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作者单位：226342 江苏省南通市通州区结核病防治院
通讯作者：葛明星
【摘要】 目的 总结术后早期炎性肠梗阻的治疗经验，提出诊断标准及治疗方法，预防措施和治疗效果。方法 回顾31例炎性肠梗阻患者的治疗方法，包括：禁食、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素和生长抑素的应用，以及复方大承气汤的应用。结果 31例患者中28例治愈，平均治疗时间为（24.5±8.8） d，2例合并肠外瘘再次手术，1例因再发机械性肠梗阻手术，其余患者均无复发。结论 采用非手术治疗术后早期炎性肠梗阻效果满意，并发症少，对患者经济安全，手术治疗则并发症多，危险性大，预后差。
【关键词】 炎性肠梗阻； 营养支持； 大承气汤； 术后并发症
腹部手术后的肠梗阻有多种类型，术后不同时期所发生的肠梗阻原因不同。治疗措施亦不同。术后早期炎性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1～3周内。系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻［1］。本院自1992～2009年底共收治31例，全部采用非手术治疗。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，其中男性18例，女性13例，年龄9～78岁，平均43.5岁。原手术次数和方式：腹部1次手术者9例，2次手术者10例，2次以上者12例。手术方式：阑尾手术6例，胃部手术5例，小肠手术9例，结肠手术6例，妇科手术5例。入院时营养状况：由于术后长时间禁食原因，营养摄入减少，同时手术创伤和感染等原因，营养消耗大量增加。因此入院時多数患者均有不同程度的营养不良、脱水和体重减轻。入院时血浆白蛋白水平小于30 g/L者10例（31%），介于30～35 g/L之间者12例（38.7%）。
1.2 治疗方法 本组均采用非手术治疗，治疗措施：禁食，胃肠减压，复方大承气汤保留灌肠，全肠外营养支持治疗等。复方大承气汤可部分自胃管内注入，达到通里功下的目的，具体为：大黄15 g，芒硝10 g后下，枳实、厚朴、炒莱菔子、黄芩、红花、木香各10 g，加600 ml清水武火至沸后中火煎15 min到300 ml去渣，早晚各一次，若已插胃管，则注入胃管内100 ml，200 ml灌肠。开始治疗的第一周给予糖皮质激素。减轻炎性反映：具体是地塞米松静脉注射，5 mg/8 h，一周后逐渐停药［2］。同时可以应用抑制消化液分泌的药物如生长抑素施他宁3 mg/12 h，微量静脉滴注，以减少消化液的分泌，直到病情缓解。对于合并感染的患者，全身给予抗生素治疗。严重低蛋白血症者或全身水肿者给予白蛋白注射及利尿，也可给与血浆静脉支持治疗。在进行营养支持前要注意水电解质平衡以及酸碱紊乱的纠正。
1.3 治愈标准 肛门恢复每日排气排便，24 h胃管留置引流液少于400 ml，不含胆汁，肠鸣音恢复，腹部平软，坚韧感消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现［2］，腹部透视无梗阻表现。
2 结果
31例患者中治愈28例（90.3%），其中2例患者合并有肠外瘘，在炎性肠梗阻治愈后行择期手术，1例因患者在炎性肠梗阻治愈后两年因机械性肠梗阻再次入院行手术治愈。其他患者症状没有复发。患者住院时间（24.5±8.8） d。出院时营养状况较入院时明显改善，全部恢复正常饮食，脱离药物治疗，其中复方大承气汤保留灌肠5～15 d，平均8.3 d。
3 讨论
3.1 炎性肠梗阻的诊断 凡近期有腹部手术史，有明显的肠梗阻表现，查体腹部质韧，CT表现为病变区域肠壁水肿增厚、边界不清，没用高度扩张肠管，排除机械性和麻痹性肠梗阻［2］，即可诊断为炎性肠梗阻。临床上最棘手的问题之一是如何鉴别炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻。炎性肠梗阻是腹部术后早期的并发症。一般术后1～3周。长时间肠管暴露、广泛粘连分离、腹膜炎、腹腔渗血、积液或坏死组织和异物刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血水肿，纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅造成梗阻［1］。炎性肠梗阻病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因。其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞，所以很少有剧烈腹痛。肠管广泛粘连在体检时表现为腹部坚韧感，肠管粘连越重、坚韧感越明显。由于肠管广泛粘连水肿，因此肠管扩张不显著，见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或包块。腹胀和膨隆不重，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减弱或消失，听不到金属音或气过水声。随着肠管炎症的消失，肠腔逐渐恢复通畅，蠕动恢复，梗阻缓解［2］。全腹CT对炎症性肠梗阻有重要的诊断价值。能帮助排除其他腹腔病变（如腹腔感染，机械性肠梗阻等）。通过动态观察患者腹部症状体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况，区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义。如错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻，可能错误的选择手术治疗，而导致十分严重的后果。如将粘连性肠梗阻误认为炎性肠梗阻进行非手术治疗，可能贻误手术时机，同样造成不可挽回的后果。治疗成功的关键是正确认识炎性肠梗阻的病理改变和正确的诊断。
