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[摘要]目的探讨甘油三酯葡萄糖指数与颅内动脉粥样硬化性狭窄的相关性。方法前瞻性收集2013年9月～2015年3月急性缺血性卒中住院患者346例，根据磁共振血管成像检查结果分成颅内动脉狭窄组和正常对照组。分别测定空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指标，计算甘油三酯葡萄糖指数。分析两组间危险因素的差异。结果颅内动脉狭窄组高血压病史、甘油三酯、低密度脂蛋白、甘油三酯葡萄糖指数水平高于正常对照组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析表明高血压病、低密度脂蛋白以及甘油三酯葡萄糖指数与颅内动脉粥样硬化性狭窄相关。结论颅内动脉狭窄与甘油三酯葡萄糖指数有一定的正相关性，胰岛素抵抗是颅内动脉粥样硬化性狭窄的危险因素之一。
[关键词]颅內动脉狭窄；缺血性卒中；胰岛素抵抗；甘油三酯葡萄糖指数
[中图分类号]R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701（2016）04-0012-03
缺血性卒中是造成人类致残和死亡的重要病因之一。动脉粥样硬化易导致动脉狭窄，而脑供血动脉的狭窄是缺血性卒中发病的基础和危险因素。大量的研究已证实颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中发生的重要原因。颅内动脉粥样硬化性狭窄有很高的临床复发风险。目前众多研究已经明确年龄、高血压、高尿酸、血脂异常是颅内动脉狭窄的危险因素。
目前认为高血压、肥胖、2型糖尿病、血脂异常和动脉粥样硬化的共同基础是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的金标准是高胰岛素正葡萄糖钳夹试验，由于其操作复杂、费时，限制了在临床的应用间。空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的甘油三酯葡萄糖指数（triglycerideglucose index，TYG指数）与葡萄糖钳夹技术有很好的相关性。临床工作中常用简易的TYG指数评价受试者的胰岛素抵抗程度。本研究通过检测由空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的TyG指数，分析胰岛素抵抗与颅内动脉狭窄的关系，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
前瞻性收集2013年9月～2015年3月在温州医科大学附属第一医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者346例，所有患者均于急诊入院时进行CT检查，排除出血性卒中。人选标准：均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中的诊断标准。排除有颅外动脉狭窄者及既往卒中患者，排除心源性栓塞及其他原因明确或不明的脑梗死。
患者完成磁共振血管成像（MRA）检查后，根据颅内血管Samuels分级，正常或轻度狭窄患者人组正常对照组，中度狭窄、重度狭窄或闭塞人颅内动脉狭窄组。MRA诊断血管狭窄：参照Samuels的标准：正常或轻度狭窄：无信号丢失或血管管腔缩小<50%；中度狭窄：血管管腔缩窄，介于50%～70%范围；重度狭窄或闭塞：血管管腔减少>70%或局限性血流信号丢失。
346例患者根据MRA检查结果分成两组，颅内动脉狭窄者229例，其中男126例，女103例，年龄35～95岁，平均（64.37±13.54）岁；正常对照组117例，其中男77例，女40例，年龄32～91岁，平均（61.86±11.07）岁。两组间年龄及性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
入院后所有患者均经过详细询问病史（包括高血压病、糖尿病、冠心病及吸烟史）、临床体格检查、头颅CT或MRI检查等。入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食水12 h以上。空腹血糖（fasting bloodglucose，FBG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipopro-tein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、肝功能、肾功能等生化指标，均在全自动生化仪上当日完成。全部患者均完成MRA检查（MRA型号GESigna 3.0T，system），对颅内动脉进行病变筛查。胰岛素抵抗程度以TyG指数评价。TyG指数的计算：TyG=In[空腹TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）]/2。
