFT)：域值测定关系到埋置的ICD能否正确识别室性心动过速和／或心室颤动，故需要评估最低有效除颤能量。即心室短阵快速调搏，50HZ交流电刺激，诱发室颤发作，室颤发作至除颤放电至少10秒以上，以20—25J终止，至窦性心率出现。故在除颤域值测试时，必须做好应急除颤抢救措施，明确分工，各自守职。当患者处于睡眠状态，呼之不应，睫毛反射消失时，本文通过T—shock程控诱发VF，测定电极阻抗和除颤阈值，用所测的DFT除颤成功后置入ICD。11例病人诱发室颤后均一次转复，1例病员不能诱发室颤，经医嘱给予异丙肾上腺素lmg静脉滴注后，再次诱发室颤成功转为窦性心率。此时继续观察病人生命体征的变化，直至病人清醒。本文2例患者出现氧饱和度一过性降低至80％，马上给予抬高下颌部，打开气道后氧饱和度恢复到99％～100％。
3 讨论
安置ICD与一般起搏器的安装最主要区别是DFr，当病人处于麻醉状态时，应严密监测其心电，血压，氧饱和度，特别是对高危病人，如心功能减低，脑动脉硬化和慢性阻塞性肺部疾病者，应尽量缩短心脏和大脑缺血时间。室颤诱发及放电是否成功，直接关系到病人的生命，故必须做好应急除颤抢救措施，分工明确，各自守职，杜绝意外发生。如低能量除颤不能转复，必须立即进行体外高能量电击除颤，直至转为窦性心率。同时术前的心理护理也很重要，据报道[4,5]约50％的病人在术前均存在一些不良心理反应，如恐惧，焦虑等，尤其见于有过电击经历的病人，故术前我们给予解释和安慰，耐心解答病人的疑问，为手术成功作好准备。
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中图分类号：R318．11；11473．5 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0138-02
植入式心臟复律除颤器(Implantable cardioverter defibrilla ICD)是一种可植入人体的能够自动识别，正确诊断室性心律失常，并在数秒内即给予准确治疗，是预防心脏猝死的最有效方法。在心脏性猝死的死亡中，大部分是心律失常引起，以室性心动过速(VT)，心室颤动(VF)引起者就在60～80％以上，自1980年Michel Mirowshi[1]首次置入ICD以来，大大降低了心脏猝死的发生率，提高了病人的生活质量和延长寿命[2,3]。现将在我院置入ICD病人的术前准备和护理、术中监测及观察的要点报告如下：
1 临床资料和手术方法
1．1一般资料：本院自2000年至2005年共收治12例ICD病人，男9例，女3例，年龄55～87岁，平均(70±11．7)岁。9例患者动态心电图报告为多源性室性心动过速伴有头晕，3例入院后心电监护提示为心室颤动伴发晕厥，经电击除颤后转复。
1．2手术方法：现代的ICD都可埋藏在胸部，一般ICD置于左侧，本文12例均置于左侧。患者按常规消毒、局麻，并植入心脏复律除颤器，经ICD的确认、感知、充电、放电成功后逐层缝合囊袋、皮下组织及皮肤。(双腔ICD手术过程基本同前，区别是再置入一根心房电极固定于右心耳)。本文1例植入Medtronic7275双腔ICD，6例植入Medtronic7230单腔CID，5例植入Medtronic7227单腔ICD。
2 护理配合
