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【摘要】 目的：评价重度肺老化在高分辨率CT（HRCT）上的影像表现及与临床危险因素之间的相关性。方法：搜集具有完整病史且经HRCT诊断为重度肺老化的患者60例和无肺老化患者56例进行研究。选择相关危险因素进行每个单因素Logistic回归分析，再将有统计学意义的因素，纳入多因素回归分析确定与重度肺老化相关的独立危险因素。结果：重度肺老化在HRCT上主要表现为肺气肿、肺间质性改变、肺内空气潴留等征象。高年龄、慢性支气管炎、过敏病史、吸烟、粉尘、冠心病、高血压是重度肺老化发生的危险因素，是纳入多因素logistic回归分析的有统计学意义的变量。结论：HRCT可作为肺老化检查和分度的首选检查方法；年龄≥70岁、慢性支气管炎、吸烟、粉尘、高血压病是肺老化的独立发病危险因素。
【关键词】 肺老化； 危险因素； 高分辨CT
【Abstract】 Objective： To evaluate the sign of severe lung aging by HRCT and related risk factors to predict the value of illness.Method：115 hospitalized patients examined lung HRCT were screened out with collecting whole clinical date. Among them there are 56 patients without lung aging （non- lung aging） and 60 patients with severe lung aging. Single and multi-logistic regression analyses were used to assess the relationship between severe lung aging and risk factors. Result： The severe lung aging features of HRCT are Emphysema pulmonum， interstitial lung changes， air trapping and so on. Single factor Logistic regression analysis was used to assess the correlation severe lung aging with the non- lung aging， and significant risk factors were entered into the multi-factors Logistic regression analysis. The factors with a statistically significant difference were independent risk factors associated with lung aging. They were age， gender， chronic bronchitis， allergy， smoking， dust exposure， coronary disease， hypertension. Conclusion：HRCT may be the first choice for the diagnosis of lung aging. The age ≥70 years， chronic bronchitis， smoking， dust exposure， hypertension were independent risk factors for severe lung aging.
【Key words】 Lung aging； Risk factors； HRCT
肺老化（lung aging）是指随年龄增长肺功能和形态出现的退行性改变。已经明确的是，即使在健康老年人群，其肺功能也是随着年龄的增长而退化的[1]。肺部具有良好的天然对比度，HRCT的广泛应用更为肺部细微结构的研究提供了广阔空间。本研究旨在应用HRCT影像学技术探讨肺老化的影像表现及其与危险因素之间的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取2013年9月-2014年3月在本院行肺部HRCT检查的住院患者，筛选出其中有完整临床资料的116例患者，男67例，女49例，年龄48～93岁，平均（68.9±11.0）岁，所选患者基本未出现呼吸道症状，仅少数患者偶有咳嗽。其中无肺老化患者56例，男女各28例，年龄45～81岁，平均（62.1±13.1）岁；重度肺老化患者60例，男39例，女21例，年龄55～90岁，平均（70.1±12.0）岁。
1.2 仪器与方法 采用Siemens somation 64层螺旋CT机对所有病例进行研究。设备参数：层厚0.5 mm，准直0.5 mm，球管转速0.5 s/r。Pitch1：0.9，矩阵512×512，层厚5.0 mm，成像厚度为0.625 mm。管电压120～140 kV，管电流300～400 mA。扫描方法采用常规吸气后屏气扫描，这样的扫描方式更接近于病理状态[2]。分别对主动脉弓层面、右肺中间段支气管层面、右下肺静脉干层面和肺底膈上层面进行影像评估。
