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[摘要]面对日益激烈竞争的医疗市场和卫生事业的快速发展，医疗服务价格的刚性，决定了节约增效是公立医院持续发展的必由之路。重庆三峡中心医院借鉴东部发达地区的医院管理经验，设立成本核算中心，通过加强对医院各种物资消耗的控制和管理，将职工收益同医院发展紧密的结合在一起，为创建科学规范的节约型医院打下了坚实的基础。
[关键词]成本控制 科学规范 持续发展 节约型医院
中图分类号：F29 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0910189－02
一、序言
随着现代化建设的加快以及按WTO要求对国外医疗资本的开放，国有公立医院被推向市场经济的浪潮中，面临着外资医院、民营医院等其他所有制形式医院强有力的竞争。重庆三峡中心医院是国家差额拨款的事业单位，其收入主要来源于财政拨款、医疗服务收费和药品销售收入等，而财政拨款占医院总收入的比例逐年减少，医疗收费价格和药品售价都由国家严格控制，具有相当的刚性，因此，进行成本控制是医院提高效益的直接途径。近年来，我院以科学的发展观为指导，以成本控制为核心，为建立技术先进、管理规范、节约和谐的新型医院进行了不断的尝试和探索。
二、发达地区医院管理的成果借鉴
上世纪九十年代初开始，东部发达地区的公立医院纷纷进行了成本核算的改革试验，取得了不错的经济效益。其思路主要有以下几个方面：第一，对医院成本分级核算，按照成本核算对象划分为总成本、科室成本、医疗服务项目成本及单病种成本等。第二，加强成本管理的信息化、网络化建设，将HIS系统和财务系统对接，及时准确的把握各部门各种成本的消耗。第三，医院内部各部门实行虚拟交易，大部分的部门都可以采取“收入减成本”的办法来核算收益。第四，引入“标准成本”概念，计算各项医疗服务的成本定额，通过成本预算来控制实际作业成本。
总的来讲，这些医院成本管理思路的核心，是按照企业全成本核算的模式，将成本消耗与部门、职工经济利益挂钩，节流增效。虽然社会效益是医院的主要目标，但市场经济条件下，经济手段仍是目前医院成本控制的最有效、最直接的途径。下面，从我院的实际出发，讨论医院成本控制的几个主要方面。
三、医院成本控制的基本原则
（一）符合实际，公平公正
企业以追求利润最大化为目标，可以将无法降低成本的亏损业务直接中止，医疗机构却不能这样以经济利益作为业务开展的必要条件。我院很多业务部门从经济上讲一直处于亏损状态，但这些部门都是三甲医院不可或缺的环节。
医院的公益性决定了其成本控制不能生搬硬套企业的成本管理方法，必须探索出符合自身特点的成本考核体系，既能调动职工积极性，又要满足社会效益和经济效益的平衡。
（二）集中控制，分工协作
我院由院长直接领导成本管理中心，统一制定成本控制政策，集中管理医院成本费用消耗，考核和研究各分院和各部门的成本消耗。并且，在具体工作中，通过和后勤、设备、财务及审计等各个部门的协作，使得我院成本控制事半功倍。
（三）杜绝浪费，降低消耗
成本分为固定成本和变动成本，固定成本在一定时期内一般无法控制，加强对变动成本的控制，是提高经济效益的重要手段。作为一家大型集团式的综合性医院，每天都有巨大的物资、能源消耗，如果把这些消耗控制在合理的范围内，那么将会产生巨大的效益。
（四）密切跟踪，及时反馈
实践是检验真理的唯一标准，任何一项管理制度都不能只是空谈，必须在实践中不断修正、不断完善。成本控制更是如此，不但要即时监控各部门、各环节的成本消耗情况，而且要及时通过成本消耗过程中的数据反馈，不断地修正考核参数，完善控制方法。
四、医院成本控制的制度创新
（一）设立成本核算中心
