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【中图分类号】R978.3 【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】1例70岁女性患者，静脉输入利福平注射液后出现面部红斑，面部及雙下肢浮肿，全身皮肤潮红、干燥、见大片融合成片的红色丘疹，双手足不规则脱屑，患者自己感皮肤灼热、剧痒、疼痛。停药后给予抗过敏治疗，症状缓解。
【关键词】利福平抗结核药 剥脱性皮炎
1.临床病例资料
患者，女，70岁，因反复咳嗽、咳痰，伴发热2+月，加重20+天， 于当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），症状稍缓解，此后上述症状反复发作，再次于当地诊所输液治疗二次，但症状无明显改善。20+天前上述症状加重，伴纳差，伴活动后气紧明显，及双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、心慌等不适，遂于半月前到当地医院住院治疗，予以抗感染、止咳等治疗，症状仍无改善，最高体温39.0℃，并出现腹泻，为水样便，伴大便失禁，遂予以“泰能”抗感染治疗3天，仍无明显改善，为进一步诊治，于2014年5月30日到我院就诊，查体：神志清楚，抬入病房，发育中等，T37.3℃ P88次/分R21次/分BP114/68mmHg。检查胸部CT示：右肺全肺叶及左肺舌叶下叶多发斑片状絮状影，以右肺为著呈弥漫性分布，痰涂片查见抗酸杆菌1+，痰培养查见有白色念珠球菌生长1+，肝功：白蛋白 23.7g/L、血常规： HGB 89g/L。据上检查结果，诊断为1、肺结核合并肺部感染。给予免费抗结核板式组合药（药品生产厂家为四川省长征药业股份有限公司，HRZE批号为20120201，有效期2012年；HR批号为20100103，有效期2012年），方案2H3R3Z3E3/4H3R3，经治疗3月后，与2011年1月19日，该患者又前来复查取药，发现患者全身皮肤广泛性潮红肿胀，干燥，上覆盖糠状鳞屑，手掌蹠处呈手套，袜子状大片脱屑，增厚，手足指节见皮肤皲裂，患者自己感皮肤灼热，剧痒，疼痛。患者皮肤过敏反应更为严重，追问病情，患者诉在治疗3个多月时，初起感全身皮肤发痒，并出现红色点状小皮疹，自以为属正常反应，故坚持抗结核治疗，此次来复查肝功、肾功、血常规正常。告知患者是结核药引起的严重不良反应，要求患者停药观察，但患者及家属强烈要求继续抗结核治疗，自诉已在县医院看过，并已购买抗过敏药（药名不详）.？按原方案又抗结核治疗一月，患者诉皮肤反应比上次更严重，特别痒，剧痛。复查胸片示：结核病灶与前片比较明显好转，肝功、肾功、血常规正常。立即停用抗结核药。服用中药治疗皮炎。方剂：给予内服外洗治疗一月，患者前来复查胸片，结核病灶稳定，血常规，肝、肾功等未见异常。除了背部皮肤留有色素沉着外，患者完全恢复正常.