1.3 重度肺老化的分度标准 目前尚无统一标准，为了便于研究，笔者将所有病例均经过HRCT成像，再以选定的4个层面作为研究对象，参考李坤成等[3]的肺老化分级定量标准：分别根据肺气肿、空气潴留、肺间质性改变的区域分别占主动脉弓层面、右肺中间段支气管层面、右下肺静脉干层面和肺底膈上层面的一侧肺野的百分比积分的总和来分级，即同一层面、同一肺野出现以上一种征象的面积<25%为1分，在25%～60%之间为2分，>60%记3分，计算出各层面及左右肺野的积分总和，小于10分为轻度肺老化，大于及等于10分为重度肺老化，0分为无肺老化。 1.4 统计学处理 利用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。采用单因素Logistic回归模型筛选肺老化的相关因素，将结果中有意义的危险因素纳入到多因素Logistic回归模型中进行检验。多因素Logistic回归模型采用Backward-LR法，纳入标准定位0.05。记录各影响因素的偏回归系数及标准误、95%的可信区间、偏回归系数的假设检验结果。确定与重度肺老化相关的独立危险因素，以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重度肺老化影像表现 重度肺老化影像表现见图1。
2.2 重度肺老化与无肺老化相关危险因素的比较 重度肺老化与无肺老化比较，性别、年龄、慢性支气管炎、过敏病史、吸烟、粉尘、冠心病、高血压、饮酒、糖尿病、重体力劳动等因素均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 单因素logistic回归分析 对重度肺老化及无肺老化组间比较具有统计学意义的各项危险因素进行单因素logistic回归分析，在研究的所有因素中，以差异有统计学意义的因素（P<0.10）作为纳入多因素Logistic回归分析中相关的危险因素，结果见表2。
从上表中可以看出，高年龄、慢性支气管炎、过敏病史、吸烟、粉尘、冠心病、高血压是重度肺老化发生的危险因素，是纳入多因素Logistic回归分析的有统计学意义的变量。低年龄、饮酒、糖尿病、重体力劳动不是重度肺老化发生的相关危险因素。
2.4 多因素Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的危险因素纳入多因素Logistic回归模型中进行逐步筛选，结果见表3。
3 讨论
随着年龄增长，肺脏的小气腔在形态结构完整的基础上逐渐扩大，肺脏中轴间质及小叶间隔、肺泡壁不同程度增厚、变性，肺组织的通气-弥散功能下降。随着人口老龄化问题日益突出及大气污染程度的加重，肺老化患者也会越来越多，如何预防肺老化逐渐成为研究热点。本研究对重度肺老化进行影像分析，并探讨与其相关的危险因素及彼此间可能的影响机制。
3.1 肺老化的影像特点 肺老化在CT影像的主要特点：双肺中下野为主范围不等的高透过区；以胸膜下为主小叶间隔轻度、均匀增厚，呈网格样及蜂窝状改变；肺内空气潴留以及不同程度的磨玻璃样改变、支气管壁增厚等。单纯性肺气肿或间质纤维化则与之不同：单纯性肺气肿肺泡壁有破坏，肺间质纤维化的肺小叶间隔为不规则增厚[4]。
3.2 肺老化的相关危险因素 肺老化是由多种病因引起的一组临床综合症，与肺功能退变有密切联系。本次研究发现有39例肺老化中肺气肿与肺间质性病变同时出现，占肺老化病例的65.0%，那么此两者之间是否有某种联系呢？有报道称肺间质病变可引起肺泡灌洗液（BALE）中血管内皮生长因子（VEGF）下降，而VEGF与肺泡内皮细胞生长密切相关[5]，已有证实VEGF与肺泡内皮生长因子下降可以导致人类肺气肿的发生[6]，所以两者具有共同的发病机制。本次研究在随机选择的样本中发现男性在肺气肿与肺间质性病变同时出现中占据了很大比例共35例（占89.7%），这与相关报道的肺间质性病变合并肺气肿患者中90%为男性的结果相近[6]，这可能因为高龄男性肺老化，易感性增加，更容易发生吸烟诱导的肺气肿和肺间质性病变[7]。本研究采用Logistic分析对肺老化进行相关危险因素的研究，所以发现了与此相关的更多独立危险因素。
3.2.1 肺老化与年龄相关性 葛虓俊等[8]认为性别的区别及年龄的增长均会影响肺功能。多数研究也表明，肺老化的患病率与年龄密切相关，且独立于其他危险因素。在重度肺老化患者中高年龄组被选为独立危险因素，肺老化患者由于小气道变窄、塌陷致肺容量随增龄而增加，肺泡毛细血管床总表面积缩小， 功能残气量增加，换气效率与弥散功能便逐年减低，在HRCT上也就会出现相应的征象。老年人的肋间肌逐渐萎缩，相应的呼气及吸气也逐渐变浅，致中下肺野肺泡长期使用不足，肺功能萎缩退化。呼吸功能的减弱使细胞能量代谢发生障碍，引发多种老年性疾病。
3.2.2 肺老化与吸烟的相关性 重度肺老化患者吸烟是肺老化发生的独立危险因素。肺组织中氧化应激压力在烟雾的刺激下便会增大，使肺功能在正常年龄段中提前下降，并且有可能导致抗衰老分子的减少及VEGF的下降，而VEGF与肺泡内皮细胞生长密切相关[5]。有文献[9]报道，戒烟后由此引起的高气道阻力有可能逆转，使受损的肺功能得以恢复和改善，所以及早发现吸烟人群肺部影像学的改变，进行有效干预，或许能使肺老化的进程延缓。
