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【摘要】目的探讨持续气道正压(CPAP)对新生儿反复呼吸暂停的治疗效果。方法观察CPAP治疗前后呼吸暂停发作次数的变化及治疗前后血气的变化从而判断疗效。结果因原发病不同疗效各异,总有效率80%。治疗后pH和动脉血氧分压PO2显著升高,二氧化碳分压PCO2无明显改变(P>0.05)。结论CPAP治疗新生儿反复呼吸暂停效果显著,值得各级医院推广使用。
【关键词】
呼吸暂停;新生儿;持续气道正压;血气分析
Continuous positive airway pressure treatment of neonatal apnea repeatedly analysis of 118 cases
TONG Tao-ling.Pediatric department The third city of Luoyang in Henan Province People’s Hospital,Henan,Luoyang 471000,China
【Abstract】ObjectiveOf continuous positive airway pressure(CPAP)for the treatment of neonatal apnea effects of repeated.MethodsObserved before and after CPAP treatment changes in the number of apnea episodes and the changes in blood gas before and after treatment to determine efficacy.ResultsAs a result of the original incidence varied in different effects,with a total effective rate of 80%.After treatment,pH and PaO2 significantly increased,the partial pressure of carbon dioxide had no significant change(P>0.05).ConclusionCPAP treatment of neonatal apnea repeatedly significant,it is worth at all levels to promote the use of the hospital.
【Key words】
Apnea; Newborn; Continuous positive airway pressure; Blood gas analysis
呼吸暂停是新生儿,尤其是早产儿常见的临床症状,发病率很高,是一种严重现象,如不及时处理,反复发作可引起脑缺氧损伤甚至死亡[1]。因此应重视对新生儿反复呼吸暂停的治疗。反复呼吸暂停仅给予触觉刺激及药物治疗,很难完全控制。近年来,我们配合鼻塞持续气道正压(NCPAP)治疗新生儿反复呼吸暂停,尤其是原发性呼吸暂停,取得了显著疗效,报道报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2005~2007年间在我院住院的反复呼吸暂停新生儿118例。所有病例均符合新生儿反复呼吸暂停的诊断标准[2]。 其中男79例,女39例;早产儿81例(胎龄28~31周53例,32~37周28例),足月儿37例;超低体重儿29例,低体重儿54例,正常出生体重儿35例;呼吸暂停发作时间:<3 d 67例,3~5 d 39例,>5 d 12例。引起新生儿反复呼吸暂停的疾病主要为:早产儿原发性呼吸暂停49例,新生儿缺氧缺血性脑病31例,新生儿呼吸窘迫综合征15例,新生儿颅内出血9例,新生儿胎粪吸入性肺炎9例,胃食道返流5例,新生儿肺出血3例,动脉导管未闭2例,新生儿坏死性小肠结肠炎2例,新生儿败血症1例,低血钙18例,低血糖13例。其中部分新生儿同时有两种或两种以上疾病存在。低血钙、低血糖同时伴有其他疾病。
1.2方法患者发生呼吸暂停时,先给予弹足底,托背等触觉刺激,并给予氨茶碱兴奋呼吸中枢,同时积极寻找原发病,作血气分析,拍胸片、头颅CT及血糖、血钙测定。呼吸暂停反复发作加用鼻塞式持续气道正压(NCPAP)治疗,并积极治疗原发病。我们使用NCPAP呼吸机为德国STEPHAN公司生产。有内置空气氧气混合器、一体化的吸入气体加温湿化器、供气流量控制及气道压力监测系统、氧浓度监测及报警系统、各种型号鼻塞及配套连接管路。根据鼻腔大小选择鼻塞型号,管道气体用无菌蒸馏水加温湿化;初调压力0.294~0.392 kPa(3~4 cmH2O),吸入氧浓度(FiO2)0.25~0.4,供气量5~7 L/min;然后根据临床症状及血气结果调整参数;下调参数时,先降低FiO2,每次0.05,降至0.4后下调压力,压力每次0.098 kPa(1 cmH2O),当FiO2降至0.21~0.25,压力降至0.196~0.294 kPa(2~3 cmH2O)呼吸暂停不再发生,血气保持正常时,改用面罩或鼻导管给氧。
1.3统计学方法应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理。所有数据均采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组患儿经NCPAP治疗,73例呼吸暂停不再发生,21例发作次数明显减少,17例无效改为呼吸机机械通气治疗,7例患者放弃治疗自动出院。死亡4例,死亡患者的原发病分别为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血、重度缺氧缺血性脑病。118例反复呼吸暂停患者均作了血气分析,使用NCPAP治疗前后血气变化分别为:pH由治疗前的(7.23±0.12)升至(7.35±0.06);动脉血氧分压(PaO2)由治疗前的(8.23±2.97) kPa升至(11.15±4.22) kPa;二氧化碳分压(PaCO2)由治疗前的(6.47±1.14)kPa降至(5.53±0.98)kPa。经统计学处理,PaO2和pH有显著差异(P<0.05),PaCO2无显著差异(P>0.05).