1.3观察指标
1.3.1磁共振血管成像（HRA）检查明确颅内血管狭窄程度。
1.3.2 TyG指数值 记录空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝功能、肾功能等生化指标。根据甘油三酯和空腹胰岛素计算TYG指数值。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多元Logistic回归分析法确定颅内动脉狭窄的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1颅内动脉狭窄组与正常对照组临床资料比较
MRA检查发现颅内血管正常或轻度狭窄117例，中度狭窄153例，重度狭窄或闭塞76例。颅内动脉狭窄组和正常对照组的年龄、男女比例、TG、HDL-C水平差异均无统计学意义（P>0.05）。颅内动脉狭窄组高血压病史、TC、LDL-C、TYG指数水平均高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2多因素Logistic回归分析
对上述有统计学意义的因素进行多因素回归分析。以是否发生颅内动脉狭窄为应变量，进入方程式的因素为高血压病、LDL-C，TyG指数及TC，证明高血压病、LDL-C以及TYG指数是导致颅内动脉狭窄的危险因素，见表2。
3讨论
缺血性脑卒中发病危险因素的不可变因素有年龄、性别、种族及遗传等，可变因素有高血压病、糖尿病及血脂紊乱等代谢异常。研究表明，代谢异常人群心脑血管病患的危险约是无代谢异常人群的4倍，并且随着代谢紊乱指标的增加，心脑血管疾病患病风险也在增加。 测定胰岛素抵抗的金标准是正葡萄糖高胰岛素钳夹法。正葡萄糖高胰岛素钳夹试验是一种在高胰岛素浓度条件下测量机体总葡萄糖代谢率（即M值）的技术方法，它可用于评估外周胰岛素抵抗。虽然M值并非正常生理条件下测得，用它评估胰岛素敏感性时与机体真实的胰岛素敏感性有一定差距，但它是目前为止测量外周胰岛素敏感性最为准确的方法，目前已公认其为胰岛素抵抗评估的金标准。正葡萄糖钳夹试验也有较多的缺陷：价格昂贵、操作复杂费时、取血频繁等，这些缺陷阻碍此技术在大规模流行病学筛查及临床实践中的应用，实际上它仅限于小部分科学研究。临床医生需要一些简单、可信、重复性好的指标检测胰岛素抵抗。基于此，许多简易指数被提出用于评估胰岛素抵抗，其中TyG指数和HOMA-IR是最为经典和常用的指数。Simental和Guerrero提出由空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的指数TyG，与钳夹试验所得的葡萄糖代谢率M值间存在显著相关性，且由TyG指数诊断IR，其敏感性和特异性均较高。
胰岛素抵抗导致血糖、血脂代谢紊乱，损伤人体的组织器官。胰岛素抵抗损害胰岛素对葡萄糖处理能力和脂质氧化功能。而B细胞胰岛素分泌减少必然引起有功能的胰岛素的量的减少，继而导致机体对葡萄糖及血脂的处理能力下降。以上两方面都将使机体表现出高血糖、高血脂状态。血中游离脂肪酸含量增加，进入非脂肪组织，合成甘油三脂并沉积，继而引起脂质代谢的异常，并放大以胰岛素抵抗为特征的基本代谢紊乱。肝细胞中甘油三酯的含量是肝组织胰岛素抵抗的重要决定因子，肌肉细胞中的甘油三酯含量是肌肉组织胰岛素抵抗的重要决定因子。故由甘油三酯和血糖所得简易指数用于评估胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能缺陷有理论基础。
国内外研究已证实胰岛素抵抗严重程度与冠状动脉病变、肾动脉狭窄程度呈正相关。在胰岛素抵抗与急性缺血陸脑血管病的关系研究中，有学者研究IR对各类脑梗死的作用结果显示，动脉粥样硬化性脑梗死中存在IR，首次提出IR可能是动脉粥样硬化血栓形成的重要危险因素。之后不断有IR与急性缺血陸脑血管病关系的文献报道，证实胰岛素抵抗独立于其他危险因素之外，是缺血性脑血管病的危险因素。但由于以往评估颅内脑动脉的血管影像学技术的局限性，这些研究没有涉及胰岛素抵抗与颅内动脉粥样硬化性狭窄的相关关系。随着无创评价颅内血管系统状态的影像学技术不断发展，常规磁共振血管成像（MRA）作为快速、准确性高的血管成像技术，已在临床广泛应用。本研究的人选对象均是脑梗死患者，均行MRA评估颅内颅内动脉粥样硬化狭窄程度。