2.密切观察病情
（1）测量体温、脉搏、呼吸，1次/4小时，异常时报告医生并及时处理。
（2）严密监测肝肾功能、电解质，防止水电解质及酸碱平衡失调。
3.预防感染
（1）每日严格按无菌要求给予换药。
（2）紫外线空气消毒、来苏液拖地面、84稀释液擦拭桌面，2/日。
（3）接触创面及皮肤的纯棉衣服及被单，需经消毒后方可使用；嘱病人及家属不和院外带来的衣物。
（4）保持创面干燥，糜烂面有渗血、渗液时，及时用0.5%新洁尔灭清洗，外擦炉甘石洗剂、磺胺密啶银或者0.1%利凡诺液湿敷，再用电吹风吹干。
（5）用防护架支撑盖被。
（6）减少探视，进入室内人员戴口罩帽子。
4.用药护理
（1）遵医嘱合理用药，慎用抗生素，严禁使用青霉素类药物，以免加重病情。创面忌用呋喃西林，防吸收中毒。
（2）保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
（3）给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，嘱咐病人及家属不可随意调节输液速度。
（4）注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
3.其他护理
（1）眼部护理：病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
（2）口腔护理：早晚用生理盐水漱口，有口腔感染时用朵贝儿氏液含漱。医学教育网搜集整理
（3）会阴部护理：保持会阴部清洁，用0.5%新洁尔灭棉球擦拭尿道口，2/日，防止尿路感染。
（4）饮食：加强营养，给予三高清淡饮食，忌食鱼虾等过敏性食物，鼓励病人多饮水，以加速致敏性药物的排泄。
（5）心理护理：多安慰疏导病人，减轻或消除病人的心理负担，使病人拥有良好的心态，坚强的毅力配合治疗，以达到最佳效果。
4讨论
药物性剥脱性皮炎是药物进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，属于IV型迟发型变态反应，当机体患有慢性消耗性疾病肺结核时，导致机体免疫力降低，葡萄球菌侵犯皮肤，由金葡菌噬菌体Ⅱ群产生表皮剥脱毒素，该毒素能分离皮肤表皮层细胞，引起葡萄球菌烫伤样皮肤综合征：皮疹开始为麻疹样或猩红红斑伴有皮肤瘙痒，后全身弥漫性潮红、肿胀、皮肤伴有渗液结痂，后期出现片状脱屑、手足常呈手套或袜套样剥脱，严重者可有毛发或指甲脱落，全身常有高热、淋巴结肿大，可因继发感染或全身衰竭而死亡。
板式抗结核药是由异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺组成的。板式组合药中的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺均有不同程度的过敏反应。本病例用抗结核药引起的剥脱性皮炎，考虑主要是利福平导致的不良反应， WHO倡导在结核病的治疗中，要积极地推行DOTS策略即 （直接面视下的督导化疗），在服用抗结核药时，应密切观察反应，用药前要向患者及家属详细讲解每种结核药的不良反应，以便及时准确的进行处理，以免发生更严重的后果。
参考文献
[1]刘光初，曾爱群，罗善普.中国防痨杂志，Chinese Journal of Antituberculosis，2012年12期.
[2]吴庆华；剥脱性皮炎合并气胸一例[J]；西北国防医学杂志；1993年04期
[3]于桂英；利福平致剥脱性皮炎1例[J]；中国乡村医药；1996年11期
【摘要】1例70岁女性患者，静脉输入利福平注射液后出现面部红斑，面部及雙下肢浮肿，全身皮肤潮红、干燥、见大片融合成片的红色丘疹，双手足不规则脱屑，患者自己感皮肤灼热、剧痒、疼痛。停药后给予抗过敏治疗，症状缓解。
【关键词】利福平抗结核药 剥脱性皮炎
1.临床病例资料
患者，女，70岁，因反复咳嗽、咳痰，伴发热2+月，加重20+天， 于当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），症状稍缓解，此后上述症状反复发作，再次于当地诊所输液治疗二次，但症状无明显改善。20+天前上述症状加重，伴纳差，伴活动后气紧明显，及双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、心慌等不适，遂于半月前到当地医院住院治疗，予以抗感染、止咳等治疗，症状仍无改善，最高体温39.0℃，并出现腹泻，为水样便，伴大便失禁，遂予以“泰能”抗感染治疗3天，仍无明显改善，为进一步诊治，于2014年5月30日到我院就诊，查体：神志清楚，抬入病房，发育中等，T37.3℃ P88次/分R21次/分BP114/68mmHg。检查胸部CT示：右肺全肺叶及左肺舌叶下叶多发斑片状絮状影，以右肺为著呈弥漫性分布，痰涂片查见抗酸杆菌1+，痰培养查见有白色念珠球菌生长1+，肝功：白蛋白 23.7g/L、血常规： HGB 89g/L。据上检查结果，诊断为1、肺结核合并肺部感染。给予免费抗结核板式组合药（药品生产厂家为四川省长征药业股份有限公司，HRZE批号为20120201，有效期2012年；HR批号为20100103，有效期2012年），方案2H3R3Z3E3/4H3R3，经治疗3月后，与2011年1月19日，该患者又前来复查取药，发现患者全身皮肤广泛性潮红肿胀，干燥，上覆盖糠状鳞屑，手掌蹠处呈手套，袜子状大片脱屑，增厚，手足指节见皮肤皲裂，患者自己感皮肤灼热，剧痒，疼痛。患者皮肤过敏反应更为严重，追问病情，患者诉在治疗3个多月时，初起感全身皮肤发痒，并出现红色点状小皮疹，自以为属正常反应，故坚持抗结核治疗，此次来复查肝功、肾功、血常规正常。告知患者是结核药引起的严重不良反应，要求患者停药观察，但患者及家属强烈要求继续抗结核治疗，自诉已在县医院看过，并已购买抗过敏药（药名不详）.？按原方案又抗结核治疗一月，患者诉皮肤反应比上次更严重，特别痒，剧痛。复查胸片示：结核病灶与前片比较明显好转，肝功、肾功、血常规正常。立即停用抗结核药。服用中药治疗皮炎。方剂：给予内服外洗治疗一月，患者前来复查胸片，结核病灶稳定，血常规，肝、肾功等未见异常。除了背部皮肤留有色素沉着外，患者完全恢复正常.