3讨论
新生儿尤其早产超低体重儿因呼吸中枢发育不成熟,易引起呼吸调节障碍。新生儿呼吸系统解剖结构发育不完善,生理功能不稳定,生理信息不能正确传递,因而常常发生呼吸暂停,早产儿胎龄越小越易发生原发性呼吸暂停。呼吸暂停患儿的呼吸调节中枢处于抑制状态,此类婴儿的潮气量小。肺泡通气量低,肺泡的二氧化碳分压高,呼吸时食道内压力变化少,二氧化碳分压升高时通气功能差[3]。新生儿呼吸暂停可由缺氧引起,缺氧可以抑制新生儿呼吸中枢的生理功能,并降低新生儿对二氧化碳的反应,缺氧越严重,对二氧化碳的反应越差。低氧血症常见于新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、肺出血、肺动脉高压、动脉导管未闭等肺部疾病。缺氧导致呼吸暂停,而呼吸暂停又可以引起缺氧和二氧化碳潴留,两者互为因果,形成恶性循环。新生儿患缺氧缺血性脑病,颅内出血、败血症、坏死性小肠结肠炎时可抑制呼吸中枢,出现呼吸暂停,导致低氧血症和高碳酸血症。对反复发生呼吸暂停的新生儿经触觉刺激和氨茶碱等药物治疗无效,应在治疗原发病的基础上,尽快给予CPAP或机械通气治疗。本组患儿经NCPAP治疗后,73例(62%)呼吸暂停不再发生,21例(18%)呼吸暂停次数明显减少,总有效率达80%。治疗后氧分压得以明显升高(P<0.05)。
CPAP于呼吸的回路中在呼吸的终末时提供正压,使新生儿肺泡在异常情况下保持扩张而不至于萎缩,从而改善通气,减少肺的功能分流,使氧分压升高,同时可使过高的二氧化碳分压缓慢下降[4]。CPAP给氧通过提高肺泡内氧分压,使氧分压迅速升高;通过重新扩张萎缩的肺泡,增加功能残气量。肺泡面积的增加,有利于气体交换,并减少肺内分流,提高氧合作用,提高动脉血氧分压。CPAP还可通过刺激Hering-Brener膨胀反射和肺牵张感受器,稳定胸廓支架,防止胸廓塌陷,提高膈肌的呼吸功效,增加呼吸驱动力,使自主呼吸变得有规律[5]。近年来又有研究表明CPAP可以通过增加功能残气量,提高呼气末肺容积水平来改善氧的弥散过程,纠正急性低氧血症,且有助于提高胸腹呼吸的同步性,扩张胸廓增加潮气量,从根本上解除呼吸暂停的原因即缺氧。
本组资料提示治疗后二氧化碳分压降低不明显(P>0.05),是因为CPAP不能从根本上提高肺泡通气量,故不能缓解二氧化碳潴留。而机械通气可明显提高肺泡通气量,因而在纠正缺氧的同时能缓解二氧化碳潴留。故CPAP不能完全替代机械通气。但新生儿对二氧化碳潴留有较高的耐受力,因此对反复呼吸暂停二氧化碳潴留较轻的患儿,本方法仍可使用。
在反复呼吸暂停时常同时存在呼吸性和代谢性酸中毒,本组患儿治疗前后pH改变有高度显著性差异(P<0.01)是由于组织缺氧得到改善,减轻了血液循环障碍,使酸性代谢产物减少;肾脏血流灌注增加,使H+排出和HCO-3重吸收增加,代谢性酸中毒得以减轻或纠正,pH升高或恢复正常。
通过本组病例的观察,我们体会如下。
3.1NCPAP结构简单,不需要气管插管,易于操作,能有效供氧。使用安全,当压力过大时气体可从口腔逸出。可避免气管插管机械通气引起的气道损伤、严重的继发感染、晶体后纤维组织增生和远期神经系统损害等并发症。
3.2使用CPAP注意使用前检查装置是否漏气,使用时每2~3 h取下检查并清理呼吸道,以防分泌物堵塞或鼻腔黏膜局部压迫性坏死,同时注意使患儿保持安静,以免哭闹或张口使压力传递失常并吸入空气而影响治疗效果。因CPAP供氧常因吞入空气而导致腹胀,应常规放置胃管排气。
3.3应用NCPAP时,氧流量一般需要6~10 L/min,若氧流量太低可造成二氧化碳潴留;压力不宜超过0.784~0.980 kPa(8~10 cmH2O),否则会影响静脉回流,并有产生气胸的危险[6]。
