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【关键词】 胆总管；一期缝合
文章编号：1003-1383(2008)06-0719-02
中图分类号：R 657.4..+2文献标识码：B
胆总管探查术是普外科的常见手术，置T型管引流术式已有上百年历史，这种经典术式对胆道感染，残余结石有确切疗效，但放置T管也给患者带来一些不便且住院时间延长，住院费用增加，甚至出现一些严重并发症，如T管意外脱落，拔管后窦道愈合不良，出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆道狭窄、感染以及水电解质紊乱、酸碱平衡失调，食欲下降等。笔者从2000年1月至2005年1月在施行胆总管探查108例当中，选择性一期缝合胆总管26例，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组26例是从108例胆道结石病人胆总管探查术中筛选出来的，男12例，女14例，年龄28～72岁，单纯胆总管结石8例，胆囊结石并胆总管结石18例，均为择期手术，术前、术中经CT、B超胆道造影检查，排除肝内胆管结石，胆道畸形，胆道肿瘤。
2.手术方法 先常规行胆囊切除，剪开肝十二指肠韧带，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间挑开胆总管前壁并延长到2～3 cm，取净结石，胆总管下端能通过4#胆道探子，证实通畅无狭窄，经纤维镜检查明确胆道无结石残留后，胆囊管残端用4/0可吸收缝线8字缝合，胆总管前壁开口用4/0可吸收缝线全层外翻间段缝合，针距1.5～2.0 mm，小网膜孔处常规放置多孔引流器。
3.术后处理 术后使用广谱抗生素3～5天，术后前3天常规使用小剂量地塞米松、甘露醇，以减轻胆管壁及oddis括约肌水肿。观察腹腔引流管液体量和性质，如无胆汁样液流出，术后6天拔出引流管；如有胆汁样液流出，可适当延长引流时间。定期复查B超。
4.治疗结果 本组3例术后腹腔引流管引出胆汁样液体，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均为血性，量30~100 ml不等，引留管6~10天拔出，拔管前常规B超检查膈下有否积水积液，术后1例切口液化，其余全部一期愈合，术后9~12 d出院。
讨论
胆总管探查，掌握好一期缝合的适应证、禁忌证以及手术要点，施行一期缝合是可行的，其适应证［1］为： ①术前无黄疸而胆总管探查呈阴性；②胆总管蛔虫已取出；③胆总管下端通畅无狭窄；④术前B超或CT检查排除肝内胆管结石，对于肝胆管结石患者，由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小，术后肝内胆管的残余结石可能排至胆总管引起胆道的不全梗阻，造成胆道内压力增加，所以一旦存在残余结石则极易发生胆漏，胆漏很难通过腹腔引流治愈，由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用一期缝合胆总管法；⑤胆道无急性炎症。开展此手术禁忌证有：①肝胆管多发结石不能取净或泥沙样结石；②胆总管下端狭窄或不通；③胆总管炎症须胆汁引流；④长期使用激素者；④中度营养不良和恶液质。
胆总管切开取石及常规的T管引流作为胆总管结石的传统方式一直沿用至今，但患者住院及带管时间长，并发症较多，手术期生活质量较差，长期带管引流会增加患者痛苦，胆汁大量丢失可发生电解质紊乱或消化不良,严重影响生活质量［2］，不利于早期活动康复。而胆管一期缝合的优点，则是：①能减少胆汁大量丢失所致电解质紊乱，酸碱平衡失调，体液丧失，影响消化，导致食欲不振。②放置“T”管给患者造成精神和肉体上的痛苦，病人“T”管既形成肉体上痛苦，又因害怕“T”管脱落，不敢活动，又怕“T”管引发并发症，心理负担重，影响生活质量。③一期缝合，除减轻病人痛苦，避免T管引流的并发症外，还能缩短住院时间［3］，但是尽管制定了适应证，也存在一些问题，如有发生术后胆漏［4］，胆管狭窄等并发症的可能。对此，就要注意两个方面的问题，一是可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外，避免发生
胆汁性腹膜炎及再次手术，胆漏可以经彻底引流而治愈［5］,引流管最好选用22～24号的乳胶T管代替，一是乳胶T管质地软，不易因体位变换而移位，也不易压迫肠管而导致梗阻或肠坏死，并且乳胶材料的组织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长时间的胆漏，待窦道形成后，可以通过拔除引流管而使窦道闭合达到痊愈的目的；二是正确缝合胆总管切口，可靠的腹腔引流能将漏至腹腔的胆汁经彻底引流而治愈。另外，胆总管的缝合要求一次进出针，均匀密度适合，缝线有张力。
总的来说，掌握好适应证及禁忌证，不置T管的胆总管探查术利大于弊，还是值得临床推广应用的。
参考文献
［1］李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管探查后胆总管一期缝合术的实验研究和临床应用［J］.中国医学科学院学报，1996，18：1518.
［2］李 强，姜 鹏.胆总管切开T管引流术后胆汁回输的临床意义［J］.中国普通外科杂志，2003，12（8）：631-632.
［3］陈安平，鲁美丽，刘 安，等.腹腔镜胆总管即时缝合的临床应用（附35例报告）［J］.消化外科，2003，2（5）：343-346.
［4］史海生，赵国海，史良会.胆总管Ⅰ期缝合术并发胆漏9例临床分析［J］.皖南医学院学报，2001，20（3）：203.
［5］刘朝晖，侯小龙，朱智辉，等.胆囊切除术后胆漏的处理体会［J］.肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：209-210.