3.2.3 肺老化与慢性支气管炎的相关性 在重度肺老化患者中慢性支气管炎被选为独立危险因素。在慢性支气管炎患者中，炎性反应若被激活，就会有一个自发持续性炎症级联反应和肺部的薄壁组织受到破坏[10]。肺部的异常炎性反应进展得非常缓慢，因此主要患者是老年人[11]。在正常老化中，肺部功能的逐步减退，罹患炎症的几率也相应的增加，恶性循环中加速了正常老化的进程。
3.2.4 肺老化与粉尘接触的相关性 本研究有粉尘接触史是重度肺老化发生的独立危险因素。人体通过自身的防御清除功能可将97%～99%的粉尘排出体外[12]。但是如果长期吸入大量粉尘，超过了机体的正常清除能力，防御系统就会失衡，清除能力受损，粉尘就会过量沉积在呼吸道内，导致肺间质性病变的产生。
3.2.5 肺老化与高血压的相关性 高血压在重度肺老化中被认为是肺老化发生的独立危险因素。一些相关的研究已经证实高血压病对肺脏的结构、功能及肺循环均有一定的影响，从而导致肺功能水平下降[13]。支气管动脉是肺的营养血管，随着病情的加重，病变由小动脉痉挛到中层管壁增厚、硬化，继而引起肺组织结构和功能的改变，加速肺老化的形成。 3.3 本研究的不足 本次研究的样本选择范围较窄，数量也不是很充裕；肺老化分度也没有法定的标准，在影像标准的判定上可能受主观干扰；病变的范围测定上以采用视觉分度为主，利用相应的计算机软件进行计算及测量有限。国内司明珏等[14]通过肺灌注显像对肺气肿进行分组；陈淮等[15]利用低剂量螺旋CT定量成像技术对肺内病变的密度、体积进行定量分析也许为肺老化的进一步研究开拓了思路。在今后的研究中应扩大样本量和优化样本来源，为临床诊断、干预及治疗提供更有价值的诊断信息。
参考文献
[1]王贤才.呼吸系统疾病的最新进展[J].青岛：青岛出版社，1996：1-51.
[2] Bankier A，Estenne M ，Kienzl D， et al. Gravitational gradients in expiratory computed tomography examinations of patients with small airways disease： effect of body position on extent of air trapping[J]. Thorac Imaging， 2010， 25（4）：311-319.
[3]李坤成，刘建，王士雯，等.薄层螺旋CT评价无临床症状人群肺老化的初步研究[J].中华放射学杂志，2006，40（1）：63-67.
[4]马江伟，李振华，许慧，等.特发性肺间质纤维化合并肺气肿与未合并肺气肿患者的临床对比研究[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（3）：173-176.
[5] Koyama S ，Sato E ，Haniuda M ，et al.Decreased level of vascular endothelial growth factor in bronchial veolar lavage fluid of normal smokers and patients with pulmonary fibrosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166（25）：382-385.
[6] Kasahara Y， Tuder R M， Cool C D， et al.Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（12）：737-744.
[7] Jankowich M D， Rounds S I. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome： a review[J].Chest，2012，141（6）：222-231.
[8]葛虓俊，张国桢，朱硕萍，等.多层螺旋CT评价肺气肿患者肺功能的可行性[J].中华放射学杂志，2007，41（3）：243-267.
[9]李凯，龙莉玲，黄仲葵.MSCT肺密度测定在COPD预测诊断的应用研究初探[J].临床放射学杂志，2008，27（8）：1226-1230.
[10] Sharma G， Hanania N A， Shim Y M.The aging immune system and its relationship to the development of chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc， 2009，6（7）：573-580.
[11]何伊里，何志义.慢性阻塞性肺疾病是加速的肺老化疾病[J].医学综述，2012，18（13）：2064-2066.
[12]张伟.有积累效应的职业病预警模式研究[D].沈阳：沈阳航空航天大学，2011.
[13]吴燕敏，陈建东.高血压病与肺功能的关系[J].临床内科杂志，2007，24（2）：140-141.