我院从上世纪90年代中期开始，进行了以科室为单位的成本核算，将科室成本和个人绩效挂钩，有力的支持了医院发展。然而，原来的核算方式是粗放的，已远远不能适应医院集团化发展的需要。今年初，我院设立成本核算中心，在院长直接领导下，统一制定全院成本管理政策，考核各分院、总院各科室的成本绩效。
从实践结果来看，成本核算中心的设立，不仅杜绝了“长明灯长流水”的浪费现象，极大提高了全院职工的积极性，并且为领导的管理决策提供了有力的依据，加速了醫院的发展。
（二）大力发展管理信息化系统
我院在原有信息科的基础上，设立信息资源中心，构建覆盖全院所有部门的MIS平台，为经济管理和成本核算提供了现代化的技术支持。通过网络化的管理信息系统，不仅节约了医院的人力资源成本和办公用品的消耗，而且，使得成本管理中心和院领导能及时获取各分院、各部门的成本动态消耗情况，并通过这些数据的分析研究，不断优化我院成本管理办法，从而达到科学决策的目的。
（三）优化管理资源
为了跟上我国医疗卫生事业的发展步伐，我院改组了部分职能部门，将人事科改组为人力资源部，后勤科改组为后勤部，财务科改组为财务部，使得医院管理更为科学、系统、规范。这不仅仅是名称上的简单变化，而是改变了以往各部门的单一管理职能，真正做到了全院的各种资源充分、有效的利用。
五、成本控制的主要措施
（一）业务部门房屋的成本核算
以往医院对各业务部门占用的房屋的成本核算就是简单地按照企业固定资产折旧的方法，按房屋原值用直线法记提折旧，并加上大修基金，进入部门固定成本。然而，医疗机构的运作和企业的经营运作模式大相径庭，并且部门业务收入和房屋占用的面积并不是正相关。因此，简单的按折旧的方法记入部门成本，进行绩效考核，会导致绩效分配的严重不公，进而挫伤职工的积极性。
我院领导和成本核算中心及时发现了这一问题，改革了房屋使用的成本计算方法，缓和了公平与效率的矛盾。根据各部门占用房屋的年代、结构，部门收入状况及人员配备情况等因素，制定不同的房屋单位面积“租金”，乘以面积进入部门成本，并且，通过执行过程中的信息反馈，不断修订单位面积“租金”，使各部门房屋成本的负担更趋于合理。
（二）医疗业务的成本控制
诊疗过程是一个相对模糊的过程，在进行诊疗项目成本测算时很难做到像工业生产、商业销售及服务行业那样精确量化。我院通过医疗专家组和经济管理部门的协作考核，在操作规程的控制范围内，优化各项诊疗业务的操作流程，在确保医疗质量的前提下，达到最低合理消耗的目的。通过实践证明，专家方案优化法是控制医疗服务成本有效途径。
（三）医疗设备的成本管理
医疗设备在医院的资产中占相当大的比例，是医院收入的主要来源之一，其折旧和维护是医疗成本的重要组成部分。我院在医疗设备的管理方面，按购买前、使用中和报废后三个阶段进行控制。
购买前，由多个部门专业人员协同做好医疗设备的经济效益分析，考核性价比是否合理，并测算其经济寿命内带来的总收益是否大于总支出（包括购买成本、维护成本以及辅助材料的消耗等）；使用过程中，管理部门和使用部门即时监控其经济损耗、功能损耗和实物损耗，超出正常范围内的人为损耗明确责任对象；医疗设备报损后由管理统一回收处理，用合理的清理费用收回残余价值。
（四）低耗品的管理
无论是医疗、药品还是行政、后勤部门，都有大量的低值易耗品的消耗，例如一次性医用器材、包装物、文具、纸张、卫生用品等。这些物品单个价值都不是很大，总量却很惊人，而且长期以来存在严重的浪费现象，加强这方面的控制很有必要。
我院从采购、消耗和回收三个环节对低耗品进行控制。采购环节，对采购人员和保管人员实行责任制，利用经济手段，着重控制质量和价格。在消耗环节中，一方面，将绩效考核与其挂钩，总量上进行控制；另一方面，通过参照历史数据和过程跟踪等方法，测算出各项物资的消耗定额，从而制定相应制度引导消耗控制在合理的范围。低耗品大多属于一次性用品，加上单个价值不大，使用后往往就当作垃圾处理，但我院经过系统的统一回收，变现的累计收益也是相当可观。