3.2 炎性肠梗阻的治疗 炎性肠梗阻的病程较长，国外统计治愈时间约为17天［3］。本组由于禁食时间长，患者营养状况难以维持，同时营养不良可加重肠壁水肿，不利于肠壁退肿及功能恢复。因此应尽早放置腔静脉导管进行肠外营养支持，纠正营养不良，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动恢复。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解，但不能长期大量应用，本组一般使用3～10 d。
由于炎性肠梗阻患者完全依赖肠外营养，因此还需使用生长抑素，抑制消化液的分泌，因此容易出现胆汁淤积，所以应尽量避免淤积胆汁的发生，避免过多的热卡摄入，制定合适的糖脂比，合理使用氨基酸，有效控制感染。
本组患者采用复方大承气汤保留灌肠，具有良好的效果，复方大承气汤具有通里功下的作用，能减轻肠壁水肿，促进肠蠕动的恢复，对部分带有不全性粘连的患者效果尤佳。行胃管内注入大承气汤的患者应注意体质好、腹胀不严重且无形成吻合口瘘及肠瘘可能的患者，一次约100 ml，行直肠或乙状结肠手术的患者，短期内勿作保留灌肠。
本组患者在治疗过程中没有出现绞窄性肠梗阻，因此对炎性肠梗阻采用非手术治疗是可行的，不宜手术治疗，以减少再粘连的可能性。炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈脑回状或冰冻状。分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，较易形成肠瘘。治疗期间应密切观察病情的变化，特别提防误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻。一旦出现肠管绞窄的迹象，应立即进行手术治疗。
参考文献
［1］ 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.
［2］ 朱管铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456.
［3］ Pickleman J，Lee RM. The management of patierts with suspected early Postopenovtine smell bowel obstruetion.Ann Sary，1989，212（1）：216.
（收稿日期：2011-04-26）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：葛明星
【摘要】 目的 总结术后早期炎性肠梗阻的治疗经验，提出诊断标准及治疗方法，预防措施和治疗效果。方法 回顾31例炎性肠梗阻患者的治疗方法，包括：禁食、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素和生长抑素的应用，以及复方大承气汤的应用。结果 31例患者中28例治愈，平均治疗时间为（24.5±8.8） d，2例合并肠外瘘再次手术，1例因再发机械性肠梗阻手术，其余患者均无复发。结论 采用非手术治疗术后早期炎性肠梗阻效果满意，并发症少，对患者经济安全，手术治疗则并发症多，危险性大，预后差。
【关键词】 炎性肠梗阻； 营养支持； 大承气汤； 术后并发症
腹部手术后的肠梗阻有多种类型，术后不同时期所发生的肠梗阻原因不同。治疗措施亦不同。术后早期炎性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1～3周内。系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻［1］。本院自1992～2009年底共收治31例，全部采用非手术治疗。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，其中男性18例，女性13例，年龄9～78岁，平均43.5岁。原手术次数和方式：腹部1次手术者9例，2次手术者10例，2次以上者12例。手术方式：阑尾手术6例，胃部手术5例，小肠手术9例，结肠手术6例，妇科手术5例。入院时营养状况：由于术后长时间禁食原因，营养摄入减少，同时手术创伤和感染等原因，营养消耗大量增加。因此入院時多数患者均有不同程度的营养不良、脱水和体重减轻。入院时血浆白蛋白水平小于30 g/L者10例（31%），介于30～35 g/L之间者12例（38.7%）。
1.2 治疗方法 本组均采用非手术治疗，治疗措施：禁食，胃肠减压，复方大承气汤保留灌肠，全肠外营养支持治疗等。复方大承气汤可部分自胃管内注入，达到通里功下的目的，具体为：大黄15 g，芒硝10 g后下，枳实、厚朴、炒莱菔子、黄芩、红花、木香各10 g，加600 ml清水武火至沸后中火煎15 min到300 ml去渣，早晚各一次，若已插胃管，则注入胃管内100 ml，200 ml灌肠。开始治疗的第一周给予糖皮质激素。减轻炎性反映：具体是地塞米松静脉注射，5 mg/8 h，一周后逐渐停药［2］。同时可以应用抑制消化液分泌的药物如生长抑素施他宁3 mg/12 h，微量静脉滴注，以减少消化液的分泌，直到病情缓解。对于合并感染的患者，全身给予抗生素治疗。严重低蛋白血症者或全身水肿者给予白蛋白注射及利尿，也可给与血浆静脉支持治疗。在进行营养支持前要注意水电解质平衡以及酸碱紊乱的纠正。