3.4CPAP存在的问题由于CPAP是压力辅助的自主呼吸,不能直接增加吸气峰压,其效果有赖于新生儿横隔下降时所产生的负压容量,从而得到适当的潮气量,如果新生儿呼吸微弱、过浅,CPAP则不适用。对严重肺出血,新生儿呼吸窘迫综合征所致的反复呼吸暂停,因患儿肺功能差,简易CPAP治疗效果不佳,如有条件,应尽早气管插管,上呼吸机进行机械通气治疗。
3.5新生儿反复呼吸暂停的治疗是一种综合治疗,简易CPAP只是其中的一个重要组成部分,继发性呼吸暂停常随原发病的好转而好转,故应强调在给予CPAP治疗的同时积极寻找呼吸暂停的原因,积极治疗原发病。对于新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿肺出血等严重疾病所致的呼吸暂停,应尽早气管插管,上呼吸机进行机械通气治疗。
参考文献
[1]王鲤珍,汪永芬,许晴虹.新生儿呼吸暂停与缺氧缺血性脑损伤关系的研究.中国当代儿科杂志,2000,2(4):275-276.
[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社,2002:468-469.
[3]金汉珍,黄德民,宫希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,1997:179.
[4]金汉珍,黄德民,宫希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,1997:389.
[5]陈超.持续呼吸道正压通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用.实用儿科临床杂志,2007,22(2):87.
[6]孙眉月.新生儿氧疗方法及存在问题.中国实用儿科杂志,2004,19(1):4.
【关键词】
呼吸暂停;新生儿;持续气道正压;血气分析
Continuous positive airway pressure treatment of neonatal apnea repeatedly analysis of 118 cases
TONG Tao-ling.Pediatric department The third city of Luoyang in Henan Province People’s Hospital,Henan,Luoyang 471000,China
【Abstract】ObjectiveOf continuous positive airway pressure(CPAP)for the treatment of neonatal apnea effects of repeated.MethodsObserved before and after CPAP treatment changes in the number of apnea episodes and the changes in blood gas before and after treatment to determine efficacy.ResultsAs a result of the original incidence varied in different effects,with a total effective rate of 80%.After treatment,pH and PaO2 significantly increased,the partial pressure of carbon dioxide had no significant change(P>0.05).ConclusionCPAP treatment of neonatal apnea repeatedly significant,it is worth at all levels to promote the use of the hospital.