（五）辅助成本的控制
这里，以水、电、气的消耗为例，谈谈辅助成本的控制和管理。我院借鉴生产企业的管理方法，采用消耗超限额阶梯定价模式。首先通过各部门设备的额定功率、耗水耗气量和正常使用时间等数据的收集，测算出水、电、气的部门消耗限额。对于限额内的消耗按实际消耗量计入部门成本，对于超限额的部分可分若干档次加倍进入成本（对于不产生经济收入的部门，消耗超限额的部分作为绩效工资的抵扣项目）。例如，消耗超过限额10%内按消耗量的2倍进入成本，超过限额10%－20%部分按消耗量的5倍进入成本，超过限额20%以上的部分按消耗量的10倍进入成本。
六、结论和建议
医院是公益性的单位，治病救人、救死扶伤是其根本宗旨，社会效益的重视应该超过经济效益，所以医院的经济管理不能直接照搬企业的方法。但在市场经济的大环境中，医院只有在经济效益持续稳定的基础上才能生存、发展，才能提供更好的提供医疗服务，才能满足广大人民群众不断增长的医疗卫生服务需求。
我院通过科学地成本控制，在提高资源利用效率、减少浪费、促进医院发展等方面起到了积极作用，但也要时刻警惕客观上容易带来的一些负面影响：一是注重短期利益，忽略长远发展；二是过分注重资源成本，导致整体医疗服务质量下滑。
总的来讲，我院在管理过程中，借鉴东部发达地区医院管理的成功经验，恰当利用企业管理的方法，本着“谁受益谁负担”的原则，建立了自己的成本管理体系。初步达到了杜绝浪费，合理消耗，提高职工积极性，扩大“患者让渡价值”的目的，为创建科学规范的节约型医院打下了坚实基础。
参考文献：
[1]高一红，综合医院成本核算模式的探析.中国医院[J].2003，7(11):61.
[2]孙启莲，运用市场观念,改革国有医院成本管理之我见.中医药管理杂志[J].2007年2月第15卷第2 期.
[3]周成红，论患者让渡价值理论在新型农村合作医疗中的应用[J].卫生经济研究，2006，(2)：12.
[4]趙秀梅，探讨医院全成本核算.中华现代医院管理杂志.2006年2月第4卷第2期.
[关键词]成本控制 科学规范 持续发展 节约型医院
中图分类号：F29 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0910189－02
一、序言
随着现代化建设的加快以及按WTO要求对国外医疗资本的开放，国有公立医院被推向市场经济的浪潮中，面临着外资医院、民营医院等其他所有制形式医院强有力的竞争。重庆三峡中心医院是国家差额拨款的事业单位，其收入主要来源于财政拨款、医疗服务收费和药品销售收入等，而财政拨款占医院总收入的比例逐年减少，医疗收费价格和药品售价都由国家严格控制，具有相当的刚性，因此，进行成本控制是医院提高效益的直接途径。近年来，我院以科学的发展观为指导，以成本控制为核心，为建立技术先进、管理规范、节约和谐的新型医院进行了不断的尝试和探索。
二、发达地区医院管理的成果借鉴
上世纪九十年代初开始，东部发达地区的公立医院纷纷进行了成本核算的改革试验，取得了不错的经济效益。其思路主要有以下几个方面：第一，对医院成本分级核算，按照成本核算对象划分为总成本、科室成本、医疗服务项目成本及单病种成本等。第二，加强成本管理的信息化、网络化建设，将HIS系统和财务系统对接，及时准确的把握各部门各种成本的消耗。第三，医院内部各部门实行虚拟交易，大部分的部门都可以采取“收入减成本”的办法来核算收益。第四，引入“标准成本”概念，计算各项医疗服务的成本定额，通过成本预算来控制实际作业成本。
总的来讲，这些医院成本管理思路的核心，是按照企业全成本核算的模式，将成本消耗与部门、职工经济利益挂钩，节流增效。虽然社会效益是医院的主要目标，但市场经济条件下，经济手段仍是目前医院成本控制的最有效、最直接的途径。下面，从我院的实际出发，讨论医院成本控制的几个主要方面。