1.3 治愈标准 肛门恢复每日排气排便，24 h胃管留置引流液少于400 ml，不含胆汁，肠鸣音恢复，腹部平软，坚韧感消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现［2］，腹部透视无梗阻表现。
2 结果
31例患者中治愈28例（90.3%），其中2例患者合并有肠外瘘，在炎性肠梗阻治愈后行择期手术，1例因患者在炎性肠梗阻治愈后两年因机械性肠梗阻再次入院行手术治愈。其他患者症状没有复发。患者住院时间（24.5±8.8） d。出院时营养状况较入院时明显改善，全部恢复正常饮食，脱离药物治疗，其中复方大承气汤保留灌肠5～15 d，平均8.3 d。
3 讨论
3.1 炎性肠梗阻的诊断 凡近期有腹部手术史，有明显的肠梗阻表现，查体腹部质韧，CT表现为病变区域肠壁水肿增厚、边界不清，没用高度扩张肠管，排除机械性和麻痹性肠梗阻［2］，即可诊断为炎性肠梗阻。临床上最棘手的问题之一是如何鉴别炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻。炎性肠梗阻是腹部术后早期的并发症。一般术后1～3周。长时间肠管暴露、广泛粘连分离、腹膜炎、腹腔渗血、积液或坏死组织和异物刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血水肿，纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅造成梗阻［1］。炎性肠梗阻病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因。其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞，所以很少有剧烈腹痛。肠管广泛粘连在体检时表现为腹部坚韧感，肠管粘连越重、坚韧感越明显。由于肠管广泛粘连水肿，因此肠管扩张不显著，见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或包块。腹胀和膨隆不重，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减弱或消失，听不到金属音或气过水声。随着肠管炎症的消失，肠腔逐渐恢复通畅，蠕动恢复，梗阻缓解［2］。全腹CT对炎症性肠梗阻有重要的诊断价值。能帮助排除其他腹腔病变（如腹腔感染，机械性肠梗阻等）。通过动态观察患者腹部症状体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况，区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义。如错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻，可能错误的选择手术治疗，而导致十分严重的后果。如将粘连性肠梗阻误认为炎性肠梗阻进行非手术治疗，可能贻误手术时机，同样造成不可挽回的后果。治疗成功的关键是正确认识炎性肠梗阻的病理改变和正确的诊断。
3.2 炎性肠梗阻的治疗 炎性肠梗阻的病程较长，国外统计治愈时间约为17天［3］。本组由于禁食时间长，患者营养状况难以维持，同时营养不良可加重肠壁水肿，不利于肠壁退肿及功能恢复。因此应尽早放置腔静脉导管进行肠外营养支持，纠正营养不良，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动恢复。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解，但不能长期大量应用，本组一般使用3～10 d。
由于炎性肠梗阻患者完全依赖肠外营养，因此还需使用生长抑素，抑制消化液的分泌，因此容易出现胆汁淤积，所以应尽量避免淤积胆汁的发生，避免过多的热卡摄入，制定合适的糖脂比，合理使用氨基酸，有效控制感染。
本组患者采用复方大承气汤保留灌肠，具有良好的效果，复方大承气汤具有通里功下的作用，能减轻肠壁水肿，促进肠蠕动的恢复，对部分带有不全性粘连的患者效果尤佳。行胃管内注入大承气汤的患者应注意体质好、腹胀不严重且无形成吻合口瘘及肠瘘可能的患者，一次约100 ml，行直肠或乙状结肠手术的患者，短期内勿作保留灌肠。
本组患者在治疗过程中没有出现绞窄性肠梗阻，因此对炎性肠梗阻采用非手术治疗是可行的，不宜手术治疗，以减少再粘连的可能性。炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈脑回状或冰冻状。分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，较易形成肠瘘。治疗期间应密切观察病情的变化，特别提防误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻。一旦出现肠管绞窄的迹象，应立即进行手术治疗。
参考文献
［1］ 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.
［2］ 朱管铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456.
［3］ Pickleman J，Lee RM. The management of patierts with suspected early Postopenovtine smell bowel obstruetion.Ann Sary，1989，212（1）：216.
（收稿日期：2011-04-26）
（本文编辑：王春芸）