[14]司明珏，丁小龙，施宇衡，等.64层螺旋CT肺灌注显像在评价肺气肿的应用[J].中国计算机医学影像杂志，2012，18（2）：117-120.
[15]陈淮，曾庆思，郑劲平，等.低剂量螺旋CT定量成像技术对吸烟患者肺功能的研究[J].中华放射学杂志，2012，46（5）：405-409.
（收稿日期：2014-08-15） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 肺老化； 危险因素； 高分辨CT
【Abstract】 Objective： To evaluate the sign of severe lung aging by HRCT and related risk factors to predict the value of illness.Method：115 hospitalized patients examined lung HRCT were screened out with collecting whole clinical date. Among them there are 56 patients without lung aging （non- lung aging） and 60 patients with severe lung aging. Single and multi-logistic regression analyses were used to assess the relationship between severe lung aging and risk factors. Result： The severe lung aging features of HRCT are Emphysema pulmonum， interstitial lung changes， air trapping and so on. Single factor Logistic regression analysis was used to assess the correlation severe lung aging with the non- lung aging， and significant risk factors were entered into the multi-factors Logistic regression analysis. The factors with a statistically significant difference were independent risk factors associated with lung aging. They were age， gender， chronic bronchitis， allergy， smoking， dust exposure， coronary disease， hypertension. Conclusion：HRCT may be the first choice for the diagnosis of lung aging. The age ≥70 years， chronic bronchitis， smoking， dust exposure， hypertension were independent risk factors for severe lung aging.
【Key words】 Lung aging； Risk factors； HRCT
肺老化（lung aging）是指随年龄增长肺功能和形态出现的退行性改变。已经明确的是，即使在健康老年人群，其肺功能也是随着年龄的增长而退化的[1]。肺部具有良好的天然对比度，HRCT的广泛应用更为肺部细微结构的研究提供了广阔空间。本研究旨在应用HRCT影像学技术探讨肺老化的影像表现及其与危险因素之间的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取2013年9月-2014年3月在本院行肺部HRCT检查的住院患者，筛选出其中有完整临床资料的116例患者，男67例，女49例，年龄48～93岁，平均（68.9±11.0）岁，所选患者基本未出现呼吸道症状，仅少数患者偶有咳嗽。其中无肺老化患者56例，男女各28例，年龄45～81岁，平均（62.1±13.1）岁；重度肺老化患者60例，男39例，女21例，年龄55～90岁，平均（70.1±12.0）岁。
1.2 仪器与方法 采用Siemens somation 64层螺旋CT机对所有病例进行研究。设备参数：层厚0.5 mm，准直0.5 mm，球管转速0.5 s/r。Pitch1：0.9，矩阵512×512，层厚5.0 mm，成像厚度为0.625 mm。管电压120～140 kV，管电流300～400 mA。扫描方法采用常规吸气后屏气扫描，这样的扫描方式更接近于病理状态[2]。分别对主动脉弓层面、右肺中间段支气管层面、右下肺静脉干层面和肺底膈上层面进行影像评估。