三、医院成本控制的基本原则
（一）符合实际，公平公正
企业以追求利润最大化为目标，可以将无法降低成本的亏损业务直接中止，医疗机构却不能这样以经济利益作为业务开展的必要条件。我院很多业务部门从经济上讲一直处于亏损状态，但这些部门都是三甲医院不可或缺的环节。
医院的公益性决定了其成本控制不能生搬硬套企业的成本管理方法，必须探索出符合自身特点的成本考核体系，既能调动职工积极性，又要满足社会效益和经济效益的平衡。
（二）集中控制，分工协作
我院由院长直接领导成本管理中心，统一制定成本控制政策，集中管理医院成本费用消耗，考核和研究各分院和各部门的成本消耗。并且，在具体工作中，通过和后勤、设备、财务及审计等各个部门的协作，使得我院成本控制事半功倍。
（三）杜绝浪费，降低消耗
成本分为固定成本和变动成本，固定成本在一定时期内一般无法控制，加强对变动成本的控制，是提高经济效益的重要手段。作为一家大型集团式的综合性医院，每天都有巨大的物资、能源消耗，如果把这些消耗控制在合理的范围内，那么将会产生巨大的效益。
（四）密切跟踪，及时反馈
实践是检验真理的唯一标准，任何一项管理制度都不能只是空谈，必须在实践中不断修正、不断完善。成本控制更是如此，不但要即时监控各部门、各环节的成本消耗情况，而且要及时通过成本消耗过程中的数据反馈，不断地修正考核参数，完善控制方法。
四、医院成本控制的制度创新
（一）设立成本核算中心
我院从上世纪90年代中期开始，进行了以科室为单位的成本核算，将科室成本和个人绩效挂钩，有力的支持了医院发展。然而，原来的核算方式是粗放的，已远远不能适应医院集团化发展的需要。今年初，我院设立成本核算中心，在院长直接领导下，统一制定全院成本管理政策，考核各分院、总院各科室的成本绩效。
从实践结果来看，成本核算中心的设立，不仅杜绝了“长明灯长流水”的浪费现象，极大提高了全院职工的积极性，并且为领导的管理决策提供了有力的依据，加速了醫院的发展。
（二）大力发展管理信息化系统
我院在原有信息科的基础上，设立信息资源中心，构建覆盖全院所有部门的MIS平台，为经济管理和成本核算提供了现代化的技术支持。通过网络化的管理信息系统，不仅节约了医院的人力资源成本和办公用品的消耗，而且，使得成本管理中心和院领导能及时获取各分院、各部门的成本动态消耗情况，并通过这些数据的分析研究，不断优化我院成本管理办法，从而达到科学决策的目的。
（三）优化管理资源
为了跟上我国医疗卫生事业的发展步伐，我院改组了部分职能部门，将人事科改组为人力资源部，后勤科改组为后勤部，财务科改组为财务部，使得医院管理更为科学、系统、规范。这不仅仅是名称上的简单变化，而是改变了以往各部门的单一管理职能，真正做到了全院的各种资源充分、有效的利用。
五、成本控制的主要措施
（一）业务部门房屋的成本核算
以往医院对各业务部门占用的房屋的成本核算就是简单地按照企业固定资产折旧的方法，按房屋原值用直线法记提折旧，并加上大修基金，进入部门固定成本。然而，医疗机构的运作和企业的经营运作模式大相径庭，并且部门业务收入和房屋占用的面积并不是正相关。因此，简单的按折旧的方法记入部门成本，进行绩效考核，会导致绩效分配的严重不公，进而挫伤职工的积极性。
我院领导和成本核算中心及时发现了这一问题，改革了房屋使用的成本计算方法，缓和了公平与效率的矛盾。根据各部门占用房屋的年代、结构，部门收入状况及人员配备情况等因素，制定不同的房屋单位面积“租金”，乘以面积进入部门成本，并且，通过执行过程中的信息反馈，不断修订单位面积“租金”，使各部门房屋成本的负担更趋于合理。
（二）医疗业务的成本控制
