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摘 要 目的：探讨食道内支架置入术后并发症及防治措施。方法：120例食道癌，贲门癌，食道胃吻合口癌狭窄患者，行胃镜直视下支架置入术，术中，术后观察并发症，随访观察3~6个月。结果：内支架置入全部成功，术后吞咽困难均得到改善，术后并发症支架移位2例，胸痛52例，严重反流13例，出血23例，无1例大出血，食道破裂1例，术后再狭窄18例。结果：食道内支架置入为治疗食管恶性狭窄安全有效的方法，但也存在不可忽视的并发症，应予以相应的预防措施，我院开展的胃镜监视下支架置入术，大大减少并减轻了并发症。
关键词 食道 记忆合金支架 并发症 再狭窄
资料与方法
临床资料：本组120例患者，男82例，女38例，男∶[KG-*2]女＝2.1∶[KG-*2]1，年龄48~90岁，平均67.5岁。均以进行性吞咽困难入院，均经胃镜及病理确诊，其中肿块型52例，溃疡型43例，四周浸润型25例。治疗前吞咽困难按Cwikie根据临床表现将吞咽困难分为0~3级，本组中0级（无吞咽困难）0例，2级（能进流食）58例，3级（进流食困难）62例。合并食道－气管瘘6例。
方法：治疗前禁食6小时，先行胃镜到达病变上方，准确测定病变到门齿的距离，同时经胃镜活检孔放入导丝至贲门以下，退出胃镜，沿导丝置入Savary锥形硅胶扩张器，根据狭窄程度从细到粗逐级扩张，将狭窄部扩张至能置入支架置入器的宽度，准确标记出支架下端距门齿的距离后放入支架置入器及胃镜，用胃镜准确测定出预计的支架上端距门齿的距离，支架长度根据病变长度选用合适，一般较病变长度超过4cm，以超过病变上下缘2cm，并监视支架置入过程。支架置入后，退出支架置入器，注入温水使支架紧贴食道壁，用胃镜准确测定支架上端距门齿的距离，并观察支架复张情况及位置有无偏斜。术后禁食并卧床，24~72小时后行食道钡餐了解支架复张情况及位置。
结 果
1例支架位置不理想，而放置第二枚，1例贲门癌术后72小时钡透支架脱出胃腔过多，行活检钳牵拉上移。术后吞咽困难分级达0~1级。有效率100％。52例出现不同程度胸痛，胸痛程度与支架直径呈正相关。23例出血，呕咖啡样液体，黑便，予洛赛克3天后均正常。1例食道破裂行外科手术修补术成功。瘘者除1例因费用放弃，其余经抗感染治疗，痊愈。无1例大咯血。
讨 论
食道癌晚期，恶性狭窄不能进食者，以往采用微波，扩张，热凝坏死术等，疗效常不能维持较长时间，而食道支架置入后使晚期食道癌伴狭窄的患者能较为正常的进食，改善患者的生活和生存质量，且快速，安全，住院时间短（3~4天），医疗费用低。我院开展胃镜监视下放置支架能使导丝容易通过狭窄部，提高支架到位率，同时操作过程简单，并发症少，值得推广。
为预防并发症结合本组病例，精确操作和术后严密观察，精心护理及综合治疗，能有效避免并发症的发生或减轻并发症的程度。体会如下：①为预防出血，建议扩张时要循序渐进，防止一次扩张力量过大引起穿孔，大出血。扩张后如胃镜仍不能通过，不能强行安置支架以防出血穿孔，扩张时对于管腔狭窄严重，管壁僵硬者，都有不同程度出血，置入支架后，由于带膜支架的压迫作用，绝大部分很快止血。本组无1例大出血，1例四周浸润型病例，因狭窄严重，管壁僵硬，扩张后食道破裂。行外科修补术。②术后胸痛不适，本组43.3%为最多见的并发症，其主要原因为手术创伤和支架膨胀以及肿瘤晚期癌性疼痛，这就要求操作者操作熟练，精确，支架内径不宜过粗，一般不大于18cm，且术后精神安慰，镇痛综合治疗亦很重要。③支架移位：胃镜监视下置入支架，支架到位率很高，本组移位率仅1.66％，较Bartelsman等研究结果，食道金属支架置入早期（30天内）支架移位率4.3%为低，说明手术操作及支架选择至关重要，外院1例食管－气管瘘患者未在胃镜下行支架置入术，支架误置入瘘管，致室上速，呼吸困难，送往我院行支架取出，因不能耐受未成功，最终死亡。支架置入术后护理亦不容忽视，本组病例均在置入术后24~36小时进食，镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后完全膨胀有个过程，若在这段时间进食，由于食道蠕动的增强及食物冲拉，处于未完全膨胀而稳定性差的支架，移位率大为增加。本组采用直视下支架置入，并从活检孔注温水及选用合适支架，支架置入术后严格禁食等，大大降低了支架移位率。④支架置入后食物梗塞，则要求加强护理，进食原则为“稀，烂，碎”食物。术后再狭窄，为术后远期并发症，长期以来，没有得到很好解决，术后配合放化疗，疗效各家报道不一。本组病例总结支架长度>16cm者，再狭窄几率高。由于支架压迫肿瘤不能透过支架网状空隙生长，而向支架两端扩延，本组病例再狭窄者1例经热凝坏死术再通，5例行重叠支架，2例放弃进一步治疗。⑤对于食道下段癌，贲门癌，吻合口癌，术后需建立新的饮食习惯，少量多餐，餐后立坐位，睡前不进食，并适当应用促动力药，严重者需用防反流支架。食道上段癌，安置支架后压迫症状多，需选用弱弹性支架。大量文献报道支架置入可出现心率下降，可能是由于迷走神经受挤压或牵拉所致。中下段者，支架膨胀挤压窦房结可致心脏骤停，本组2例心动过速，未发现明显窦缓。
