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拇指在抓、捏、握、持等手功能中发挥着重要作用，拇指末节尤其是指腹区软组织缺损的修复不仅需要充足的组织量覆盖创面以恢复其饱满的外形，更重要的是能够恢复感觉，其修复一直是整形外科手术治疗的难题。自2005年7月～2008年7月，笔者采用保留桡神经第2掌骨分支的第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指指腹区缺损10例，获得了满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1本组患者共10例10指，其中男性8例，女性2例，年龄18～55岁。拇指指腹缺损原因：外伤4例，电击伤4例，氢氟酸烧伤2例。软组织缺损面积为3.5cm×3cm～4cm×3cm。
1.2 手术方法
1.2.1皮瓣设计：根据创面情况设计皮瓣，以鼻烟窝第一掌背动脉的起点处为皮瓣的旋转点，沿第二掌骨至示指掌指关节为轴线设计皮瓣，皮瓣的远端以不超过示指近侧指间关节为准，皮瓣的两侧不超过示指侧方中线。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复：于止血带控制下施术，彻底清创后，按照创面的大小设计皮瓣。皮瓣沿远端至近端，自尺侧至桡侧切取，术中注意保护腱周膜的完整。筋膜蒂部“S”形切开皮肤、皮下组织，将掌背静脉、桡神经第2掌骨分支及第一掌背动脉包括在筋膜蒂中，沿第二掌骨骨膜切开第一骨间背侧肌肌膜，沿骨间肌表面分离筋膜蒂。皮瓣游离至旋转点平面后，轉移至创面后缝合。供区自上臂内侧取全厚皮植皮修复。
1.3 结果：所有患者的修复皮瓣全部成活。术后4天，有1例指的皮瓣表面有水疱形成，颜色发紫，术后7天，皮瓣颜色开始转红，水疱消退，未影响皮瓣成活。经过3月的随访，皮瓣柔软，外形良好，感觉良好，两点辨别觉为6～9mm。
1.4 典型病例：患者男性，26岁，右手拇指末节碾压伤，指骨外露。彻底清创后设计第一掌背动脉岛状皮瓣转移修复，皮瓣面积4cm×3cm，供区植皮。术后皮瓣成活，外形无臃肿（图1～4）。
2讨论
2.1 随着现代物质文化生活的丰富和进步，患者对手部修复后的美观要求也在提高[1]。拇指指腹区皮肤结构精细复杂，修复后不仅要求感觉灵敏、耐磨及持物稳定，而且要求皮肤质地好、有弹性且不臃肿。拇指指腹软组织缺损的修复方法较多如局部皮瓣、邻指皮瓣、游离皮瓣等，各有利弊。第一掌背动脉岛状皮瓣组织结构与拇指组织结构接近，质地柔软，皮瓣具有感觉功能，采用此皮瓣修复拇指软组织缺损具有更大的优越性[2]。尽管李瑞国等[3]认为应用第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指指腹缺损应慎重，但笔者采用此方法获得了满意的效果。笔者仅就该皮瓣的坏死的原因及术中注意事项进行探讨。
2.2 第一掌背动脉解剖变异较大，位于第一骨间肌膜浅层或深层，或浅支与深支共存[4]，尺侧支细小或缺如是造成该皮瓣坏死的主要原因；术中注意不能刻意去解剖该动脉，可自第2掌骨边缘切开骨间肌肌膜，自肌膜下解剖形成筋膜蒂；由于筋膜蒂中包含第一掌背动脉、背侧皮下静脉、桡神经浅支及一定宽度的深筋膜，即使第一掌背动脉尺侧支细小或缺如，该皮瓣仍有较好血运。示指掌指关节背侧深筋膜层非常薄，形成蒂时很容易使血管痉挛甚至损伤血管，是该皮瓣坏死的原因之一；术中注意在解剖掌指关节背侧部位时，可自真皮下锐性解剖，保留适量厚度的皮下脂肪组织，防止深筋膜损伤。术后蒂部的水肿、卡压也是造成皮瓣坏死的原因之一，所以蒂部做暗道穿行时要足够宽大，必要时可明道穿行。笔者认为如术前能够预测第一掌背动脉解剖分型，掌握好适应证及解剖技巧将大大提高该皮瓣的成活率。
[参考文献]
[1]范志宏.我国美容手外科的研究方向和任务[J].中国美容整形外科杂志,2009,20（6）：321-322.
[2]王硕.示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中国美容医学,2008,17(3):340-342.
[3]李国瑞,刘会仁,王国强,等.示指背侧皮瓣修复拇指损伤适应证的探讨[J].实用手外科杂志，2004,18(3):174.