【Key words】
Apnea; Newborn; Continuous positive airway pressure; Blood gas analysis
呼吸暂停是新生儿,尤其是早产儿常见的临床症状,发病率很高,是一种严重现象,如不及时处理,反复发作可引起脑缺氧损伤甚至死亡[1]。因此应重视对新生儿反复呼吸暂停的治疗。反复呼吸暂停仅给予触觉刺激及药物治疗,很难完全控制。近年来,我们配合鼻塞持续气道正压(NCPAP)治疗新生儿反复呼吸暂停,尤其是原发性呼吸暂停,取得了显著疗效,报道报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2005~2007年间在我院住院的反复呼吸暂停新生儿118例。所有病例均符合新生儿反复呼吸暂停的诊断标准[2]。 其中男79例,女39例;早产儿81例(胎龄28~31周53例,32~37周28例),足月儿37例;超低体重儿29例,低体重儿54例,正常出生体重儿35例;呼吸暂停发作时间:<3 d 67例,3~5 d 39例,>5 d 12例。引起新生儿反复呼吸暂停的疾病主要为:早产儿原发性呼吸暂停49例,新生儿缺氧缺血性脑病31例,新生儿呼吸窘迫综合征15例,新生儿颅内出血9例,新生儿胎粪吸入性肺炎9例,胃食道返流5例,新生儿肺出血3例,动脉导管未闭2例,新生儿坏死性小肠结肠炎2例,新生儿败血症1例,低血钙18例,低血糖13例。其中部分新生儿同时有两种或两种以上疾病存在。低血钙、低血糖同时伴有其他疾病。
1.2方法患者发生呼吸暂停时,先给予弹足底,托背等触觉刺激,并给予氨茶碱兴奋呼吸中枢,同时积极寻找原发病,作血气分析,拍胸片、头颅CT及血糖、血钙测定。呼吸暂停反复发作加用鼻塞式持续气道正压(NCPAP)治疗,并积极治疗原发病。我们使用NCPAP呼吸机为德国STEPHAN公司生产。有内置空气氧气混合器、一体化的吸入气体加温湿化器、供气流量控制及气道压力监测系统、氧浓度监测及报警系统、各种型号鼻塞及配套连接管路。根据鼻腔大小选择鼻塞型号,管道气体用无菌蒸馏水加温湿化;初调压力0.294~0.392 kPa(3~4 cmH2O),吸入氧浓度(FiO2)0.25~0.4,供气量5~7 L/min;然后根据临床症状及血气结果调整参数;下调参数时,先降低FiO2,每次0.05,降至0.4后下调压力,压力每次0.098 kPa(1 cmH2O),当FiO2降至0.21~0.25,压力降至0.196~0.294 kPa(2~3 cmH2O)呼吸暂停不再发生,血气保持正常时,改用面罩或鼻导管给氧。
1.3统计学方法应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理。所有数据均采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组患儿经NCPAP治疗,73例呼吸暂停不再发生,21例发作次数明显减少,17例无效改为呼吸机机械通气治疗,7例患者放弃治疗自动出院。死亡4例,死亡患者的原发病分别为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血、重度缺氧缺血性脑病。118例反复呼吸暂停患者均作了血气分析,使用NCPAP治疗前后血气变化分别为:pH由治疗前的(7.23±0.12)升至(7.35±0.06);动脉血氧分压(PaO2)由治疗前的(8.23±2.97) kPa升至(11.15±4.22) kPa;二氧化碳分压(PaCO2)由治疗前的(6.47±1.14)kPa降至(5.53±0.98)kPa。经统计学处理,PaO2和pH有显著差异(P<0.05),PaCO2无显著差异(P>0.05).
3讨论
新生儿尤其早产超低体重儿因呼吸中枢发育不成熟,易引起呼吸调节障碍。新生儿呼吸系统解剖结构发育不完善,生理功能不稳定,生理信息不能正确传递,因而常常发生呼吸暂停,早产儿胎龄越小越易发生原发性呼吸暂停。呼吸暂停患儿的呼吸调节中枢处于抑制状态,此类婴儿的潮气量小。肺泡通气量低,肺泡的二氧化碳分压高,呼吸时食道内压力变化少,二氧化碳分压升高时通气功能差[3]。新生儿呼吸暂停可由缺氧引起,缺氧可以抑制新生儿呼吸中枢的生理功能,并降低新生儿对二氧化碳的反应,缺氧越严重,对二氧化碳的反应越差。低氧血症常见于新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、肺出血、肺动脉高压、动脉导管未闭等肺部疾病。缺氧导致呼吸暂停,而呼吸暂停又可以引起缺氧和二氧化碳潴留,两者互为因果,形成恶性循环。新生儿患缺氧缺血性脑病,颅内出血、败血症、坏死性小肠结肠炎时可抑制呼吸中枢,出现呼吸暂停,导致低氧血症和高碳酸血症。对反复发生呼吸暂停的新生儿经触觉刺激和氨茶碱等药物治疗无效,应在治疗原发病的基础上,尽快给予CPAP或机械通气治疗。本组患儿经NCPAP治疗后,73例(62%)呼吸暂停不再发生,21例(18%)呼吸暂停次数明显减少,总有效率达80%。治疗后氧分压得以明显升高(P<0.05)。