2.密切观察病情
（1）测量体温、脉搏、呼吸，1次/4小时，异常时报告医生并及时处理。
（2）严密监测肝肾功能、电解质，防止水电解质及酸碱平衡失调。
3.预防感染
（1）每日严格按无菌要求给予换药。
（2）紫外线空气消毒、来苏液拖地面、84稀释液擦拭桌面，2/日。
（3）接触创面及皮肤的纯棉衣服及被单，需经消毒后方可使用；嘱病人及家属不和院外带来的衣物。
（4）保持创面干燥，糜烂面有渗血、渗液时，及时用0.5%新洁尔灭清洗，外擦炉甘石洗剂、磺胺密啶银或者0.1%利凡诺液湿敷，再用电吹风吹干。
（5）用防护架支撑盖被。
（6）减少探视，进入室内人员戴口罩帽子。
4.用药护理
（1）遵医嘱合理用药，慎用抗生素，严禁使用青霉素类药物，以免加重病情。创面忌用呋喃西林，防吸收中毒。
（2）保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
（3）给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，嘱咐病人及家属不可随意调节输液速度。
（4）注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
3.其他护理
（1）眼部护理：病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
（2）口腔护理：早晚用生理盐水漱口，有口腔感染时用朵贝儿氏液含漱。医学教育网搜集整理
（3）会阴部护理：保持会阴部清洁，用0.5%新洁尔灭棉球擦拭尿道口，2/日，防止尿路感染。
（4）饮食：加强营养，给予三高清淡饮食，忌食鱼虾等过敏性食物，鼓励病人多饮水，以加速致敏性药物的排泄。
（5）心理护理：多安慰疏导病人，减轻或消除病人的心理负担，使病人拥有良好的心态，坚强的毅力配合治疗，以达到最佳效果。
4讨论
药物性剥脱性皮炎是药物进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，属于IV型迟发型变态反应，当机体患有慢性消耗性疾病肺结核时，导致机体免疫力降低，葡萄球菌侵犯皮肤，由金葡菌噬菌体Ⅱ群产生表皮剥脱毒素，该毒素能分离皮肤表皮层细胞，引起葡萄球菌烫伤样皮肤综合征：皮疹开始为麻疹样或猩红红斑伴有皮肤瘙痒，后全身弥漫性潮红、肿胀、皮肤伴有渗液结痂，后期出现片状脱屑、手足常呈手套或袜套样剥脱，严重者可有毛发或指甲脱落，全身常有高热、淋巴结肿大，可因继发感染或全身衰竭而死亡。
板式抗结核药是由异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺组成的。板式组合药中的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺均有不同程度的过敏反应。本病例用抗结核药引起的剥脱性皮炎，考虑主要是利福平导致的不良反应， WHO倡导在结核病的治疗中，要积极地推行DOTS策略即 （直接面视下的督导化疗），在服用抗结核药时，应密切观察反应，用药前要向患者及家属详细讲解每种结核药的不良反应，以便及时准确的进行处理，以免发生更严重的后果。
参考文献
[1]刘光初，曾爱群，罗善普.中国防痨杂志，Chinese Journal of Antituberculosis，2012年12期.
[2]吴庆华；剥脱性皮炎合并气胸一例[J]；西北国防医学杂志；1993年04期
[3]于桂英；利福平致剥脱性皮炎1例[J]；中国乡村医药；1996年11期