参考文献
1 裘法祖,著.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，1998
关键词 食道 记忆合金支架 并发症 再狭窄
资料与方法
临床资料：本组120例患者，男82例，女38例，男∶[KG-*2]女＝2.1∶[KG-*2]1，年龄48~90岁，平均67.5岁。均以进行性吞咽困难入院，均经胃镜及病理确诊，其中肿块型52例，溃疡型43例，四周浸润型25例。治疗前吞咽困难按Cwikie根据临床表现将吞咽困难分为0~3级，本组中0级（无吞咽困难）0例，2级（能进流食）58例，3级（进流食困难）62例。合并食道－气管瘘6例。
方法：治疗前禁食6小时，先行胃镜到达病变上方，准确测定病变到门齿的距离，同时经胃镜活检孔放入导丝至贲门以下，退出胃镜，沿导丝置入Savary锥形硅胶扩张器，根据狭窄程度从细到粗逐级扩张，将狭窄部扩张至能置入支架置入器的宽度，准确标记出支架下端距门齿的距离后放入支架置入器及胃镜，用胃镜准确测定出预计的支架上端距门齿的距离，支架长度根据病变长度选用合适，一般较病变长度超过4cm，以超过病变上下缘2cm，并监视支架置入过程。支架置入后，退出支架置入器，注入温水使支架紧贴食道壁，用胃镜准确测定支架上端距门齿的距离，并观察支架复张情况及位置有无偏斜。术后禁食并卧床，24~72小时后行食道钡餐了解支架复张情况及位置。
结 果
1例支架位置不理想，而放置第二枚，1例贲门癌术后72小时钡透支架脱出胃腔过多，行活检钳牵拉上移。术后吞咽困难分级达0~1级。有效率100％。52例出现不同程度胸痛，胸痛程度与支架直径呈正相关。23例出血，呕咖啡样液体，黑便，予洛赛克3天后均正常。1例食道破裂行外科手术修补术成功。瘘者除1例因费用放弃，其余经抗感染治疗，痊愈。无1例大咯血。
讨 论
食道癌晚期，恶性狭窄不能进食者，以往采用微波，扩张，热凝坏死术等，疗效常不能维持较长时间，而食道支架置入后使晚期食道癌伴狭窄的患者能较为正常的进食，改善患者的生活和生存质量，且快速，安全，住院时间短（3~4天），医疗费用低。我院开展胃镜监视下放置支架能使导丝容易通过狭窄部，提高支架到位率，同时操作过程简单，并发症少，值得推广。
为预防并发症结合本组病例，精确操作和术后严密观察，精心护理及综合治疗，能有效避免并发症的发生或减轻并发症的程度。体会如下：①为预防出血，建议扩张时要循序渐进，防止一次扩张力量过大引起穿孔，大出血。扩张后如胃镜仍不能通过，不能强行安置支架以防出血穿孔，扩张时对于管腔狭窄严重，管壁僵硬者，都有不同程度出血，置入支架后，由于带膜支架的压迫作用，绝大部分很快止血。本组无1例大出血，1例四周浸润型病例，因狭窄严重，管壁僵硬，扩张后食道破裂。行外科修补术。②术后胸痛不适，本组43.3%为最多见的并发症，其主要原因为手术创伤和支架膨胀以及肿瘤晚期癌性疼痛，这就要求操作者操作熟练，精确，支架内径不宜过粗，一般不大于18cm，且术后精神安慰，镇痛综合治疗亦很重要。③支架移位：胃镜监视下置入支架，支架到位率很高，本组移位率仅1.66％，较Bartelsman等研究结果，食道金属支架置入早期（30天内）支架移位率4.3%为低，说明手术操作及支架选择至关重要，外院1例食管－气管瘘患者未在胃镜下行支架置入术，支架误置入瘘管，致室上速，呼吸困难，送往我院行支架取出，因不能耐受未成功，最终死亡。支架置入术后护理亦不容忽视，本组病例均在置入术后24~36小时进食，镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后完全膨胀有个过程，若在这段时间进食，由于食道蠕动的增强及食物冲拉，处于未完全膨胀而稳定性差的支架，移位率大为增加。本组采用直视下支架置入，并从活检孔注温水及选用合适支架，支架置入术后严格禁食等，大大降低了支架移位率。④支架置入后食物梗塞，则要求加强护理，进食原则为“稀，烂，碎”食物。术后再狭窄，为术后远期并发症，长期以来，没有得到很好解决，术后配合放化疗，疗效各家报道不一。本组病例总结支架长度>16cm者，再狭窄几率高。由于支架压迫肿瘤不能透过支架网状空隙生长，而向支架两端扩延，本组病例再狭窄者1例经热凝坏死术再通，5例行重叠支架，2例放弃进一步治疗。⑤对于食道下段癌，贲门癌，吻合口癌，术后需建立新的饮食习惯，少量多餐，餐后立坐位，睡前不进食，并适当应用促动力药，严重者需用防反流支架。食道上段癌，安置支架后压迫症状多，需选用弱弹性支架。大量文献报道支架置入可出现心率下降，可能是由于迷走神经受挤压或牵拉所致。中下段者，支架膨胀挤压窦房结可致心脏骤停，本组2例心动过速，未发现明显窦缓。
参考文献
1 裘法祖,著.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，1998