[4]Raoul Tubiana,Alain Gilbert,Alain C Masquelet.An atlas of surgical techniques of the hand and wrist[M].1st ed.The United Kingdom:Martin Dunitz Ltd.1999:186-187.
[收稿日期]2011-03-12 [修回日期]2011-05-20
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
1资料和方法
1.1本组患者共10例10指，其中男性8例，女性2例，年龄18～55岁。拇指指腹缺损原因：外伤4例，电击伤4例，氢氟酸烧伤2例。软组织缺损面积为3.5cm×3cm～4cm×3cm。
1.2 手术方法
1.2.1皮瓣设计：根据创面情况设计皮瓣，以鼻烟窝第一掌背动脉的起点处为皮瓣的旋转点，沿第二掌骨至示指掌指关节为轴线设计皮瓣，皮瓣的远端以不超过示指近侧指间关节为准，皮瓣的两侧不超过示指侧方中线。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复：于止血带控制下施术，彻底清创后，按照创面的大小设计皮瓣。皮瓣沿远端至近端，自尺侧至桡侧切取，术中注意保护腱周膜的完整。筋膜蒂部“S”形切开皮肤、皮下组织，将掌背静脉、桡神经第2掌骨分支及第一掌背动脉包括在筋膜蒂中，沿第二掌骨骨膜切开第一骨间背侧肌肌膜，沿骨间肌表面分离筋膜蒂。皮瓣游离至旋转点平面后，轉移至创面后缝合。供区自上臂内侧取全厚皮植皮修复。
1.3 结果：所有患者的修复皮瓣全部成活。术后4天，有1例指的皮瓣表面有水疱形成，颜色发紫，术后7天，皮瓣颜色开始转红，水疱消退，未影响皮瓣成活。经过3月的随访，皮瓣柔软，外形良好，感觉良好，两点辨别觉为6～9mm。
1.4 典型病例：患者男性，26岁，右手拇指末节碾压伤，指骨外露。彻底清创后设计第一掌背动脉岛状皮瓣转移修复，皮瓣面积4cm×3cm，供区植皮。术后皮瓣成活，外形无臃肿（图1～4）。
2讨论
2.1 随着现代物质文化生活的丰富和进步，患者对手部修复后的美观要求也在提高[1]。拇指指腹区皮肤结构精细复杂，修复后不仅要求感觉灵敏、耐磨及持物稳定，而且要求皮肤质地好、有弹性且不臃肿。拇指指腹软组织缺损的修复方法较多如局部皮瓣、邻指皮瓣、游离皮瓣等，各有利弊。第一掌背动脉岛状皮瓣组织结构与拇指组织结构接近，质地柔软，皮瓣具有感觉功能，采用此皮瓣修复拇指软组织缺损具有更大的优越性[2]。尽管李瑞国等[3]认为应用第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指指腹缺损应慎重，但笔者采用此方法获得了满意的效果。笔者仅就该皮瓣的坏死的原因及术中注意事项进行探讨。
2.2 第一掌背动脉解剖变异较大，位于第一骨间肌膜浅层或深层，或浅支与深支共存[4]，尺侧支细小或缺如是造成该皮瓣坏死的主要原因；术中注意不能刻意去解剖该动脉，可自第2掌骨边缘切开骨间肌肌膜，自肌膜下解剖形成筋膜蒂；由于筋膜蒂中包含第一掌背动脉、背侧皮下静脉、桡神经浅支及一定宽度的深筋膜，即使第一掌背动脉尺侧支细小或缺如，该皮瓣仍有较好血运。示指掌指关节背侧深筋膜层非常薄，形成蒂时很容易使血管痉挛甚至损伤血管，是该皮瓣坏死的原因之一；术中注意在解剖掌指关节背侧部位时，可自真皮下锐性解剖，保留适量厚度的皮下脂肪组织，防止深筋膜损伤。术后蒂部的水肿、卡压也是造成皮瓣坏死的原因之一，所以蒂部做暗道穿行时要足够宽大，必要时可明道穿行。笔者认为如术前能够预测第一掌背动脉解剖分型，掌握好适应证及解剖技巧将大大提高该皮瓣的成活率。
[参考文献]
[1]范志宏.我国美容手外科的研究方向和任务[J].中国美容整形外科杂志,2009,20（6）：321-322.
[2]王硕.示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中国美容医学,2008,17(3):340-342.
[3]李国瑞,刘会仁,王国强,等.示指背侧皮瓣修复拇指损伤适应证的探讨[J].实用手外科杂志，2004,18(3):174.
[4]Raoul Tubiana,Alain Gilbert,Alain C Masquelet.An atlas of surgical techniques of the hand and wrist[M].1st ed.The United Kingdom:Martin Dunitz Ltd.1999:186-187.
[收稿日期]2011-03-12 [修回日期]2011-05-20
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”