2．1术前准备：嘱患者术前禁食8—10小时，沐浴，更衣，手术区(左侧颈部，胸前及腋窝)皮肤清洁，指导训练床上大小便。导管室清洁，术前紫外线消毒40—60分钟，杜绝无关人员进入。备齐心肺复苏，心律失常等抢救药品，抽好肾上腺素，阿托品，多巴胺，利多卡因等。备用插管和机械通气设备，体外除颤器2台，并检查性能良好。常规备用起搏器分析仪和体外除颤分析仪。预先贴好体外多功能除颤电极，与除颤器连接，处于备用状态。建立右下肢静脉通道(静脉留置)，保持全程畅通。吸氧，连接心电，血压，氧饱和度，连续监测，并记录。
2．2心理护理：对病人做好解释工作，以和蔼的态度迎接病人进入心导管室。因ICD是一项新技术，安装过程中要诱发VF以达到检查其除颤功能，病人总带有焦虑和恐惧心理，故应耐心开导，简单讲解ICD的工作原理，解除病人对手术的紧张心理。另外因ICD价格较昂贵，有些患者经济较困难，对ICD疗效持不肯定心理，故我们加强与患者和家属的沟通，使其意识到安装ICD的必要性。本文有3例病人曾发心室颤动经体外电击除颤转复，担心ICD的除颤转复也是如此难受，经给予解释ICD除颤转复只是低能量心律转复，无特殊不适感，使病人坦然面对手术。
2．3凝血功能检测：对于合并冠心病患者，如长期应用抗凝治疗，则应在植入ICD前对凝血功能进行检测。本文2例患者是支架植入术后安装ICD，我们对此患者进行凝血功能的监测，并在术毕囊袋处放一皮瓣引流，1天后拔除皮瓣，创口愈合良好。
2．4术中监测：当除颤电极到达右室心尖部后，按常规用起搏分析仪测定R波振幅，起搏域值，阻抗及摆动率。对于ICD患者来说，感知域值更为重要，要求R波振幅大于5mV，最好达到8mV，因为发生室性心动过速和／或心室颤动时QRS波振幅较低，如不能感知则不能除颤转复心律，直接威胁患者的生命。当测定R波振幅和起搏域值均符合要求后，通知麻醉师行静脉麻醉，一般用异丙芬缓慢静脉推注，成人l～1．2mg／kg嘱病人数数，同时严密观察病人神志，呼吸，心电，血压，氧饱和度，并记录。对老年患者应取下假牙，保持呼吸道通畅。
2．5除颤域值(DFT)：域值测定关系到埋置的ICD能否正确识别室性心动过速和／或心室颤动，故需要评估最低有效除颤能量。即心室短阵快速调搏，50HZ交流电刺激，诱发室颤发作，室颤发作至除颤放电至少10秒以上，以20—25J终止，至窦性心率出现。故在除颤域值测试时，必须做好应急除颤抢救措施，明确分工，各自守职。当患者处于睡眠状态，呼之不应，睫毛反射消失时，本文通过T—shock程控诱发VF，测定电极阻抗和除颤阈值，用所测的DFT除颤成功后置入ICD。11例病人诱发室颤后均一次转复，1例病员不能诱发室颤，经医嘱给予异丙肾上腺素lmg静脉滴注后，再次诱发室颤成功转为窦性心率。此时继续观察病人生命体征的变化，直至病人清醒。本文2例患者出现氧饱和度一过性降低至80％，马上给予抬高下颌部，打开气道后氧饱和度恢复到99％～100％。
3 讨论
安置ICD与一般起搏器的安装最主要区别是DFr，当病人处于麻醉状态时，应严密监测其心电，血压，氧饱和度，特别是对高危病人，如心功能减低，脑动脉硬化和慢性阻塞性肺部疾病者，应尽量缩短心脏和大脑缺血时间。室颤诱发及放电是否成功，直接关系到病人的生命，故必须做好应急除颤抢救措施，分工明确，各自守职，杜绝意外发生。如低能量除颤不能转复，必须立即进行体外高能量电击除颤，直至转为窦性心率。同时术前的心理护理也很重要，据报道[4,5]约50％的病人在术前均存在一些不良心理反应，如恐惧，焦虑等，尤其见于有过电击经历的病人，故术前我们给予解释和安慰，耐心解答病人的疑问，为手术成功作好准备。
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