1.3 重度肺老化的分度标准 目前尚无统一标准，为了便于研究，笔者将所有病例均经过HRCT成像，再以选定的4个层面作为研究对象，参考李坤成等[3]的肺老化分级定量标准：分别根据肺气肿、空气潴留、肺间质性改变的区域分别占主动脉弓层面、右肺中间段支气管层面、右下肺静脉干层面和肺底膈上层面的一侧肺野的百分比积分的总和来分级，即同一层面、同一肺野出现以上一种征象的面积<25%为1分，在25%～60%之间为2分，>60%记3分，计算出各层面及左右肺野的积分总和，小于10分为轻度肺老化，大于及等于10分为重度肺老化，0分为无肺老化。 1.4 统计学处理 利用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。采用单因素Logistic回归模型筛选肺老化的相关因素，将结果中有意义的危险因素纳入到多因素Logistic回归模型中进行检验。多因素Logistic回归模型采用Backward-LR法，纳入标准定位0.05。记录各影响因素的偏回归系数及标准误、95%的可信区间、偏回归系数的假设检验结果。确定与重度肺老化相关的独立危险因素，以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重度肺老化影像表现 重度肺老化影像表现见图1。
2.2 重度肺老化与无肺老化相关危险因素的比较 重度肺老化与无肺老化比较，性别、年龄、慢性支气管炎、过敏病史、吸烟、粉尘、冠心病、高血压、饮酒、糖尿病、重体力劳动等因素均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 单因素logistic回归分析 对重度肺老化及无肺老化组间比较具有统计学意义的各项危险因素进行单因素logistic回归分析，在研究的所有因素中，以差异有统计学意义的因素（P<0.10）作为纳入多因素Logistic回归分析中相关的危险因素，结果见表2。
从上表中可以看出，高年龄、慢性支气管炎、过敏病史、吸烟、粉尘、冠心病、高血压是重度肺老化发生的危险因素，是纳入多因素Logistic回归分析的有统计学意义的变量。低年龄、饮酒、糖尿病、重体力劳动不是重度肺老化发生的相关危险因素。
2.4 多因素Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的危险因素纳入多因素Logistic回归模型中进行逐步筛选，结果见表3。
3 讨论
随着年龄增长，肺脏的小气腔在形态结构完整的基础上逐渐扩大，肺脏中轴间质及小叶间隔、肺泡壁不同程度增厚、变性，肺组织的通气-弥散功能下降。随着人口老龄化问题日益突出及大气污染程度的加重，肺老化患者也会越来越多，如何预防肺老化逐渐成为研究热点。本研究对重度肺老化进行影像分析，并探讨与其相关的危险因素及彼此间可能的影响机制。
3.1 肺老化的影像特点 肺老化在CT影像的主要特点：双肺中下野为主范围不等的高透过区；以胸膜下为主小叶间隔轻度、均匀增厚，呈网格样及蜂窝状改变；肺内空气潴留以及不同程度的磨玻璃样改变、支气管壁增厚等。单纯性肺气肿或间质纤维化则与之不同：单纯性肺气肿肺泡壁有破坏，肺间质纤维化的肺小叶间隔为不规则增厚[4]。
3.2 肺老化的相关危险因素 肺老化是由多种病因引起的一组临床综合症，与肺功能退变有密切联系。本次研究发现有39例肺老化中肺气肿与肺间质性病变同时出现，占肺老化病例的65.0%，那么此两者之间是否有某种联系呢？有报道称肺间质病变可引起肺泡灌洗液（BALE）中血管内皮生长因子（VEGF）下降，而VEGF与肺泡内皮细胞生长密切相关[5]，已有证实VEGF与肺泡内皮生长因子下降可以导致人类肺气肿的发生[6]，所以两者具有共同的发病机制。本次研究在随机选择的样本中发现男性在肺气肿与肺间质性病变同时出现中占据了很大比例共35例（占89.7%），这与相关报道的肺间质性病变合并肺气肿患者中90%为男性的结果相近[6]，这可能因为高龄男性肺老化，易感性增加，更容易发生吸烟诱导的肺气肿和肺间质性病变[7]。本研究采用Logistic分析对肺老化进行相关危险因素的研究，所以发现了与此相关的更多独立危险因素。
3.2.1 肺老化与年龄相关性 葛虓俊等[8]认为性别的区别及年龄的增长均会影响肺功能。多数研究也表明，肺老化的患病率与年龄密切相关，且独立于其他危险因素。在重度肺老化患者中高年龄组被选为独立危险因素，肺老化患者由于小气道变窄、塌陷致肺容量随增龄而增加，肺泡毛细血管床总表面积缩小， 功能残气量增加，换气效率与弥散功能便逐年减低，在HRCT上也就会出现相应的征象。老年人的肋间肌逐渐萎缩，相应的呼气及吸气也逐渐变浅，致中下肺野肺泡长期使用不足，肺功能萎缩退化。呼吸功能的减弱使细胞能量代谢发生障碍，引发多种老年性疾病。
3.2.2 肺老化与吸烟的相关性 重度肺老化患者吸烟是肺老化发生的独立危险因素。肺组织中氧化应激压力在烟雾的刺激下便会增大，使肺功能在正常年龄段中提前下降，并且有可能导致抗衰老分子的减少及VEGF的下降，而VEGF与肺泡内皮细胞生长密切相关[5]。有文献[9]报道，戒烟后由此引起的高气道阻力有可能逆转，使受损的肺功能得以恢复和改善，所以及早发现吸烟人群肺部影像学的改变，进行有效干预，或许能使肺老化的进程延缓。
3.2.3 肺老化与慢性支气管炎的相关性 在重度肺老化患者中慢性支气管炎被选为独立危险因素。在慢性支气管炎患者中，炎性反应若被激活，就会有一个自发持续性炎症级联反应和肺部的薄壁组织受到破坏[10]。肺部的异常炎性反应进展得非常缓慢，因此主要患者是老年人[11]。在正常老化中，肺部功能的逐步减退，罹患炎症的几率也相应的增加，恶性循环中加速了正常老化的进程。