目前众多研究已经明确年龄、高血压、高尿酸、血脂异常是颅内动脉狭窄的危险因素，本研究中以颅内动脉狭窄为单因素分析发现颅内动脉狭窄与高血压、LDL-C、TC和TyG指数有关，但通过Logistic回归分析剔除TC。本研究发现TyG指数能够作为颅内动脉狭窄的预测因子，胰岛素抵抗是症状陸颅内动脉狭窄的独立危险因素。胰岛素抵抗作为“代谢综合征”的中心环节，是动脉粥样硬化的重要的病理生理基础，关系引起了众多学者的重视。研究表明胰岛素抵抗状态常先于高血压、血脂紊乱、糖尿病等动脉粥样硬化的传统危险因素存在。胰岛素抵抗导致脑梗死患者颅内动脉血管内皮损伤和功能障碍加剧，除启动和加速动脉粥样硬化的病理过程。代偿性出现的高胰岛素水平可以激活胰岛素的丝裂原活化蛋白激酶途径，引起动脉壁平滑肌细胞大量增殖，促进动脉粥样硬化发展。TyG作为胰岛素抵抗指数，临床工作中方便易行，具有推广价值。因此TyG指数通过评价胰岛素抵抗状态，并将胰岛素抵抗与颅内动脉狭窄的其他危险因素综合起来考虑判断患者的疗效和临床预后有着重要的意义。
[关键词]颅內动脉狭窄；缺血性卒中；胰岛素抵抗；甘油三酯葡萄糖指数
[中图分类号]R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701（2016）04-0012-03
缺血性卒中是造成人类致残和死亡的重要病因之一。动脉粥样硬化易导致动脉狭窄，而脑供血动脉的狭窄是缺血性卒中发病的基础和危险因素。大量的研究已证实颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中发生的重要原因。颅内动脉粥样硬化性狭窄有很高的临床复发风险。目前众多研究已经明确年龄、高血压、高尿酸、血脂异常是颅内动脉狭窄的危险因素。
目前认为高血压、肥胖、2型糖尿病、血脂异常和动脉粥样硬化的共同基础是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的金标准是高胰岛素正葡萄糖钳夹试验，由于其操作复杂、费时，限制了在临床的应用间。空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的甘油三酯葡萄糖指数（triglycerideglucose index，TYG指数）与葡萄糖钳夹技术有很好的相关性。临床工作中常用简易的TYG指数评价受试者的胰岛素抵抗程度。本研究通过检测由空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的TyG指数，分析胰岛素抵抗与颅内动脉狭窄的关系，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
前瞻性收集2013年9月～2015年3月在温州医科大学附属第一医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者346例，所有患者均于急诊入院时进行CT检查，排除出血性卒中。人选标准：均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中的诊断标准。排除有颅外动脉狭窄者及既往卒中患者，排除心源性栓塞及其他原因明确或不明的脑梗死。
患者完成磁共振血管成像（MRA）检查后，根据颅内血管Samuels分级，正常或轻度狭窄患者人组正常对照组，中度狭窄、重度狭窄或闭塞人颅内动脉狭窄组。MRA诊断血管狭窄：参照Samuels的标准：正常或轻度狭窄：无信号丢失或血管管腔缩小<50%；中度狭窄：血管管腔缩窄，介于50%～70%范围；重度狭窄或闭塞：血管管腔减少>70%或局限性血流信号丢失。
346例患者根据MRA检查结果分成两组，颅内动脉狭窄者229例，其中男126例，女103例，年龄35～95岁，平均（64.37±13.54）岁；正常对照组117例，其中男77例，女40例，年龄32～91岁，平均（61.86±11.07）岁。两组间年龄及性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
入院后所有患者均经过详细询问病史（包括高血压病、糖尿病、冠心病及吸烟史）、临床体格检查、头颅CT或MRI检查等。入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食水12 h以上。空腹血糖（fasting bloodglucose，FBG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipopro-tein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、肝功能、肾功能等生化指标，均在全自动生化仪上当日完成。全部患者均完成MRA检查（MRA型号GESigna 3.0T，system），对颅内动脉进行病变筛查。胰岛素抵抗程度以TyG指数评价。TyG指数的计算：TyG=In[空腹TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）]/2。
1.3观察指标
1.3.1磁共振血管成像（HRA）检查明确颅内血管狭窄程度。