CPAP于呼吸的回路中在呼吸的终末时提供正压,使新生儿肺泡在异常情况下保持扩张而不至于萎缩,从而改善通气,减少肺的功能分流,使氧分压升高,同时可使过高的二氧化碳分压缓慢下降[4]。CPAP给氧通过提高肺泡内氧分压,使氧分压迅速升高;通过重新扩张萎缩的肺泡,增加功能残气量。肺泡面积的增加,有利于气体交换,并减少肺内分流,提高氧合作用,提高动脉血氧分压。CPAP还可通过刺激Hering-Brener膨胀反射和肺牵张感受器,稳定胸廓支架,防止胸廓塌陷,提高膈肌的呼吸功效,增加呼吸驱动力,使自主呼吸变得有规律[5]。近年来又有研究表明CPAP可以通过增加功能残气量,提高呼气末肺容积水平来改善氧的弥散过程,纠正急性低氧血症,且有助于提高胸腹呼吸的同步性,扩张胸廓增加潮气量,从根本上解除呼吸暂停的原因即缺氧。
本组资料提示治疗后二氧化碳分压降低不明显(P>0.05),是因为CPAP不能从根本上提高肺泡通气量,故不能缓解二氧化碳潴留。而机械通气可明显提高肺泡通气量,因而在纠正缺氧的同时能缓解二氧化碳潴留。故CPAP不能完全替代机械通气。但新生儿对二氧化碳潴留有较高的耐受力,因此对反复呼吸暂停二氧化碳潴留较轻的患儿,本方法仍可使用。
在反复呼吸暂停时常同时存在呼吸性和代谢性酸中毒,本组患儿治疗前后pH改变有高度显著性差异(P<0.01)是由于组织缺氧得到改善,减轻了血液循环障碍,使酸性代谢产物减少;肾脏血流灌注增加,使H+排出和HCO-3重吸收增加,代谢性酸中毒得以减轻或纠正,pH升高或恢复正常。
通过本组病例的观察,我们体会如下。
3.1NCPAP结构简单,不需要气管插管,易于操作,能有效供氧。使用安全,当压力过大时气体可从口腔逸出。可避免气管插管机械通气引起的气道损伤、严重的继发感染、晶体后纤维组织增生和远期神经系统损害等并发症。
3.2使用CPAP注意使用前检查装置是否漏气,使用时每2~3 h取下检查并清理呼吸道,以防分泌物堵塞或鼻腔黏膜局部压迫性坏死,同时注意使患儿保持安静,以免哭闹或张口使压力传递失常并吸入空气而影响治疗效果。因CPAP供氧常因吞入空气而导致腹胀,应常规放置胃管排气。
3.3应用NCPAP时,氧流量一般需要6~10 L/min,若氧流量太低可造成二氧化碳潴留;压力不宜超过0.784~0.980 kPa(8~10 cmH2O),否则会影响静脉回流,并有产生气胸的危险[6]。
3.4CPAP存在的问题由于CPAP是压力辅助的自主呼吸,不能直接增加吸气峰压,其效果有赖于新生儿横隔下降时所产生的负压容量,从而得到适当的潮气量,如果新生儿呼吸微弱、过浅,CPAP则不适用。对严重肺出血,新生儿呼吸窘迫综合征所致的反复呼吸暂停,因患儿肺功能差,简易CPAP治疗效果不佳,如有条件,应尽早气管插管,上呼吸机进行机械通气治疗。
3.5新生儿反复呼吸暂停的治疗是一种综合治疗,简易CPAP只是其中的一个重要组成部分,继发性呼吸暂停常随原发病的好转而好转,故应强调在给予CPAP治疗的同时积极寻找呼吸暂停的原因,积极治疗原发病。对于新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿肺出血等严重疾病所致的呼吸暂停,应尽早气管插管,上呼吸机进行机械通气治疗。
参考文献
[1]王鲤珍,汪永芬,许晴虹.新生儿呼吸暂停与缺氧缺血性脑损伤关系的研究.中国当代儿科杂志,2000,2(4):275-276.
[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社,2002:468-469.
[3]金汉珍,黄德民,宫希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,1997:179.
[4]金汉珍,黄德民,宫希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,1997:389.
[5]陈超.持续呼吸道正压通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用.实用儿科临床杂志,2007,22(2):87.
[6]孙眉月.新生儿氧疗方法及存在问题.中国实用儿科杂志,2004,19(1):4.