3.2.4 肺老化与粉尘接触的相关性 本研究有粉尘接触史是重度肺老化发生的独立危险因素。人体通过自身的防御清除功能可将97%～99%的粉尘排出体外[12]。但是如果长期吸入大量粉尘，超过了机体的正常清除能力，防御系统就会失衡，清除能力受损，粉尘就会过量沉积在呼吸道内，导致肺间质性病变的产生。
3.2.5 肺老化与高血压的相关性 高血压在重度肺老化中被认为是肺老化发生的独立危险因素。一些相关的研究已经证实高血压病对肺脏的结构、功能及肺循环均有一定的影响，从而导致肺功能水平下降[13]。支气管动脉是肺的营养血管，随着病情的加重，病变由小动脉痉挛到中层管壁增厚、硬化，继而引起肺组织结构和功能的改变，加速肺老化的形成。 3.3 本研究的不足 本次研究的样本选择范围较窄，数量也不是很充裕；肺老化分度也没有法定的标准，在影像标准的判定上可能受主观干扰；病变的范围测定上以采用视觉分度为主，利用相应的计算机软件进行计算及测量有限。国内司明珏等[14]通过肺灌注显像对肺气肿进行分组；陈淮等[15]利用低剂量螺旋CT定量成像技术对肺内病变的密度、体积进行定量分析也许为肺老化的进一步研究开拓了思路。在今后的研究中应扩大样本量和优化样本来源，为临床诊断、干预及治疗提供更有价值的诊断信息。
参考文献
[1]王贤才.呼吸系统疾病的最新进展[J].青岛：青岛出版社，1996：1-51.
[2] Bankier A，Estenne M ，Kienzl D， et al. Gravitational gradients in expiratory computed tomography examinations of patients with small airways disease： effect of body position on extent of air trapping[J]. Thorac Imaging， 2010， 25（4）：311-319.
[3]李坤成，刘建，王士雯，等.薄层螺旋CT评价无临床症状人群肺老化的初步研究[J].中华放射学杂志，2006，40（1）：63-67.
[4]马江伟，李振华，许慧，等.特发性肺间质纤维化合并肺气肿与未合并肺气肿患者的临床对比研究[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（3）：173-176.
[5] Koyama S ，Sato E ，Haniuda M ，et al.Decreased level of vascular endothelial growth factor in bronchial veolar lavage fluid of normal smokers and patients with pulmonary fibrosis[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166（25）：382-385.
[6] Kasahara Y， Tuder R M， Cool C D， et al.Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（12）：737-744.
[7] Jankowich M D， Rounds S I. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome： a review[J].Chest，2012，141（6）：222-231.
[8]葛虓俊，张国桢，朱硕萍，等.多层螺旋CT评价肺气肿患者肺功能的可行性[J].中华放射学杂志，2007，41（3）：243-267.
[9]李凯，龙莉玲，黄仲葵.MSCT肺密度测定在COPD预测诊断的应用研究初探[J].临床放射学杂志，2008，27（8）：1226-1230.
[10] Sharma G， Hanania N A， Shim Y M.The aging immune system and its relationship to the development of chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc， 2009，6（7）：573-580.
[11]何伊里，何志义.慢性阻塞性肺疾病是加速的肺老化疾病[J].医学综述，2012，18（13）：2064-2066.
[12]张伟.有积累效应的职业病预警模式研究[D].沈阳：沈阳航空航天大学，2011.
[13]吴燕敏，陈建东.高血压病与肺功能的关系[J].临床内科杂志，2007，24（2）：140-141.
[14]司明珏，丁小龙，施宇衡，等.64层螺旋CT肺灌注显像在评价肺气肿的应用[J].中国计算机医学影像杂志，2012，18（2）：117-120.
[15]陈淮，曾庆思，郑劲平，等.低剂量螺旋CT定量成像技术对吸烟患者肺功能的研究[J].中华放射学杂志，2012，46（5）：405-409.
（收稿日期：2014-08-15） （本文编辑：蔡元元）