1.3.2 TyG指数值 记录空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝功能、肾功能等生化指标。根据甘油三酯和空腹胰岛素计算TYG指数值。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多元Logistic回归分析法确定颅内动脉狭窄的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1颅内动脉狭窄组与正常对照组临床资料比较
MRA检查发现颅内血管正常或轻度狭窄117例，中度狭窄153例，重度狭窄或闭塞76例。颅内动脉狭窄组和正常对照组的年龄、男女比例、TG、HDL-C水平差异均无统计学意义（P>0.05）。颅内动脉狭窄组高血压病史、TC、LDL-C、TYG指数水平均高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2多因素Logistic回归分析
对上述有统计学意义的因素进行多因素回归分析。以是否发生颅内动脉狭窄为应变量，进入方程式的因素为高血压病、LDL-C，TyG指数及TC，证明高血压病、LDL-C以及TYG指数是导致颅内动脉狭窄的危险因素，见表2。
3讨论
缺血性脑卒中发病危险因素的不可变因素有年龄、性别、种族及遗传等，可变因素有高血压病、糖尿病及血脂紊乱等代谢异常。研究表明，代谢异常人群心脑血管病患的危险约是无代谢异常人群的4倍，并且随着代谢紊乱指标的增加，心脑血管疾病患病风险也在增加。 测定胰岛素抵抗的金标准是正葡萄糖高胰岛素钳夹法。正葡萄糖高胰岛素钳夹试验是一种在高胰岛素浓度条件下测量机体总葡萄糖代谢率（即M值）的技术方法，它可用于评估外周胰岛素抵抗。虽然M值并非正常生理条件下测得，用它评估胰岛素敏感性时与机体真实的胰岛素敏感性有一定差距，但它是目前为止测量外周胰岛素敏感性最为准确的方法，目前已公认其为胰岛素抵抗评估的金标准。正葡萄糖钳夹试验也有较多的缺陷：价格昂贵、操作复杂费时、取血频繁等，这些缺陷阻碍此技术在大规模流行病学筛查及临床实践中的应用，实际上它仅限于小部分科学研究。临床医生需要一些简单、可信、重复性好的指标检测胰岛素抵抗。基于此，许多简易指数被提出用于评估胰岛素抵抗，其中TyG指数和HOMA-IR是最为经典和常用的指数。Simental和Guerrero提出由空腹甘油三酯和葡萄糖浓度所得的指数TyG，与钳夹试验所得的葡萄糖代谢率M值间存在显著相关性，且由TyG指数诊断IR，其敏感性和特异性均较高。
胰岛素抵抗导致血糖、血脂代谢紊乱，损伤人体的组织器官。胰岛素抵抗损害胰岛素对葡萄糖处理能力和脂质氧化功能。而B细胞胰岛素分泌减少必然引起有功能的胰岛素的量的减少，继而导致机体对葡萄糖及血脂的处理能力下降。以上两方面都将使机体表现出高血糖、高血脂状态。血中游离脂肪酸含量增加，进入非脂肪组织，合成甘油三脂并沉积，继而引起脂质代谢的异常，并放大以胰岛素抵抗为特征的基本代谢紊乱。肝细胞中甘油三酯的含量是肝组织胰岛素抵抗的重要决定因子，肌肉细胞中的甘油三酯含量是肌肉组织胰岛素抵抗的重要决定因子。故由甘油三酯和血糖所得简易指数用于评估胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能缺陷有理论基础。
国内外研究已证实胰岛素抵抗严重程度与冠状动脉病变、肾动脉狭窄程度呈正相关。在胰岛素抵抗与急性缺血陸脑血管病的关系研究中，有学者研究IR对各类脑梗死的作用结果显示，动脉粥样硬化性脑梗死中存在IR，首次提出IR可能是动脉粥样硬化血栓形成的重要危险因素。之后不断有IR与急性缺血陸脑血管病关系的文献报道，证实胰岛素抵抗独立于其他危险因素之外，是缺血性脑血管病的危险因素。但由于以往评估颅内脑动脉的血管影像学技术的局限性，这些研究没有涉及胰岛素抵抗与颅内动脉粥样硬化性狭窄的相关关系。随着无创评价颅内血管系统状态的影像学技术不断发展，常规磁共振血管成像（MRA）作为快速、准确性高的血管成像技术，已在临床广泛应用。本研究的人选对象均是脑梗死患者，均行MRA评估颅内颅内动脉粥样硬化狭窄程度。
目前众多研究已经明确年龄、高血压、高尿酸、血脂异常是颅内动脉狭窄的危险因素，本研究中以颅内动脉狭窄为单因素分析发现颅内动脉狭窄与高血压、LDL-C、TC和TyG指数有关，但通过Logistic回归分析剔除TC。本研究发现TyG指数能够作为颅内动脉狭窄的预测因子，胰岛素抵抗是症状陸颅内动脉狭窄的独立危险因素。胰岛素抵抗作为“代谢综合征”的中心环节，是动脉粥样硬化的重要的病理生理基础，关系引起了众多学者的重视。研究表明胰岛素抵抗状态常先于高血压、血脂紊乱、糖尿病等动脉粥样硬化的传统危险因素存在。胰岛素抵抗导致脑梗死患者颅内动脉血管内皮损伤和功能障碍加剧，除启动和加速动脉粥样硬化的病理过程。代偿性出现的高胰岛素水平可以激活胰岛素的丝裂原活化蛋白激酶途径，引起动脉壁平滑肌细胞大量增殖，促进动脉粥样硬化发展。TyG作为胰岛素抵抗指数，临床工作中方便易行，具有推广价值。因此TyG指数通过评价胰岛素抵抗状态，并将胰岛素抵抗与颅内动脉狭窄的其他危险因素综合起来考虑判断患者的疗效和临床预后有着重要的意义。