(收稿日期：2008-09-01 编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)06-0719-02
中图分类号：R 657.4..+2文献标识码：B
胆总管探查术是普外科的常见手术，置T型管引流术式已有上百年历史，这种经典术式对胆道感染，残余结石有确切疗效，但放置T管也给患者带来一些不便且住院时间延长，住院费用增加，甚至出现一些严重并发症，如T管意外脱落，拔管后窦道愈合不良，出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆道狭窄、感染以及水电解质紊乱、酸碱平衡失调，食欲下降等。笔者从2000年1月至2005年1月在施行胆总管探查108例当中，选择性一期缝合胆总管26例，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组26例是从108例胆道结石病人胆总管探查术中筛选出来的，男12例，女14例，年龄28～72岁，单纯胆总管结石8例，胆囊结石并胆总管结石18例，均为择期手术，术前、术中经CT、B超胆道造影检查，排除肝内胆管结石，胆道畸形，胆道肿瘤。
2.手术方法 先常规行胆囊切除，剪开肝十二指肠韧带，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间挑开胆总管前壁并延长到2～3 cm，取净结石，胆总管下端能通过4#胆道探子，证实通畅无狭窄，经纤维镜检查明确胆道无结石残留后，胆囊管残端用4/0可吸收缝线8字缝合，胆总管前壁开口用4/0可吸收缝线全层外翻间段缝合，针距1.5～2.0 mm，小网膜孔处常规放置多孔引流器。
3.术后处理 术后使用广谱抗生素3～5天，术后前3天常规使用小剂量地塞米松、甘露醇，以减轻胆管壁及oddis括约肌水肿。观察腹腔引流管液体量和性质，如无胆汁样液流出，术后6天拔出引流管；如有胆汁样液流出，可适当延长引流时间。定期复查B超。
4.治疗结果 本组3例术后腹腔引流管引出胆汁样液体，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均为血性，量30~100 ml不等，引留管6~10天拔出，拔管前常规B超检查膈下有否积水积液，术后1例切口液化，其余全部一期愈合，术后9~12 d出院。
讨论
胆总管探查，掌握好一期缝合的适应证、禁忌证以及手术要点，施行一期缝合是可行的，其适应证［1］为： ①术前无黄疸而胆总管探查呈阴性；②胆总管蛔虫已取出；③胆总管下端通畅无狭窄；④术前B超或CT检查排除肝内胆管结石，对于肝胆管结石患者，由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小，术后肝内胆管的残余结石可能排至胆总管引起胆道的不全梗阻，造成胆道内压力增加，所以一旦存在残余结石则极易发生胆漏，胆漏很难通过腹腔引流治愈，由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用一期缝合胆总管法；⑤胆道无急性炎症。开展此手术禁忌证有：①肝胆管多发结石不能取净或泥沙样结石；②胆总管下端狭窄或不通；③胆总管炎症须胆汁引流；④长期使用激素者；④中度营养不良和恶液质。
胆总管切开取石及常规的T管引流作为胆总管结石的传统方式一直沿用至今，但患者住院及带管时间长，并发症较多，手术期生活质量较差，长期带管引流会增加患者痛苦，胆汁大量丢失可发生电解质紊乱或消化不良,严重影响生活质量［2］，不利于早期活动康复。而胆管一期缝合的优点，则是：①能减少胆汁大量丢失所致电解质紊乱，酸碱平衡失调，体液丧失，影响消化，导致食欲不振。②放置“T”管给患者造成精神和肉体上的痛苦，病人“T”管既形成肉体上痛苦，又因害怕“T”管脱落，不敢活动，又怕“T”管引发并发症，心理负担重，影响生活质量。③一期缝合，除减轻病人痛苦，避免T管引流的并发症外，还能缩短住院时间［3］，但是尽管制定了适应证，也存在一些问题，如有发生术后胆漏［4］，胆管狭窄等并发症的可能。对此，就要注意两个方面的问题，一是可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外，避免发生
胆汁性腹膜炎及再次手术，胆漏可以经彻底引流而治愈［5］,引流管最好选用22～24号的乳胶T管代替，一是乳胶T管质地软，不易因体位变换而移位，也不易压迫肠管而导致梗阻或肠坏死，并且乳胶材料的组织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长时间的胆漏，待窦道形成后，可以通过拔除引流管而使窦道闭合达到痊愈的目的；二是正确缝合胆总管切口，可靠的腹腔引流能将漏至腹腔的胆汁经彻底引流而治愈。另外，胆总管的缝合要求一次进出针，均匀密度适合，缝线有张力。
总的来说，掌握好适应证及禁忌证，不置T管的胆总管探查术利大于弊，还是值得临床推广应用的。
参考文献
［1］李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管探查后胆总管一期缝合术的实验研究和临床应用［J］.中国医学科学院学报，1996，18：1518.
［2］李 强，姜 鹏.胆总管切开T管引流术后胆汁回输的临床意义［J］.中国普通外科杂志，2003，12（8）：631-632.
［3］陈安平，鲁美丽，刘 安，等.腹腔镜胆总管即时缝合的临床应用（附35例报告）［J］.消化外科，2003，2（5）：343-346.
［4］史海生，赵国海，史良会.胆总管Ⅰ期缝合术并发胆漏9例临床分析［J］.皖南医学院学报，2001，20（3）：203.
［5］刘朝晖，侯小龙，朱智辉，等.胆囊切除术后胆漏的处理体会［J］.肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：209-210.
(收稿日期：2008-09-01 编辑：梁明佩)