诊疗过程是一个相对模糊的过程，在进行诊疗项目成本测算时很难做到像工业生产、商业销售及服务行业那样精确量化。我院通过医疗专家组和经济管理部门的协作考核，在操作规程的控制范围内，优化各项诊疗业务的操作流程，在确保医疗质量的前提下，达到最低合理消耗的目的。通过实践证明，专家方案优化法是控制医疗服务成本有效途径。
（三）医疗设备的成本管理
医疗设备在医院的资产中占相当大的比例，是医院收入的主要来源之一，其折旧和维护是医疗成本的重要组成部分。我院在医疗设备的管理方面，按购买前、使用中和报废后三个阶段进行控制。
购买前，由多个部门专业人员协同做好医疗设备的经济效益分析，考核性价比是否合理，并测算其经济寿命内带来的总收益是否大于总支出（包括购买成本、维护成本以及辅助材料的消耗等）；使用过程中，管理部门和使用部门即时监控其经济损耗、功能损耗和实物损耗，超出正常范围内的人为损耗明确责任对象；医疗设备报损后由管理统一回收处理，用合理的清理费用收回残余价值。
（四）低耗品的管理
无论是医疗、药品还是行政、后勤部门，都有大量的低值易耗品的消耗，例如一次性医用器材、包装物、文具、纸张、卫生用品等。这些物品单个价值都不是很大，总量却很惊人，而且长期以来存在严重的浪费现象，加强这方面的控制很有必要。
我院从采购、消耗和回收三个环节对低耗品进行控制。采购环节，对采购人员和保管人员实行责任制，利用经济手段，着重控制质量和价格。在消耗环节中，一方面，将绩效考核与其挂钩，总量上进行控制；另一方面，通过参照历史数据和过程跟踪等方法，测算出各项物资的消耗定额，从而制定相应制度引导消耗控制在合理的范围。低耗品大多属于一次性用品，加上单个价值不大，使用后往往就当作垃圾处理，但我院经过系统的统一回收，变现的累计收益也是相当可观。
（五）辅助成本的控制
这里，以水、电、气的消耗为例，谈谈辅助成本的控制和管理。我院借鉴生产企业的管理方法，采用消耗超限额阶梯定价模式。首先通过各部门设备的额定功率、耗水耗气量和正常使用时间等数据的收集，测算出水、电、气的部门消耗限额。对于限额内的消耗按实际消耗量计入部门成本，对于超限额的部分可分若干档次加倍进入成本（对于不产生经济收入的部门，消耗超限额的部分作为绩效工资的抵扣项目）。例如，消耗超过限额10%内按消耗量的2倍进入成本，超过限额10%－20%部分按消耗量的5倍进入成本，超过限额20%以上的部分按消耗量的10倍进入成本。
六、结论和建议
医院是公益性的单位，治病救人、救死扶伤是其根本宗旨，社会效益的重视应该超过经济效益，所以医院的经济管理不能直接照搬企业的方法。但在市场经济的大环境中，医院只有在经济效益持续稳定的基础上才能生存、发展，才能提供更好的提供医疗服务，才能满足广大人民群众不断增长的医疗卫生服务需求。
我院通过科学地成本控制，在提高资源利用效率、减少浪费、促进医院发展等方面起到了积极作用，但也要时刻警惕客观上容易带来的一些负面影响：一是注重短期利益，忽略长远发展；二是过分注重资源成本，导致整体医疗服务质量下滑。
总的来讲，我院在管理过程中，借鉴东部发达地区医院管理的成功经验，恰当利用企业管理的方法，本着“谁受益谁负担”的原则，建立了自己的成本管理体系。初步达到了杜绝浪费，合理消耗，提高职工积极性，扩大“患者让渡价值”的目的，为创建科学规范的节约型医院打下了坚实基础。
参考文献：
[1]高一红，综合医院成本核算模式的探析.中国医院[J].2003，7(11):61.
[2]孙启莲，运用市场观念,改革国有医院成本管理之我见.中医药管理杂志[J].2007年2月第15卷第2 期.
[3]周成红，论患者让渡价值理论在新型农村合作医疗中的应用[J].卫生经济研究，2006，(2)：12.
[4]趙秀梅，探讨医院全成本核算.中华现代医院管理杂志.2006年2月第4卷第2期.