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报道1例食管手术患者术前留置胃管误人气管，通过分析胃管误入气管的原因：人院后患者cT增强提示食管上段管壁不均匀增厚，病理侵犯范围广，增生明显，给留置胃管带来了极大困难；患者术前做过胃镜、食道钡餐造影，对留置胃管存在紧张、恐惧的心理；护士不了解胃管误入气管的原因及未掌握其防范对策。不能正确指导患者配合置管。从中启示：食管疾病患者有不同程度食管狭窄或食管不完全梗阻，留置胃管时需准确评估患者病情，选用合适的插管方法；准确判断胃管位置；掌握胃管误人气管的不典型表现的细节等。建议精神高度紧张不能很好配合且食道狭窄部